Residentes y becarios

Asistencia médica

La asistencia sanitaria laboral se aplica a cualquier tratamiento médico que no sea una urgencia y que vaya más allá de los primeros auxilios durante la jornada laboral. Debes seleccionar uno de los proveedores que figuran en la lista de proveedores autorizados.

Teléfono: 817-702-9700

Horario: de lunes a viernes (de las 7:00 a las 17:00)

Página web a la que se accede a través del portal de JPS: Salud laboral

Ubicación: Complejo de oficinas profesionales de JPS (JPOC)
1350 S. Main Street, Suite 1250, Fort Worth, TX, 76104

El servicio de urgencias de JPS está destinado a cualquier emergencia que no ponga en peligro la vida o a cualquier lesión laboral que se produzca fuera del horario laboral.

Teléfono: 817-702-1451

Horario: de lunes a viernes (de 7:00 a 22:00) y de sábado a domingo (de 7:00 a 19:00)

Página web: JPS Urgent Care

Dirección: 1500 S. Main Street, Suite 1250, Fort Worth, TX, 76104

El servicio de urgencias de JPS está destinado a cualquier emergencia que ponga en peligro la vida o a cualquier lesión laboral que se produzca fuera del horario laboral.

Teléfono: 817-702-8828

Horario: Abierto siempre

Página web: Servicio de Urgencias de JPS

Dirección: 1575 S. Main Street, Fort Worth, TX, 76104

La línea de asistencia de enfermería 24 horas (Clínica de Salud para Empleados de JPS) ofrece un servicio de asistencia de enfermería las 24 horas del día para los empleados y sus familiares a cargo.

Teléfono: 817-702-1100

Horario: Abierto siempre

En caso de emergencias que pongan en peligro la vida, llama al 911 o acude al servicio de urgencias más cercano. Se debe informar al departamento de medicina del trabajo de cualquier atención médica recibida fuera de JPS.

Apoyo en materia de salud mental, emocional y consumo de sustancias

La Oficina del Programa de Asistencia al Empleado (EAP) de JPS ofrece a los empleados de JPS y a sus familias la posibilidad de acceder a servicios de asesoramiento gratuitos y confidenciales, técnicas de gestión del estrés y otros recursos. Existen grupos de apoyo para Alcohólicos Anónimos, grupos familiares de Al-Anon, trastornos alimentarios, codependencia y prácticamente cualquier enfermedad.

Teléfono: 817-702-1688

Horario: de lunes a viernes (de 8:00 a 17:00)

Página web a la que se accede a través del portal de JPS: Programa de asistencia al empleado

Ubicación:
Edificio JPS Professional, n.º 1400
1400 S. Main Street, Suite 305, Fort Worth, TX, 76104

Alliance Work Partners (servicio externo de apoyo EAP) es una forma de acceder a servicios de asesoramiento gratuitos y confidenciales, gestión del estrés, grupos de apoyo y otros recursos para los empleados de JPS y sus familias. A través de este servicio también se ofrecen herramientas para el desarrollo de habilidades, evaluaciones en línea y derivaciones a servicios de apoyo.

Teléfono: 800-343-3822

Horario: Abierto siempre

Página web:
Alliance Work Partners | un programa de WAP

Seminario web:Orientación sobre el Programa de Ayuda al Empleado (EAP) de «
» para empleados

Código de registro:
AWP-JPS-5835

Selecciona «Acceder a tus prestaciones» e introduce el código de registro: AWP-JPS-5835

Ubicación:
Edificio JPS Professional, n.º 1400
1400 S. Main Street, Suite 305, Fort Worth, TX, 76104

La línea de ayuda 988 para suicidios y crisis ofrece apoyo emocional gratuito y confidencial a personas que se encuentran en una situación de crisis suicida o de angustia emocional.

Teléfono:
Marca el 988

Horario:
Abierto siempre

Headspace ofrece una suscripción gratuita que incluye meditación diaria y herramientas para la salud mental, como seminarios web en directo y talleres de meditación.

Inscríbete aquí:
Headspace for Work

Para solicitar ayuda, envía un correo electrónico a:
teamsupport@headspace.com

o visitael Centro de ayuda de

Para cualquier consulta, envía un correo electrónico a:
Wellness@jpshealth.org

Inscripción al evento:
events.headspace.com/calendar/

Apoyo al bienestar general

Los programas de bienestar de JPS Enliven, a disposición de los empleados, incluyen sesiones de mindfulness (a través de Headspace) y clases de fitness para ayudarte en tu recuperación.

Página web a la que se accede a través del portal de JPS: Nuevo programa de bienestar para empleados de RR. HH.

Apoyo espiritual

El servicio de atención espiritual de JPS te ayuda a cuidar tu bienestar espiritual durante la recuperación tras una lesión.

Teléfono: 817-702-3611

Horario: Abierto siempre

Página web a la que se accede a través del portal de JPS: Atención espiritual y ética

Apoyo específico para médicos

La Línea de Apoyo para Médicos ofrece un servicio gratuito, confidencial y anónimo a través del cual los médicos independientes, los residentes o becarios, o los estudiantes de medicina pueden hablar por teléfono con un psiquiatra.

Teléfono: 888-409-0141

Horario: de lunes a viernes (de las 8:00 a las 12:00)

«Physician Anonymous» es una iniciativa de médicos que apoyan a médicos. Se trata de un programa en línea, exclusivo para médicos, totalmente confidencial y anónimo, que ofrece grupos de apoyo entre compañeros moderados por un facilitador, asesoramiento y cursos. Es un espacio seguro en el que los médicos pueden compartir sus triunfos y sus desengaños, sus risas y sus lágrimas, y, gracias a ello, desarrollar una mayor resiliencia ante los enormes retos que plantea la carrera médica.

Página web: Inicio – Médicos Anónimos

Apoyo entre iguales

«Resilience in Stressful Events» (RISE) es un programa gratuito de apoyo entre compañeros, basado en la evidencia, dirigido a los empleados de JPS para que puedan hablar sobre su reacción ante situaciones estresantes en el lugar de trabajo, incluidas las lesiones y la violencia laboral.

Teléfono: 817-702-3538

Horario: Abierto siempre

Correo electrónico: RISE@jpshealth.org

Página web a la que se accede a través del portal de JPS: La resiliencia ante situaciones estresantes

Apoyo en materia de recursos humanos

El departamento de Recursos Humanos puede ayudarte con cualquier duda relacionada con los informes de lesiones, la indemnización por accidente laboral, las bajas, la documentación necesaria y otros recursos.

Teléfono: 817-702-5275

Horario: de lunes a viernes (de 8:00 a 17:00)

Página web a la que se accede a través del portal de JPS: Recursos Humanos

Parte A: Información general
¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?
¿Afecta la cobertura médica basada en el
empleo a la elegibilidad para obtener ahorros
en las primas a través del Mercado de Seguros
Médicos?
¿Cuándo puedo inscribirme en un
seguro médico a través del Mercado
de Seguros Médicos?
Puedes inscribirte en un plan de seguro médico del Mercado
¿Cuándo puedo inscribirme en un seguro
médico a través del Mercado de Seguros
Médicos? (Continuación)
Aunque su empleoleofrezca cobertura médica, es posible
que tenga otras opciones a través del Mercado de Seguros
Médicos. Para ayudarle a evaluar las opciones disponibles
para usted y su familia, este aviso le proporciona
información básica sobre el Mercado de Seguros Médicos
y la cobertura médica que se ofrece a través de su
empleo.
Sí.Si su empleador le ofrece un plan de salud que se
considera asequible y cumple con ciertos estándares de
valor mínimo, no podrá optar a un crédito fiscal ni a un
pago anticipado del mismo para su cobertura del Mercado
de Seguros Médicos y quizás desee inscribirse en el plan
de salud que le ofrece su empleador. Sin embargo, podría
optar a un crédito fiscal y a pagos anticipados del mismo
que reduzcan su prima mensual, o a una reducción en
ciertos costos compartidos, si su empleador no le ofrece
cobertura alguna o si la cobertura que ofrece no se
considera asequible o no cumple con los estándares de
valor mínimo. Si su parte del costo de la prima de todos
los planes que le ofrece su empleador supera el 9.12%¹ de
sus ingresos familiares anuales, o si la cobertura que le
ofrece su empleador no cumple con el estándar de "valor
mínimo" establecido por la Ley de Cuidado de Salud
Asequible, podría optar a un crédito fiscal y a un pago
anticipado del mismo si no se inscribe en la cobertura de
salud que le ofrece su empleador. Para los familiares del
empleado, la cobertura se considera asequible si el costo
de las primas del plan de menor costo que cubriría a todos
los miembros de la familia no supera el 9,12 % de los
ingresos del hogar del empleado.
Nota: Si adquiere un plan de salud a través del Mercado
de Seguros Médicos en lugar de aceptar la cobertura que
ofrece su empleador, podría perder el acceso a la
contribución del empleador a dicha cobertura. Además,
esta contribución del empleador, al igual que su
contribución como empleado a la cobertura,
generalmente no se considera ingreso imponible a efectos
de los impuestos federales y estatales.
Usted podría calificarpara ahorrar dinero y reducir su
mensualidad. Las primas y otros gastos de bolsillo solo se
cubren si su empleador no ofrece cobertura o si la que ofrece
no es asequible para usted y no cumple con ciertos
estándares mínimos de valor (que se explican más adelante).
El ahorro al que tiene derecho depende de los ingresos de su
hogar. También podría tener derecho a un crédito fiscal que
reduzca sus costos.
Por favor, revise los siguientes avisos para obtener más información sobre sus derechos.
Parasaber siotros estados hanañadido un programa de
asistencia para el pago de primas desde el 31 de enero
de 2019, o para obtener más información sobre los
derechos de inscripción especiales, póngase en contacto
con:
Departamento de Trabajo de los Estados Unidos,
Administración de Seguridad de Beneficios para
Empleados www.dol.gov/agencies/ebsa
1.866.444. EBSA (3272) Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos, Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov
1.877.267.2323, opción de menú 4, ext. 61565
Opciones de cobertura del
mercado de seguros de salud y su
salud
Cobertura
Si suspagos por la cobertura a través del Mercado de
Seguros Médicos (la cobertura que ofrece su empleador) no
cumplen con los estándares de asequibilidad o valor
mínimo, pero usted acepta dicha cobertura de todos
modos, no será elegible para un crédito fiscal. Debe
considerar todos estos factores al determinar si le conviene
adquirir un plan de salud a través del Mercado de Seguros
Médicos.
de Seguros Médicos. durante el período anual de inscripción
abierta del Mercado de Seguros Médicos. La inscripción
abierta varía, pero generalmente comienza el 1 de
noviembre y continúa al menos hasta el 15 de diciembre.
Fuera del período de inscripción abierta anual, puede
inscribirse en un seguro médico si cumple con los requisitos
para un período de inscripción especial. En general, usted
cumple con los requisitos para un período de inscripción
especial si ha tenido ciertos eventos vitales que califican,
como casarse, tener un bebé, adoptar un hijo o perder la
elegibilidad para otra cobertura médica. Según el tipo de
período de inscripción especial, puede tener 60 días antes o
60 días después del evento vital que califica para inscribirse
en un plan del Mercado de Seguros Médicos.
También existe un Período Especial de Inscripción en el
Mercado para personas y sus familias que pierden la
elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa
de Seguro Médico para Niños (CHIP) a partir del 31 de marzo
de 2023, hasta el 31 de julio de 2024. Desde el inicio de la
emergencia de salud pública nacional por COVID-19, las
agencias estatales de Medicaid y CHIP generalmente no han
cancelado la inscripción de ningún beneficiario de Medicaid
o CHIP que se haya inscrito a partir del 18 de marzo de 2020,
hasta el 31 de marzo de 2023. A medida que las agencias
estatales de Medicaid y CHIP reanudan las prácticas
regulares de elegibilidad e inscripción, muchas personas
pueden dejar de ser elegibles para la cobertura de Medicaid
o CHIP a partir del 31 de marzo de 2023.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos ofrece un
período especial de inscripción temporal en el Mercado de
Seguros Médicos para permitir que estas personas se
inscriban en la cobertura del Mercado.
Si tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su
empleador, comuníquese con el Departamento de Trabajo
en www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-EBSA (3272).
Avisos y referencias
Esta sección contiene información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador. Si decide solicitar
cobertura en el Mercado de Seguros Médicos, se le
pedirá que proporcione esta información. Esta
información está numerada para corresponder con la
solicitud del Mercado.
Las personas elegibles para el Mercado de Seguros
Médicos que residen en estados atendidos por
HealthCare.gov y que presenten una nueva solicitud o
actualicen una existente en HealthCare.gov entre el 31 de
marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, y que certifiquen
la fecha de finalización de su cobertura de Medicaid o
CHIP dentro del mismo período, son elegibles para un
Período Especial de Inscripción de 60 días. Esto significa
que si pierde su cobertura de Medicaid o CHIP entre el 31
de marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, podría
inscribirse en la cobertura del Mercado dentro de los 60
días posteriores a la fecha de pérdida de dicha cobertura.
Además, si usted o algún miembro de su familia está
inscrito en la cobertura de Medicaid o CHIP, es importante
asegurarse de que su información de contacto esté
actualizada para recibir cualquier información sobre
cambios en su elegibilidad.
Para obtener más información, visite HealthCare.gov o
llame al Centro de Atención Telefónica del Mercado de
Seguros Médicos al 1-800-318-2596. Los usuarios de
TTY pueden llamar al 1-855-889-4325.
¿Qué hay de las a lternativas al mercado?
¿Cobertura de seguro médico?
Si usted o su familia son elegibles para la cobertura de un
plan de salud basado en el empleo (como un plan de
salud patrocinado por el empleador), también podrían
ser elegibles para un Período Especial de Inscripción para
inscribirse en dicho plan en ciertas circunstancias,
incluyendo si usted o sus dependientes estaban inscritos
en Medicaid o CHIP y perdieron esa cobertura.
Generalmente, tiene 60 días después de la pérdida de la
cobertura de Medicaid o CHIP para inscribirse en un plan
de salud basado en el empleo, pero si usted y su familia
perdieron la elegibilidad para Medicaid o CHIP entre el 31
de marzo de 2023 y el 10 de julio de 2023, puede solicitar
esta inscripción especial en el plan de salud basado en el
empleo hasta el 8 de septiembre de 2023. Confirme la
fecha límite con su empleador o su plan de salud basado
en el empleo.
Como alternativa, puede inscribirse en la cobertura de
Medicaid o CHIP en cualquier momento completando
una solicitud a través del Mercado de Seguros Médicos
o solicitándola directamente a través de la agencia
estatal de Medicaid.
Visite
https://www.healthcare.gov/medicaid-
chip/getting-medicaid-chip/ para obtener más detalles.
Para obtener más información sobre la cobertura que le
ofrece su empleo, consulte el resumen del plan de salud.
El Mercado de Seguros Médicos puede ayudarle a evaluar
sus opciones de cobertura, incluyendo su elegibilidad y su
costo. Visite HealthCare.gov para obtener más
información, incluyendo una solicitud en línea para
obtener cobertura de seguro médico e información de
contacto del Mercado de Seguros Médicos en su área.
1.
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HealthCare.gov le guiará durante el proceso. Aquí
encontrará la información del empleador que deberá
ingresar cuando visite HealthCare.gov para averiguar si
puede obtener un crédito fiscal para reducir sus primas
mensuales.
Aviso sobre la cobertura acreditable de la
Parte D de Medicare
Nombre del empleador: JPS Health Network
Número de identificación fiscal (EIN): 75-6000439
Dirección del empleador: 1500 S. Main Street
Número de teléfono del empleador: (817)702-1030
Ciudad: Fort Worth Estado: Texas
Código postal: 76104
¿Con quién podemos comunicarnos sobre la
cobertura médica para empleados en este
trabajo?: hrtotalrewards@jpshealth.org
Aquí encontrará información básica sobre la cobertura
médica que ofrece este empleador:
• Como su empleador, ofrecemos un plan de salud
para:
Algunos empleados. Los empleados elegibles
son: Empleados de tiempo completo y de
tiempo parcial con derecho a beneficios.
• Con respecto a las personas a cargo:
Ofrecemos cobertura. Los dependientes
elegibles son: su cónyuge legal e hijos biológicos,
adoptados o hijastros de hasta 26 años.
Si está marcada, esta cobertura cumple con el
estándar de valor mínimo y el costo de esta
cobertura para usted está diseñado para ser
asequible, según los salarios del empleado.
Aunque su empleador pretenda que su cobertura sea
asequible, usted podría ser elegible para un descuento en
la prima a través del Mercado de Seguros Médicos. El
Mercado utilizará sus ingresos familiares, junto con otros
factores, para determinar si usted es elegible para un
descuento. Por ejemplo, si sus ingresos varían
semanalmente (quizás trabaja por horas o a comisión), si
comenzó a trabajar a mitad de año o si ha sufrido otras
pérdidas de ingresos, aún podría calificar para un
descuento en la prima.
Lea este aviso detenidamente y guárdelo en un lugar
accesible. Contiene información sobre su cobertura actual
de medicamentos recetados ofrecida por el plan HSA y
EPO a través de JPS Health Network, Departamento de
Recursos Humanos, y sobre sus opciones dentro de la
cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta
información le ayudará a decidir si desea o no unirse a un
plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando
unirse, compare su cobertura actual, incluyendo qué
medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la
cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura
de medicamentos recetados de Medicare en su área.
Encontrará información sobre dónde obtener ayuda para
tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos
recetados al final de este aviso.
Parte B: Información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador
¿Cómo puedo obtener más información?
Parte B: Información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador
(continuación)
Aviso importante de JPS Health Network,
Departamento de Recursos Humanos, sobre
su cobertura de medicamentos recetados y
Medicare.
Si decide buscar cobertura en el Mercado,
¿Cuándo tendrá que pagar una prima más alta
(penalización) para unirse a un plan de
medicamentos de Medicare?
También debe saber que si cancela o pierde su cobertura médica
grupal actual a través de JPS Health Network, Recursos Humanos
y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare
dentro de los 63 días consecutivos posteriores a la finalización
de su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima
más alta (una penalización) para inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare más adelante.
Para obtener más información sobre este aviso o
sobre su cobertura actual de medicamentos
recetados.
¿Qué sucede con su cobertura actual si decide
unirse a un plan de medicamentos de Medicare?
Si decide unirse a un plan de medicamentosde Medicare, su
cobertura actual a través de JPS Health Network, Departamento
de Recursos Humanos, se verá afectada. Puede mantener esta
cobertura si elige la Parte D, y este plan se coordinará con la
cobertura de la Parte D.
Si decide unirse a un plan de medicamentos de Medicare y
cancelar su cobertura médica grupal actual a través de JPS
Health Network, Departamento de Recursos Humanos, tenga en
cuenta que ni usted ni sus dependientes podrán recuperar dicha
cobertura. Si logra recuperarla, su reingreso al plan estará sujeto
a los términos y condiciones del mismo.
Paraobtener más información,póngase encontactoconel
administrador del plan que figura a continuación.
NOTA: Recibirá este aviso cada año o si el estado de cobertura
acreditable de este plan a través de JPS Health
Cambios en la red y en el departamento de Recursos Humanos.
Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Si pasa 63 días consecutivos o más sin una cobertura válida para
medicamentos recetados, su prima mensual podría aumentar al
menos un 1 % de la prima base de Medicare para beneficiarios
por cada mes que no haya tenido dicha cobertura. Por ejemplo,
si pasa diecinueve meses sin una cobertura válida, su prima
podría ser consistentemente al menos un 19 % más alta que la
prima base de Medicare para beneficiarios. Es posible que deba
pagar esta prima más alta (una penalización) mientras tenga
cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Además,
es posible que deba esperar hasta el siguiente octubre para
inscribirse.
Hay dos cosas importantes que debe saber sobre
su cobertura actual y la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
Lacobertura de medicamentosrecetados deMedicare está
disponible para todos los beneficiarios de Medicare desde
2006. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan
de medicamentos recetados de Medicare o en un plan
Medicare Advantage (como una HMO o PPO) que ofrezca
dicha cobertura. Todos los planes de medicamentos de
Medicare ofrecen al menos un nivel de cobertura estándar
establecido por Medicare. Algunos planes también pueden
ofrecer mayor cobertura a cambio de una prima mensual
más alta.
Aviso de la Ley (NMHPA)
Información sobre el programa de bienestar
Para obtener más información sobre sus
opciones bajo la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare.
El departamento de Recursos Humanos de JPS Health
Network ha determinado que la cobertura de medicamentos
recetados que ofrecen los planes HSA y EPO, en promedio
para todos los participantes, cubre tanto como la cobertura
estándar de medicamentos recetados de Medicare y, por lo
tanto, se considera Cobertura Acreditable. Dado que su
cobertura actual es Cobertura Acreditable, puede
mantenerla y no pagar una prima más alta (una penalización)
si posteriormente decide unirse a un plan de medicamentos
de Medicare.
Suplan de salud se compromete a ayudarle a alcanzar su
mejor estado de salud. Todos los empleados pueden
acceder a recompensas por participar en un programa de
bienestar. Si cree que no cumple con los requisitos para
obtener una recompensa de este programa, podría
calificar para obtenerla por otros medios. Comuníquese
con nosotros al 817-702-1030 y trabajaremos con usted
(y, si lo desea, con su médico) para encontrar un
programa de bienestar con la misma recompensa que se
ajuste a sus necesidades y estado de salud.


Si tiene ingresos y recursos limitados, existe ayuda
adicional disponible para pagar la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare. Para obtener
información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web
del Seguro Social en www.socialsecurity.gov o llame al 1-
800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable.
Si decide inscribirse en uno de los planes de
medicamentos de Medicare, es posible que deba
presentar una copia de este aviso al momento de la
inscripción para demostrar si ha mantenido una
cobertura acreditable y, por lo tanto, si está sujeto a una
prima más alta (una penalización).
Para los efectos de este aviso, el Administrador del Plan
es:
Red de Salud JPS, Recursos Humanos
817-702-1030
Engeneral, según laleyfederal, los planes de salud
grupales y las aseguradoras no pueden restringir los
beneficios de la hospitalización relacionada con el parto,
ya sea para la madre o el recién nacido, a menos de 48
horas después de un parto vaginal o a menos de 96 horas
después de una cesárea. Sin embargo, la ley federal
generalmente no prohíbe que el médico que atiende a la
madre o al recién nacido, tras consultar con ella, les dé el
alta antes de las 48 horas (o 96 horas, según
corresponda). En cualquier caso, según la ley federal, los
planes y las aseguradoras no pueden exigir que un
médico obtenga autorización del plan o de la
aseguradora para prescribir una estancia hospitalaria que
no exceda las 48 horas (o 96 horas).
Enel manual “Medicare yusted” encontrará información
más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen
cobertura para medicamentos recetados. Recibirá una
copia del manual por correo cada año de Medicare.
También es posible que los planes de medicamentos de
Medicare se comuniquen directamente con usted.
Para obtener más información sobre la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
• Visite www.medicare.gov. Llame a su Programa
• Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (consulte
la contraportada de su ejemplar del manual
“Medicare y usted” para obtener su número de
• teléfono) para obtener ayuda personalizada. Llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Protección de la salud de los recién nacidos y las
madres
Continuación de USERRA
Aviso anual/Inscripción para la inscripción en
programas de salud y derechos de la mujer en
materia de cáncer
Site han practicado o te van a practicar una mastectomía,
Esposible que tenga derecho a ciertos beneficios en
virtud de la Ley de Derechos de la Mujer en Materia de
Salud y Cáncer de 1998 (WHCRA). Para las personas que
reciben beneficios relacionados con la mastectomía, la
cobertura se proporcionará de la manera que se
determine en consulta con el médico tratante y la
paciente, para:
Aviso de inscripción especial
Aviso de privacidad de HIPAA
Esteavisodescribe cómose puede usar y divulgar su
información médica y cómo puede acceder a ella. Léalo
atentamente.
Ley de Paridad de Salud Mental (1996) (MHPA) y
Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad en
Adicciones (2008) (MHPAEA):
Si no elige continuar participando en un plan de salud
grupal durante una ausencia por servicio militar de más
de 31 días, o si revoca una elección previa para continuar
participando hasta 12 semanas después del inicio de su
licencia militar, usted y sus familiares cubiertos tendrán la
oportunidad de optar por la cobertura de continuación
COBRA bajo un plan de salud grupal por un período de
hasta 24 meses a partir del primer día de su licencia.
Deberá pagar las primas de la cobertura de continuación
con fondos después de impuestos, sujeto a las reglas
establecidas en las características del Plan
correspondiente.
La cobertura de continuación USERRA se considera una
cobertura alternativa a efectos de COBRA. Por lo tanto, si
elige la cobertura de continuación USERRA, generalmente
no tendrá acceso a la cobertura COBRA.
Todas las etapas de la reconstrucción mamaria en la
que se realizó la mastectomía;
Cirugía y reconstrucción de la otra mama para
lograr una apariencia simétrica;
Prótesis; y
Tratamiento de las complicaciones físicas de la
mastectomía, incluido el linfedema.
•
•
•
Su derecho a continuar participando en un plan de salud
grupal durante las licencias por servicio militar activo está
protegido por la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo
de los Servicios Uniformados (USERRA). Por lo tanto, si se
ausenta del trabajo por un período de servicio militar
activo durante menos de 31 días, su participación en el
plan no se interrumpirá. Si la ausencia es superior a 31
días y no excede las 12 semanas, puede mantener su
cobertura bajo un plan de salud grupal pagando las
primas según lo especificado por el patrocinador del plan.
Estos beneficios estarán sujetos a los mismos deducibles y
coseguros que se aplican a otros beneficios médicos y
quirúrgicos contemplados en este plan. Si desea obtener
más información sobre los beneficios de WHCRA,
comuníquese con el administrador de su plan, cuyo
número se encuentra al final de estos avisos.
¿Sabía que su plan, según lo estipulado por la Ley de
Derechos de la Mujer en Materia de Salud y Cáncer de
1998, cubre los servicios relacionados con la mastectomía,
incluyendo todas las etapas de la reconstrucción y la
cirugía para lograr la simetría entre los senos, las prótesis
y las complicaciones derivadas de la mastectomía, como
el linfedema? Llame al administrador de su plan al 817-
702-1030 para obtener más información.
Para los fines de este aviso, el administrador del plan
es: JPS Health Network, Recursos Humanos.
817-702-1030
Fecha: 19 de octubre de 2015 Nombre de la entidad: JPS
Health Network, Recursos Humanos Dirección: 1500 S.
Main Street, Fort Worth, TX 76104 Teléfono: 817-702-1030
El plan médico de JPS Health Network cumple con la Ley de
Paridad de Salud Mental de 1996 (MHPA). En virtud de
dicha ley, los límites anuales y vitalicios de los beneficios de
salud mental, si los hubiere, no serán inferiores a los límites
anuales y vitalicios del plan para otros tipos de servicios
médicos y quirúrgicos (si corresponde). El plan utiliza
métodos de contención de costos, aplicables a los
beneficios de salud mental, incluyendo copagos, límites en
el número de visitas o días de cobertura, y otros términos y
condiciones relacionados con el monto, la duración y el
alcance de dichos beneficios.
Siusted o sus dependientes (incluido su cónyuge) rechazan la
inscripción debido a que cuentan con otro seguro médico o
plan de salud grupal, es posible que pueda inscribirse en este
plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para
dicha cobertura (o si el empleador deja de contribuir a la
misma). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de
los 31 días posteriores a la finalización de su cobertura o la
de sus dependientes (o después de que el empleador deje de
contribuir a la misma).
Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de
matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción,
puede inscribirse usted y sus dependientes. Sin embargo,
debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores
al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en
adopción.
Finalmente, si usted o un dependiente elegible tiene
cobertura bajo un programa estatal de Medicaid o de seguro
médico infantil y dicha cobertura se cancela por pérdida de
elegibilidad, o si usted o un dependiente elegible cumple con
los requisitos para recibir asistencia estatal para el pago de
primas bajo uno de estos programas, usted y sus familiares
elegibles pueden inscribirse en el Plan. Sin embargo, debe
solicitar la inscripción a más tardar 60 días después de la
fecha en que se cancele la cobertura del programa estatal de
Medicaid o de seguro médico infantil, o la fecha en que usted
o un dependiente elegible sea declarado elegible para recibir
asistencia estatal para el pago de primas.
Para solicitar una inscripción especial u obtener más
información, póngase en contacto con el administrador del
plan que figura a continuación:
JPSHealthNetwork, Recursos Humanos
817-702-1030
•
Aviso general sobre los derechos de
continuación de la cobertura COBRA
Medicaid y el Programa de Seguro Médico
Infantil (CHIP)
¿Qué es la cobertura de continuación
COBRA? (Continuación)
Sus hijosdependientes se convertirán en
beneficiarios elegibles si pierden la cobertura del
Plan debido a los siguientes eventos que dan
derecho a la cobertura:
¿Qué es la cobertura de continuación COBRA?
La cobertura de continuación COBRA es una extensión
de la cobertura del Plan cuando esta finalizaría debido a
un evento vital. Esto también se denomina "evento que
califica". Los eventos que califican se enumeran más
adelante en este aviso. Después de un evento que
califica, la cobertura de continuación COBRA debe
ofrecerse a cada persona que sea un "beneficiario
calificado". Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes
podrían convertirse en beneficiarios calificados si la
cobertura del Plan se pierde debido al evento que
califica. Según el Plan, los beneficiarios calificados que
opten por la cobertura de continuación COBRA deben
pagar por dicha cobertura.
Siusted tiene derecho a la cobertura médica de su
empleador, pero no puede pagar las primas, algunos
estados cuentan con programas de asistencia para el pago
de primas. Estos estados utilizan fondos de sus programas
Medicaid o CHIP para ayudar a las personas que tienen
derecho a la cobertura médica patrocinada por el
empleador, pero necesitan ayuda para pagar sus primas.
Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid
o CHIP y viven en Texas, pueden comunicarse con la
oficina estatal de Medicaid o CHIP para averiguar si hay
asistencia disponible para el pago de las primas.
Si usted o sus dependientes NO están inscritos
actualmente en Medicaid o CHIP y cree que usted o
alguno de sus dependientes podrían ser elegibles para
alguno de estos programas, puede comunicarse con la
oficina estatal de Medicaid o CHIP, llamar al 1-877-KIDS
NOW o visitar insurekidsnow.gov para obtener
información sobre cómo solicitarlo. Si cumple con los
requisitos, puede preguntar al estado si cuenta con algún
programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un
plan patrocinado por su empleador.
Cobertura bajo un plan de salud grupal (el Plan). Este aviso
contiene información importante sobre su derecho a la
cobertura de continuación COBRA, que es una extensión
temporal de la cobertura bajo el Plan. Este aviso explica la
cobertura de continuación COBRA, cuándo podría estar
disponible para usted y su familia, y qué debe hacer para
proteger su derecho a obtenerla. Cuando sea elegible para
COBRA, también podría ser elegible para otras opciones de
cobertura que podrían costar menos que la cobertura de
continuación COBRA.
El derecho a la cobertura de continuación COBRA fue
creado por una ley federal, la Ley de Reconciliación
Presupuestaria Ómnibus Consolidada de 1985 (COBRA). La
cobertura de continuación COBRA puede estar disponible
para usted y otros miembros de su familia cuando la
cobertura de salud grupal finalice. Para obtener más
información sobre sus derechos y obligaciones bajo el
Plan y la ley federal, consulte el Resumen del Plan o
comuníquese con el Administrador del Plan.
Es posible que tengas otras opciones disponibles al perder
tu cobertura médica grupal. Por ejemplo, podrías ser
elegible para comprar un plan individual a través del
Mercado de Seguros Médicos. Al inscribirte en la
cobertura a través del Mercado, podrías obtener primas
mensuales más bajas y menores gastos de bolsillo.
Además, podrías calificar para un período de inscripción
especial de 30 días para otro plan médico grupal para el
cual seas elegible (como el plan de tu cónyuge), incluso si
ese plan generalmente no acepta inscripciones tardías.
Si usted es elegible para recibir asistencia para el pago de
primas a través de Medicaid o CHIP, el plan de salud de su
empleador está obligado a permitirle a usted y a sus
dependientes inscribirse en el plan siempre que cumplan
con los requisitos, pero no estén inscritos previamente en
el plan del empleador. Esto se denomina una oportunidad
de "inscripción especial" y usted debe solicitar la cobertura
dentro de los 60 días posteriores a la determinación de su
elegibilidad para la asistencia para el pago de primas.
Texas – Sitio web de Medicaid: gethipptexas.com Teléfono:
1-800-440-0493
•
•
•
El padre/madre empleado fallece;
Se reducen las horas de trabajo del padre o
madre empleado/a;
El empleo del padre o madre empleado finaliza
por cualquier motivo que no sea una falta grave
de su parte;
El padre o madre empleado/a tiene derecho a las
prestaciones de Medicare (Parte A, Parte B o
ambas);
Los padres se divorcian o se separan legalmente;
o el niño deja de ser elegible para la cobertura
bajo el Plan como “hijo dependiente”.
•
•
•
Si el Plan ofrece cobertura médica para jubilados, en
ocasiones, la presentación de una solicitud de quiebra
conforme al Título 11 del Código de los Estados Unidos
puede constituir un evento que califique para la
cobertura. Si se presenta una solicitud de quiebra
contra JPS Health Network, Recursos Humanos, y dicha
quiebra resulta en la pérdida de cobertura de cualquier
empleado jubilado cubierto por el Plan, dicho
empleado se convertirá en beneficiario calificado.
El cónyuge del empleado jubilado, el cónyuge
superviviente y los hijos dependientes también se
convertirán en beneficiarios cualificados si la quiebra
conlleva la pérdida de la cobertura del Plan.
Si usted es empleado, se convertirá en beneficiario
calificado si pierde su cobertura bajo el Plan debido a los
siguientes eventos que califican:
•
•
Se reducen sus horas de trabajo o su relación
laboral finaliza por cualquier motivo que no
sea una falta grave.
Si usted es cónyuge de un empleado, se convertirá en
beneficiario calificado si pierde su cobertura bajo el
Plan debido a los siguientes eventos que califican:
•
•
•
•
•
Su cónyuge fallece;
Se reducen las horas de trabajo de su cónyuge;
El empleo de su cónyuge finaliza por cualquier
motivo que no sea una falta grave de su parte;
Su cónyuge tiene derecho a los beneficios de
Medicare (bajo la Parte A, la Parte B o ambas); o
usted se divorcia o se separa legalmente de su
cónyuge.
Recibe s esteavisoporquerecientementeobtuviste
Unavez que se determine que usted o sus dependientes son
¿Cuándo está disponible la cobertura de
continuación de COBRA?
El Plan ofrecerá coberturade continuaciónCOBRA a los
beneficiarios calificados solo después de que el Administrador
del Plan haya sido notificado de que ha ocurrido un evento
que califica. El empleador debe notificar al Administrador del
Plan sobre los siguientes eventos que califican:
•
•
•
•
Extensión por discapacidad del período de 18
meses de cobertura de continuación COBRA
¿Puedo inscribirme en Medicare en lugar de la
cobertura de continuación COBRA una vez que
finalice la cobertura de mi plan de salud grupal?
Segunda extensión del período de cobertura
continua de 18 meses tras un evento que califica
Si su familia experimenta otro evento que califique durante
los 18 meses de cobertura de continuación de COBRA, el
cónyuge y los hijos dependientes de su familia pueden
obtener hasta 18 meses adicionales de cobertura de
continuación de COBRA, para un máximo de 36 meses, si el
Plan es debidamente notificado sobre el segundo evento
que califica. Esta extensión puede estar disponible para el
cónyuge y cualquier hijo dependiente que reciba cobertura
de continuación de COBRA si el empleado o exempleado
Si ustedoalgún miembro de su familiacubierto por elPlan
es declarado discapacitado por la Administración del Seguro
Social (SSA) y usted notifica oportunamente por escrito al
Administrador del Plan, usted y sus dependientes cubiertos
podrían tener derecho a recibir hasta 11 meses adicionales
de cobertura de continuación COBRA, para un máximo total
de 29 meses. La discapacidad debe haber comenzado antes
del día 60 de la cobertura de continuación COBRA y debe
durar al menos hasta el final del período de 18 meses de
dicha cobertura.
Para que se aplique esta extensión por discapacidad, debe
notificar oportunamente al Administrador del Plan por
escrito sobre la determinación de discapacidad de la SSA
antes del final de los 18 meses de cobertura continua y
dentro de los 60 días posteriores a la fecha que sea posterior
entre (i) la fecha del evento calificado inicial; (ii) la fecha en la
que se perdería la cobertura debido al evento calificado
inicial; o (iii) la fecha de la determinación de discapacidad de
la SSA.
El fin del empleo o la reducción de las horas de trabajo
empleo;
Fallecimiento del empleado;
Si el Plan proporciona cobertura médica para
jubilados, el inicio de un procedimiento de quiebra
con respecto al empleador; o que el empleado tenga
derecho a los beneficios de Medicare (bajo la Parte
A, la Parte B o ambas).
Para todos los eventos que califican (divorcio o separación
legal del empleado y su cónyuge o la pérdida de elegibilidad
de un hijo dependiente para la cobertura como hijo
dependiente), debe notificar al Administrador del Plan por
escrito dentro de los 30 días. Debe proporcionar esta
notificación por escrito a
JPS Health Network, Departamento de Recursos
Humanos en 1500 S. Main Street, Fort Worth, TX 76104.
¿Cómo se proporciona la cobertura de continuación
de COBRA?
(ver). https://www.medicare.gov/sign-up-change-
plans/how-do-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-up-
periods
Engeneral, si nose inscribeen MedicareParte A o B
cuando es elegible por primera vez porque todavía está
empleado, después del período de inscripción inicial de
Medicare, tiene un período de inscripción especial de 8
meses para inscribirse en Medicare Parte A o B, que
comienza en la fecha que ocurra primero de
•
•
El mes siguiente a la finalización de su relación laboral;
o el mes siguiente a la finalización de la cobertura del
plan de salud grupal basada en su empleo actual.
fallece; adquiere derecho a beneficios de Medicare (bajo la
Una vez que el Administrador del Plan reciba notificación
de que a ocurrido el evento que da derecho a la cobertura
COBRA, se ofrecerá cobertura de continuación COBRA a
cada uno de los beneficiarios elegibles. Cada beneficiario
elegible tendrá derecho a optar por la cobertura de
continuación COBRA de forma independiente. Los
empleados cubiertos pueden optar por la cobertura de
continuación COBRA en nombre de sus cónyuges, y los
padres pueden optar por la cobertura de continuación
COBRA en nombre de sus hijos. La cobertura de
continuación COBRA es una extensión temporal de la
cobertura que generalmente dura 18 meses debido a la
terminación del empleo o la reducción de las horas de
trabajo.
Parte A, la Parte B o ambas); se divorcia o se separa
legalmente; o si el hijo dependiente deja de ser elegible
bajo el Plan como hijo dependiente. Esta extensión solo
está disponible si el segundo evento que califica hubiera
causado que el cónyuge o el hijo dependiente perdieran la
cobertura bajo el Plan si el primer evento que califica no
hubiera ocurrido.
¿Existen otras opciones de cobertura además de
la Cobertura de Continuación COBRA?
Sí. En lugar de inscribirse en la cobertura de continuación
COBRA, existen otras opciones de cobertura para usted y
su familia a través del Mercado de Seguros Médicos,
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
u otros planes de salud grupales (como el plan de su
cónyuge) durante un período de inscripción especial.
Algunas de estas opciones pueden ser más económicas
que la cobertura de continuación COBRA. Puede obtener
más información sobre muchas de estas opciones en
www.healthcare.gov.
Determinados eventos que dan derecho a la cobertura, o
un segundo evento que dé derecho a la cobertura
durante el período inicial, pueden permitir que un
beneficiario reciba un máximo de 36 meses de cobertura.
También existen maneras de extender este período de 18
meses de cobertura de continuación COBRA.
Este aviso debe enviarse por correo a JPS Health Network,
Recursos Humanos, 1500 S. Main Street, Fort Worth, TX
76104. No se aceptan avisos verbales, incluidos los
telefónicos. El aviso escrito debe incluir el nombre y la
dirección del empleado cubierto por el plan; el nombre del
beneficiario calificado discapacitado; la fecha en que el
beneficiario calificado quedó discapacitado; y la fecha en
que la SSA emitió su determinación de discapacidad. Su
aviso también debe incluir una copia de la determinación
de discapacidad de la SSA. Si no se siguen estos
procedimientos o si no se proporciona un aviso escrito al
Administrador del Plan dentro del plazo requerido, no
habrá extensión por discapacidad de la cobertura de
continuación COBRA. También debe notificar al
Administrador del Plan dentro de los 30 días posteriores a
cualquier revocación de los beneficios por discapacidad del
Seguro
Social.
Servicios de emergencia: Si tiene una emergencia médica y
recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro
fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el
monto de la cuota compartida de su plan (como copagos,
coseguros y deducibles). No se le puede cobrar la diferencia
por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios
que pueda recibir una vez que su condición sea estable, a
menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a su
derecho a no recibir cargos adicionales por estos servicios
posteriores a la estabilización.
Es posible que deba cubrir ciertos gastos de su bolsillo, como
un copago, un coseguro o un deducible. Si consulta con un
proveedor o visita un centro de salud que no pertenece a la
red de su plan de salud, es posible que tenga costos
adicionales o que deba pagar la factura completa.
"Fuera de la red" se refiere a proveedores e instalaciones
que no han firmado un contrato con su plan de salud para
brindar servicios. Estos proveedores pueden cobrarle la
diferencia entre lo que paga su plan y el monto total del
servicio. Esto se conoce como "facturación de saldo". Es
probable que este monto sea mayor que el costo del
mismo servicio dentro de la red y podría no contabilizarse
para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de
su plan.
La "facturación sorpresa" es una factura con saldo
inesperado. Esto puede ocurrir cuando no puedes
controlar quién participa en tu atención médica, como en
una emergencia o cuando programas una cita en un
centro dentro de la red, pero te atiende inesperadamente
un proveedor fuera de la red.
Las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de
dólares, dependiendo del procedimiento o servicio.
Si no se inscribe en Medicare y opta por la cobertura de
continuación COBRA, es posible que deba pagar una multa
por inscripción tardía en la Parte B y que experimente una
interrupción en su cobertura si decide inscribirse en la Parte
B más adelante. Si elige la cobertura de continuación COBRA
y posteriormente se inscribe en Medicare Parte A o B antes
de que finalice la cobertura de continuación COBRA, el Plan
podría cancelarla. Sin embargo, si Medicare Parte A o B está
vigente en la fecha de la elección de COBRA o antes, la
cobertura COBRA no se interrumpirá debido a la elegibilidad
para Medicare, incluso si se inscribe en la otra parte de
Medicare después de la fecha de la elección de la cobertura
COBRA.
Si usted está inscrito tanto en la cobertura de continuación
COBRA como en Medicare, generalmente Medicare pagará
primero (pagador principal) y la cobertura de continuación
COBRA pagará después. Algunos planes pueden pagar
como si fueran secundarios a Medicare, incluso si usted no
está inscrito en Medicare.
Para obtener más información, visite
https://www.medicare.gov/medicare-and-you.
Cuando recibe atención de emergencia o es atendido por
un proveedor fuera de la red en un hospital o centro
quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido
contra el cobro de saldos adicionales. En estos casos, no
se le debería cobrar más que los copagos, el coseguro o el
deducible de su plan.
¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces
llamada “facturación sorpresa”)?
•Usted solo es responsable de pagar su parte del
costo (como los copagos, el coseguro y el deducible
que pagaría si el proveedor o centro médico
estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará
directamente cualquier costo adicional a los
proveedores y centros médicos que no pertenezcan a
la red.
En general, su plan de salud debe:
Esta es una póliza de indemnización fija, NO un seguro
médico. Esta póliza de indemnización fija puede pagarle
una cantidad limitada en dólares si se enferma o es
hospitalizado. Usted sigue siendo responsable de pagar
el costo de su atención médica.
El pago que recibes no se basa en el importe de tu
factura médica.
Es posible que exista un límite en la cantidad que
esta póliza pagará cada año.
Esta póliza no sustituye a un seguro médico integral.
Dado que esta póliza no es un seguro médico, no
tiene que incluir la mayoría de las protecciones
federales al consumidor que se aplican a los seguros
médicos.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico
ambulatorio dentro de la red: Cuando recibe servicios en
un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la
red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red.
En estos casos, el monto máximo que estos proveedores
pueden facturarle es el copago de su plan dentro de la
red. Esto aplica a los servicios de medicina de
emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio,
neonatología, cirujano asistente, médico hospitalario o
intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle la
diferencia y no pueden pedirle que renuncie a sus
protecciones para evitar la facturación adicional.
Si usted recibe otros tipos de servicios en estos centros
dentro de la red, los proveedores fuera de la red no
pueden cobrarle la diferencia, a menos que usted dé su
consentimiento por escrito y renuncie a sus
protecciones.
Nunca se le exige que renuncie a sus protecciones
contra
facturación de saldo. Tampoco se le exige que salga de-
Atención en la red. Puede elegir un proveedor o centro
dentro de la red de su plan, coseguro y/o deducible.
Cuando no se permite el cobro de saldo
pendiente, también dispone de estas
protecciones:
•
Cubre los servicios de emergencia prestados por
proveedores fuera de la red.
Base lo que le debe al proveedor o instalación (costo-
compartir) sobre lo que pagaría a un proveedor o
centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su
explicación de beneficios.
Cualquier cantidad que pague por servicios de
emergencia o servicios fuera de la red se tendrá en
cuenta para su deducible dentro de la red y su límite
de gastos de bolsillo.
•
•
Si cree que le han facturado incorrectamente, póngase
en contacto con el servicio de asistencia No Surprises,
gestionado por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, llamando al
1.800.985.3059.
Detalles de la póliza de indemnización
hospitalaria:
Estás protegido contra el cobro de saldo
pendiente por:
Sus derechos y protecciones contra facturas
médicas inesperadas
•
•
•
Cuandoustedconsultaaunmédicouotroproveedor de atención
médica,
Cubre los servicios deemergenciasinnecesidadde
obtener aprobación previa (también conocida como
“autorización
previa”).
•
•
Declaración sobre la Ley de Reducción de Papel
SegúnlaLey de Reducción de Trámites de 1995 (Pub.
De conformidad con la Ley Pública 104-13 (PRA), ninguna persona está obligada a responder a
una solicitud de información a menos que esta muestre un número de control válido de la
Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El Departamento señala que una agencia
federal no puede realizar ni patrocinar una solicitud de información a menos que esté aprobada
por la OMB conforme a la PRA y muestre un número de control de la OMB vigente, y el público
no está obligado a responder a una solicitud de información a menos que esta muestre un
número de control de la OMB vigente. Véase 44 U.S.C. 3507. Asimismo, no obstante cualquier
otra disposición legal, ninguna persona será sancionada por no cumplir con una solicitud de
información si esta no muestra un número de control de la OMB vigente. Véase 44 U.S.C. 3512.
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
Se estima que la carga de trabajo para la recopilación de esta información es de
aproximadamente siete minutos por persona. Se invita a las partes interesadas a enviar
comentarios sobre esta estimación o cualquier otro aspecto de la recopilación de información,
incluyendo sugerencias para reducirla, al Departamento de Trabajo de los Estados Unidos,
Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados, Oficina de Política e Investigación,
Atención: Oficial de Autorización de la PRA, 200 Constitution Avenue, N.W., Sala N-5718,
Washington, DC 20210, o bien, enviar un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov e indicar el
número de control de la OMB 1210-0137.
Ginaprohíbe quelos planesdesaludgrupalesdiscriminenenfuncióndela información genética. La
información genética es:
1.
2.
3.
Información sobre las pruebas genéticas de un individuo
;Pruebas genéticas de los miembros de la familia de un individuo; y
La manifestación de una enfermedad o trastorno en los miembros de la
familia de un individuo.
El plan de salud grupal puede recopilar información genética después de la inscripción inicial, pero no durante el
proceso de renovación anual. El plan de salud grupal no puede ajustar las primas ni aumentar las contribuciones
basándose en información genética, ni solicitar ni exigir pruebas genéticas ni utilizar información genética para fines de
suscripción de pólizas.
Parte A: Información general
¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?
¿Afecta la cobertura médica basada en el
empleo a la elegibilidad para obtener ahorros
en las primas a través del Mercado de Seguros
Médicos?
¿Cuándo puedo inscribirme en un
seguro médico a través del Mercado
de Seguros Médicos?
Puedes inscribirte en un plan de seguro médico del Mercado
¿Cuándo puedo inscribirme en un seguro
médico a través del Mercado de Seguros
Médicos? (Continuación)
Aunque su empleoleofrezca cobertura médica, es posible
que tenga otras opciones a través del Mercado de Seguros
Médicos. Para ayudarle a evaluar las opciones disponibles
para usted y su familia, este aviso le proporciona
información básica sobre el Mercado de Seguros Médicos
y la cobertura médica que se ofrece a través de su
empleo.
Sí.Si su empleador le ofrece un plan de salud que se
considera asequible y cumple con ciertos estándares de
valor mínimo, no podrá optar a un crédito fiscal ni a un
pago anticipado del mismo para su cobertura del Mercado
de Seguros Médicos y quizás desee inscribirse en el plan
de salud que le ofrece su empleador. Sin embargo, podría
optar a un crédito fiscal y a pagos anticipados del mismo
que reduzcan su prima mensual, o a una reducción en
ciertos costos compartidos, si su empleador no le ofrece
cobertura alguna o si la cobertura que ofrece no se
considera asequible o no cumple con los estándares de
valor mínimo. Si su parte del costo de la prima de todos
los planes que le ofrece su empleador supera el 9.12%¹ de
sus ingresos familiares anuales, o si la cobertura que le
ofrece su empleador no cumple con el estándar de "valor
mínimo" establecido por la Ley de Cuidado de Salud
Asequible, podría optar a un crédito fiscal y a un pago
anticipado del mismo si no se inscribe en la cobertura de
salud que le ofrece su empleador. Para los familiares del
empleado, la cobertura se considera asequible si el costo
de las primas del plan de menor costo que cubriría a todos
los miembros de la familia no supera el 9,12 % de los
ingresos del hogar del empleado.
Nota: Si adquiere un plan de salud a través del Mercado
de Seguros Médicos en lugar de aceptar la cobertura que
ofrece su empleador, podría perder el acceso a la
contribución del empleador a dicha cobertura. Además,
esta contribución del empleador, al igual que su
contribución como empleado a la cobertura,
generalmente no se considera ingreso imponible a efectos
de los impuestos federales y estatales.
Usted podría calificarpara ahorrar dinero y reducir su
mensualidad. Las primas y otros gastos de bolsillo solo se
cubren si su empleador no ofrece cobertura o si la que ofrece
no es asequible para usted y no cumple con ciertos
estándares mínimos de valor (que se explican más adelante).
El ahorro al que tiene derecho depende de los ingresos de su
hogar. También podría tener derecho a un crédito fiscal que
reduzca sus costos.
Por favor, revise los siguientes avisos para obtener más información sobre sus derechos.
Parasaber siotros estados hanañadido un programa de
asistencia para el pago de primas desde el 31 de enero
de 2019, o para obtener más información sobre los
derechos de inscripción especiales, póngase en contacto
con:
Departamento de Trabajo de los Estados Unidos,
Administración de Seguridad de Beneficios para
Empleados www.dol.gov/agencies/ebsa
1.866.444. EBSA (3272) Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos, Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov
1.877.267.2323, opción de menú 4, ext. 61565
Opciones de cobertura del
mercado de seguros de salud y su
salud
Cobertura
Si suspagos por la cobertura a través del Mercado de
Seguros Médicos (la cobertura que ofrece su empleador) no
cumplen con los estándares de asequibilidad o valor
mínimo, pero usted acepta dicha cobertura de todos
modos, no será elegible para un crédito fiscal. Debe
considerar todos estos factores al determinar si le conviene
adquirir un plan de salud a través del Mercado de Seguros
Médicos.
de Seguros Médicos. durante el período anual de inscripción
abierta del Mercado de Seguros Médicos. La inscripción
abierta varía, pero generalmente comienza el 1 de
noviembre y continúa al menos hasta el 15 de diciembre.
Fuera del período de inscripción abierta anual, puede
inscribirse en un seguro médico si cumple con los requisitos
para un período de inscripción especial. En general, usted
cumple con los requisitos para un período de inscripción
especial si ha tenido ciertos eventos vitales que califican,
como casarse, tener un bebé, adoptar un hijo o perder la
elegibilidad para otra cobertura médica. Según el tipo de
período de inscripción especial, puede tener 60 días antes o
60 días después del evento vital que califica para inscribirse
en un plan del Mercado de Seguros Médicos.
También existe un Período Especial de Inscripción en el
Mercado para personas y sus familias que pierden la
elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa
de Seguro Médico para Niños (CHIP) a partir del 31 de marzo
de 2023, hasta el 31 de julio de 2024. Desde el inicio de la
emergencia de salud pública nacional por COVID-19, las
agencias estatales de Medicaid y CHIP generalmente no han
cancelado la inscripción de ningún beneficiario de Medicaid
o CHIP que se haya inscrito a partir del 18 de marzo de 2020,
hasta el 31 de marzo de 2023. A medida que las agencias
estatales de Medicaid y CHIP reanudan las prácticas
regulares de elegibilidad e inscripción, muchas personas
pueden dejar de ser elegibles para la cobertura de Medicaid
o CHIP a partir del 31 de marzo de 2023.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos ofrece un
período especial de inscripción temporal en el Mercado de
Seguros Médicos para permitir que estas personas se
inscriban en la cobertura del Mercado.
Si tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su
empleador, comuníquese con el Departamento de Trabajo
en www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-EBSA (3272).
Avisos y referencias
Esta sección contiene información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador. Si decide solicitar
cobertura en el Mercado de Seguros Médicos, se le
pedirá que proporcione esta información. Esta
información está numerada para corresponder con la
solicitud del Mercado.
Las personas elegibles para el Mercado de Seguros
Médicos que residen en estados atendidos por
HealthCare.gov y que presenten una nueva solicitud o
actualicen una existente en HealthCare.gov entre el 31 de
marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, y que certifiquen
la fecha de finalización de su cobertura de Medicaid o
CHIP dentro del mismo período, son elegibles para un
Período Especial de Inscripción de 60 días. Esto significa
que si pierde su cobertura de Medicaid o CHIP entre el 31
de marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, podría
inscribirse en la cobertura del Mercado dentro de los 60
días posteriores a la fecha de pérdida de dicha cobertura.
Además, si usted o algún miembro de su familia está
inscrito en la cobertura de Medicaid o CHIP, es importante
asegurarse de que su información de contacto esté
actualizada para recibir cualquier información sobre
cambios en su elegibilidad.
Para obtener más información, visite HealthCare.gov o
llame al Centro de Atención Telefónica del Mercado de
Seguros Médicos al 1-800-318-2596. Los usuarios de
TTY pueden llamar al 1-855-889-4325.
¿Qué hay de las a lternativas al mercado?
¿Cobertura de seguro médico?
Si usted o su familia son elegibles para la cobertura de un
plan de salud basado en el empleo (como un plan de
salud patrocinado por el empleador), también podrían
ser elegibles para un Período Especial de Inscripción para
inscribirse en dicho plan en ciertas circunstancias,
incluyendo si usted o sus dependientes estaban inscritos
en Medicaid o CHIP y perdieron esa cobertura.
Generalmente, tiene 60 días después de la pérdida de la
cobertura de Medicaid o CHIP para inscribirse en un plan
de salud basado en el empleo, pero si usted y su familia
perdieron la elegibilidad para Medicaid o CHIP entre el 31
de marzo de 2023 y el 10 de julio de 2023, puede solicitar
esta inscripción especial en el plan de salud basado en el
empleo hasta el 8 de septiembre de 2023. Confirme la
fecha límite con su empleador o su plan de salud basado
en el empleo.
Como alternativa, puede inscribirse en la cobertura de
Medicaid o CHIP en cualquier momento completando
una solicitud a través del Mercado de Seguros Médicos
o solicitándola directamente a través de la agencia
estatal de Medicaid.
Visite
https://www.healthcare.gov/medicaid-
chip/getting-medicaid-chip/ para obtener más detalles.
Para obtener más información sobre la cobertura que le
ofrece su empleo, consulte el resumen del plan de salud.
El Mercado de Seguros Médicos puede ayudarle a evaluar
sus opciones de cobertura, incluyendo su elegibilidad y su
costo. Visite HealthCare.gov para obtener más
información, incluyendo una solicitud en línea para
obtener cobertura de seguro médico e información de
contacto del Mercado de Seguros Médicos en su área.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
HealthCare.gov le guiará durante el proceso. Aquí
encontrará la información del empleador que deberá
ingresar cuando visite HealthCare.gov para averiguar si
puede obtener un crédito fiscal para reducir sus primas
mensuales.
Aviso sobre la cobertura acreditable de la
Parte D de Medicare
Nombre del empleador: JPS Health Network
Número de identificación fiscal (EIN): 75-6000439
Dirección del empleador: 1500 S. Main Street
Número de teléfono del empleador: (817)702-1030
Ciudad: Fort Worth Estado: Texas
Código postal: 76104
¿Con quién podemos comunicarnos sobre la
cobertura médica para empleados en este
trabajo?: hrtotalrewards@jpshealth.org
Aquí encontrará información básica sobre la cobertura
médica que ofrece este empleador:
• Como su empleador, ofrecemos un plan de salud
para:
Algunos empleados. Los empleados elegibles
son: Empleados de tiempo completo y de
tiempo parcial con derecho a beneficios.
• Con respecto a las personas a cargo:
Ofrecemos cobertura. Los dependientes
elegibles son: su cónyuge legal e hijos biológicos,
adoptados o hijastros de hasta 26 años.
Si está marcada, esta cobertura cumple con el
estándar de valor mínimo y el costo de esta
cobertura para usted está diseñado para ser
asequible, según los salarios del empleado.
Aunque su empleador pretenda que su cobertura sea
asequible, usted podría ser elegible para un descuento en
la prima a través del Mercado de Seguros Médicos. El
Mercado utilizará sus ingresos familiares, junto con otros
factores, para determinar si usted es elegible para un
descuento. Por ejemplo, si sus ingresos varían
semanalmente (quizás trabaja por horas o a comisión), si
comenzó a trabajar a mitad de año o si ha sufrido otras
pérdidas de ingresos, aún podría calificar para un
descuento en la prima.
Lea este aviso detenidamente y guárdelo en un lugar
accesible. Contiene información sobre su cobertura actual
de medicamentos recetados ofrecida por el plan HSA y
EPO a través de JPS Health Network, Departamento de
Recursos Humanos, y sobre sus opciones dentro de la
cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta
información le ayudará a decidir si desea o no unirse a un
plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando
unirse, compare su cobertura actual, incluyendo qué
medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la
cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura
de medicamentos recetados de Medicare en su área.
Encontrará información sobre dónde obtener ayuda para
tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos
recetados al final de este aviso.
Parte B: Información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador
¿Cómo puedo obtener más información?
Parte B: Información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador
(continuación)
Aviso importante de JPS Health Network,
Departamento de Recursos Humanos, sobre
su cobertura de medicamentos recetados y
Medicare.
Si decide buscar cobertura en el Mercado,
¿Cuándo tendrá que pagar una prima más alta
(penalización) para unirse a un plan de
medicamentos de Medicare?
También debe saber que si cancela o pierde su cobertura médica
grupal actual a través de JPS Health Network, Recursos Humanos
y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare
dentro de los 63 días consecutivos posteriores a la finalización
de su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima
más alta (una penalización) para inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare más adelante.
Para obtener más información sobre este aviso o
sobre su cobertura actual de medicamentos
recetados.
¿Qué sucede con su cobertura actual si decide
unirse a un plan de medicamentos de Medicare?
Si decide unirse a un plan de medicamentosde Medicare, su
cobertura actual a través de JPS Health Network, Departamento
de Recursos Humanos, se verá afectada. Puede mantener esta
cobertura si elige la Parte D, y este plan se coordinará con la
cobertura de la Parte D.
Si decide unirse a un plan de medicamentos de Medicare y
cancelar su cobertura médica grupal actual a través de JPS
Health Network, Departamento de Recursos Humanos, tenga en
cuenta que ni usted ni sus dependientes podrán recuperar dicha
cobertura. Si logra recuperarla, su reingreso al plan estará sujeto
a los términos y condiciones del mismo.
Paraobtener más información,póngase encontactoconel
administrador del plan que figura a continuación.
NOTA: Recibirá este aviso cada año o si el estado de cobertura
acreditable de este plan a través de JPS Health
Cambios en la red y en el departamento de Recursos Humanos.
Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Si pasa 63 días consecutivos o más sin una cobertura válida para
medicamentos recetados, su prima mensual podría aumentar al
menos un 1 % de la prima base de Medicare para beneficiarios
por cada mes que no haya tenido dicha cobertura. Por ejemplo,
si pasa diecinueve meses sin una cobertura válida, su prima
podría ser consistentemente al menos un 19 % más alta que la
prima base de Medicare para beneficiarios. Es posible que deba
pagar esta prima más alta (una penalización) mientras tenga
cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Además,
es posible que deba esperar hasta el siguiente octubre para
inscribirse.
Hay dos cosas importantes que debe saber sobre
su cobertura actual y la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
Lacobertura de medicamentosrecetados deMedicare está
disponible para todos los beneficiarios de Medicare desde
2006. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan
de medicamentos recetados de Medicare o en un plan
Medicare Advantage (como una HMO o PPO) que ofrezca
dicha cobertura. Todos los planes de medicamentos de
Medicare ofrecen al menos un nivel de cobertura estándar
establecido por Medicare. Algunos planes también pueden
ofrecer mayor cobertura a cambio de una prima mensual
más alta.
Aviso de la Ley (NMHPA)
Información sobre el programa de bienestar
Para obtener más información sobre sus
opciones bajo la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare.
El departamento de Recursos Humanos de JPS Health
Network ha determinado que la cobertura de medicamentos
recetados que ofrecen los planes HSA y EPO, en promedio
para todos los participantes, cubre tanto como la cobertura
estándar de medicamentos recetados de Medicare y, por lo
tanto, se considera Cobertura Acreditable. Dado que su
cobertura actual es Cobertura Acreditable, puede
mantenerla y no pagar una prima más alta (una penalización)
si posteriormente decide unirse a un plan de medicamentos
de Medicare.
Suplan de salud se compromete a ayudarle a alcanzar su
mejor estado de salud. Todos los empleados pueden
acceder a recompensas por participar en un programa de
bienestar. Si cree que no cumple con los requisitos para
obtener una recompensa de este programa, podría
calificar para obtenerla por otros medios. Comuníquese
con nosotros al 817-702-1030 y trabajaremos con usted
(y, si lo desea, con su médico) para encontrar un
programa de bienestar con la misma recompensa que se
ajuste a sus necesidades y estado de salud.


Si tiene ingresos y recursos limitados, existe ayuda
adicional disponible para pagar la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare. Para obtener
información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web
del Seguro Social en www.socialsecurity.gov o llame al 1-
800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable.
Si decide inscribirse en uno de los planes de
medicamentos de Medicare, es posible que deba
presentar una copia de este aviso al momento de la
inscripción para demostrar si ha mantenido una
cobertura acreditable y, por lo tanto, si está sujeto a una
prima más alta (una penalización).
Para los efectos de este aviso, el Administrador del Plan
es:
Red de Salud JPS, Recursos Humanos
817-702-1030
Engeneral, según laleyfederal, los planes de salud
grupales y las aseguradoras no pueden restringir los
beneficios de la hospitalización relacionada con el parto,
ya sea para la madre o el recién nacido, a menos de 48
horas después de un parto vaginal o a menos de 96 horas
después de una cesárea. Sin embargo, la ley federal
generalmente no prohíbe que el médico que atiende a la
madre o al recién nacido, tras consultar con ella, les dé el
alta antes de las 48 horas (o 96 horas, según
corresponda). En cualquier caso, según la ley federal, los
planes y las aseguradoras no pueden exigir que un
médico obtenga autorización del plan o de la
aseguradora para prescribir una estancia hospitalaria que
no exceda las 48 horas (o 96 horas).
Enel manual “Medicare yusted” encontrará información
más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen
cobertura para medicamentos recetados. Recibirá una
copia del manual por correo cada año de Medicare.
También es posible que los planes de medicamentos de
Medicare se comuniquen directamente con usted.
Para obtener más información sobre la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
• Visite www.medicare.gov. Llame a su Programa
• Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (consulte
la contraportada de su ejemplar del manual
“Medicare y usted” para obtener su número de
• teléfono) para obtener ayuda personalizada. Llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Protección de la salud de los recién nacidos y las
madres
Continuación de USERRA
Aviso anual/Inscripción para la inscripción en
programas de salud y derechos de la mujer en
materia de cáncer
Site han practicado o te van a practicar una mastectomía,
Esposible que tenga derecho a ciertos beneficios en
virtud de la Ley de Derechos de la Mujer en Materia de
Salud y Cáncer de 1998 (WHCRA). Para las personas que
reciben beneficios relacionados con la mastectomía, la
cobertura se proporcionará de la manera que se
determine en consulta con el médico tratante y la
paciente, para:
Aviso de inscripción especial
Aviso de privacidad de HIPAA
Esteavisodescribe cómose puede usar y divulgar su
información médica y cómo puede acceder a ella. Léalo
atentamente.
Ley de Paridad de Salud Mental (1996) (MHPA) y
Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad en
Adicciones (2008) (MHPAEA):
Si no elige continuar participando en un plan de salud
grupal durante una ausencia por servicio militar de más
de 31 días, o si revoca una elección previa para continuar
participando hasta 12 semanas después del inicio de su
licencia militar, usted y sus familiares cubiertos tendrán la
oportunidad de optar por la cobertura de continuación
COBRA bajo un plan de salud grupal por un período de
hasta 24 meses a partir del primer día de su licencia.
Deberá pagar las primas de la cobertura de continuación
con fondos después de impuestos, sujeto a las reglas
establecidas en las características del Plan
correspondiente.
La cobertura de continuación USERRA se considera una
cobertura alternativa a efectos de COBRA. Por lo tanto, si
elige la cobertura de continuación USERRA, generalmente
no tendrá acceso a la cobertura COBRA.
Todas las etapas de la reconstrucción mamaria en la
que se realizó la mastectomía;
Cirugía y reconstrucción de la otra mama para
lograr una apariencia simétrica;
Prótesis; y
Tratamiento de las complicaciones físicas de la
mastectomía, incluido el linfedema.
•
•
•
Su derecho a continuar participando en un plan de salud
grupal durante las licencias por servicio militar activo está
protegido por la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo
de los Servicios Uniformados (USERRA). Por lo tanto, si se
ausenta del trabajo por un período de servicio militar
activo durante menos de 31 días, su participación en el
plan no se interrumpirá. Si la ausencia es superior a 31
días y no excede las 12 semanas, puede mantener su
cobertura bajo un plan de salud grupal pagando las
primas según lo especificado por el patrocinador del plan.
Estos beneficios estarán sujetos a los mismos deducibles y
coseguros que se aplican a otros beneficios médicos y
quirúrgicos contemplados en este plan. Si desea obtener
más información sobre los beneficios de WHCRA,
comuníquese con el administrador de su plan, cuyo
número se encuentra al final de estos avisos.
¿Sabía que su plan, según lo estipulado por la Ley de
Derechos de la Mujer en Materia de Salud y Cáncer de
1998, cubre los servicios relacionados con la mastectomía,
incluyendo todas las etapas de la reconstrucción y la
cirugía para lograr la simetría entre los senos, las prótesis
y las complicaciones derivadas de la mastectomía, como
el linfedema? Llame al administrador de su plan al 817-
702-1030 para obtener más información.
Para los fines de este aviso, el administrador del plan
es: JPS Health Network, Recursos Humanos.
817-702-1030
Fecha: 19 de octubre de 2015 Nombre de la entidad: JPS
Health Network, Recursos Humanos Dirección: 1500 S.
Main Street, Fort Worth, TX 76104 Teléfono: 817-702-1030
El plan médico de JPS Health Network cumple con la Ley de
Paridad de Salud Mental de 1996 (MHPA). En virtud de
dicha ley, los límites anuales y vitalicios de los beneficios de
salud mental, si los hubiere, no serán inferiores a los límites
anuales y vitalicios del plan para otros tipos de servicios
médicos y quirúrgicos (si corresponde). El plan utiliza
métodos de contención de costos, aplicables a los
beneficios de salud mental, incluyendo copagos, límites en
el número de visitas o días de cobertura, y otros términos y
condiciones relacionados con el monto, la duración y el
alcance de dichos beneficios.
Siusted o sus dependientes (incluido su cónyuge) rechazan la
inscripción debido a que cuentan con otro seguro médico o
plan de salud grupal, es posible que pueda inscribirse en este
plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para
dicha cobertura (o si el empleador deja de contribuir a la
misma). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de
los 31 días posteriores a la finalización de su cobertura o la
de sus dependientes (o después de que el empleador deje de
contribuir a la misma).
Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de
matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción,
puede inscribirse usted y sus dependientes. Sin embargo,
debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores
al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en
adopción.
Finalmente, si usted o un dependiente elegible tiene
cobertura bajo un programa estatal de Medicaid o de seguro
médico infantil y dicha cobertura se cancela por pérdida de
elegibilidad, o si usted o un dependiente elegible cumple con
los requisitos para recibir asistencia estatal para el pago de
primas bajo uno de estos programas, usted y sus familiares
elegibles pueden inscribirse en el Plan. Sin embargo, debe
solicitar la inscripción a más tardar 60 días después de la
fecha en que se cancele la cobertura del programa estatal de
Medicaid o de seguro médico infantil, o la fecha en que usted
o un dependiente elegible sea declarado elegible para recibir
asistencia estatal para el pago de primas.
Para solicitar una inscripción especial u obtener más
información, póngase en contacto con el administrador del
plan que figura a continuación:
JPSHealthNetwork, Recursos Humanos
817-702-1030
•
Aviso general sobre los derechos de
continuación de la cobertura COBRA
Medicaid y el Programa de Seguro Médico
Infantil (CHIP)
¿Qué es la cobertura de continuación
COBRA? (Continuación)
Sus hijosdependientes se convertirán en
beneficiarios elegibles si pierden la cobertura del
Plan debido a los siguientes eventos que dan
derecho a la cobertura:
¿Qué es la cobertura de continuación COBRA?
La cobertura de continuación COBRA es una extensión
de la cobertura del Plan cuando esta finalizaría debido a
un evento vital. Esto también se denomina "evento que
califica". Los eventos que califican se enumeran más
adelante en este aviso. Después de un evento que
califica, la cobertura de continuación COBRA debe
ofrecerse a cada persona que sea un "beneficiario
calificado". Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes
podrían convertirse en beneficiarios calificados si la
cobertura del Plan se pierde debido al evento que
califica. Según el Plan, los beneficiarios calificados que
opten por la cobertura de continuación COBRA deben
pagar por dicha cobertura.
Siusted tiene derecho a la cobertura médica de su
empleador, pero no puede pagar las primas, algunos
estados cuentan con programas de asistencia para el pago
de primas. Estos estados utilizan fondos de sus programas
Medicaid o CHIP para ayudar a las personas que tienen
derecho a la cobertura médica patrocinada por el
empleador, pero necesitan ayuda para pagar sus primas.
Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid
o CHIP y viven en Texas, pueden comunicarse con la
oficina estatal de Medicaid o CHIP para averiguar si hay
asistencia disponible para el pago de las primas.
Si usted o sus dependientes NO están inscritos
actualmente en Medicaid o CHIP y cree que usted o
alguno de sus dependientes podrían ser elegibles para
alguno de estos programas, puede comunicarse con la
oficina estatal de Medicaid o CHIP, llamar al 1-877-KIDS
NOW o visitar insurekidsnow.gov para obtener
información sobre cómo solicitarlo. Si cumple con los
requisitos, puede preguntar al estado si cuenta con algún
programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un
plan patrocinado por su empleador.
Cobertura bajo un plan de salud grupal (el Plan). Este aviso
contiene información importante sobre su derecho a la
cobertura de continuación COBRA, que es una extensión
temporal de la cobertura bajo el Plan. Este aviso explica la
cobertura de continuación COBRA, cuándo podría estar
disponible para usted y su familia, y qué debe hacer para
proteger su derecho a obtenerla. Cuando sea elegible para
COBRA, también podría ser elegible para otras opciones de
cobertura que podrían costar menos que la cobertura de
continuación COBRA.
El derecho a la cobertura de continuación COBRA fue
creado por una ley federal, la Ley de Reconciliación
Presupuestaria Ómnibus Consolidada de 1985 (COBRA). La
cobertura de continuación COBRA puede estar disponible
para usted y otros miembros de su familia cuando la
cobertura de salud grupal finalice. Para obtener más
información sobre sus derechos y obligaciones bajo el
Plan y la ley federal, consulte el Resumen del Plan o
comuníquese con el Administrador del Plan.
Es posible que tengas otras opciones disponibles al perder
tu cobertura médica grupal. Por ejemplo, podrías ser
elegible para comprar un plan individual a través del
Mercado de Seguros Médicos. Al inscribirte en la
cobertura a través del Mercado, podrías obtener primas
mensuales más bajas y menores gastos de bolsillo.
Además, podrías calificar para un período de inscripción
especial de 30 días para otro plan médico grupal para el
cual seas elegible (como el plan de tu cónyuge), incluso si
ese plan generalmente no acepta inscripciones tardías.
Si usted es elegible para recibir asistencia para el pago de
primas a través de Medicaid o CHIP, el plan de salud de su
empleador está obligado a permitirle a usted y a sus
dependientes inscribirse en el plan siempre que cumplan
con los requisitos, pero no estén inscritos previamente en
el plan del empleador. Esto se denomina una oportunidad
de "inscripción especial" y usted debe solicitar la cobertura
dentro de los 60 días posteriores a la determinación de su
elegibilidad para la asistencia para el pago de primas.
Texas – Sitio web de Medicaid: gethipptexas.com Teléfono:
1-800-440-0493
•
•
•
El padre/madre empleado fallece;
Se reducen las horas de trabajo del padre o
madre empleado/a;
El empleo del padre o madre empleado finaliza
por cualquier motivo que no sea una falta grave
de su parte;
El padre o madre empleado/a tiene derecho a las
prestaciones de Medicare (Parte A, Parte B o
ambas);
Los padres se divorcian o se separan legalmente;
o el niño deja de ser elegible para la cobertura
bajo el Plan como “hijo dependiente”.
•
•
•
Si el Plan ofrece cobertura médica para jubilados, en
ocasiones, la presentación de una solicitud de quiebra
conforme al Título 11 del Código de los Estados Unidos
puede constituir un evento que califique para la
cobertura. Si se presenta una solicitud de quiebra
contra JPS Health Network, Recursos Humanos, y dicha
quiebra resulta en la pérdida de cobertura de cualquier
empleado jubilado cubierto por el Plan, dicho
empleado se convertirá en beneficiario calificado.
El cónyuge del empleado jubilado, el cónyuge
superviviente y los hijos dependientes también se
convertirán en beneficiarios cualificados si la quiebra
conlleva la pérdida de la cobertura del Plan.
Si usted es empleado, se convertirá en beneficiario
calificado si pierde su cobertura bajo el Plan debido a los
siguientes eventos que califican:
•
•
Se reducen sus horas de trabajo o su relación
laboral finaliza por cualquier motivo que no
sea una falta grave.
Si usted es cónyuge de un empleado, se convertirá en
beneficiario calificado si pierde su cobertura bajo el
Plan debido a los siguientes eventos que califican:
•
•
•
•
•
Su cónyuge fallece;
Se reducen las horas de trabajo de su cónyuge;
El empleo de su cónyuge finaliza por cualquier
motivo que no sea una falta grave de su parte;
Su cónyuge tiene derecho a los beneficios de
Medicare (bajo la Parte A, la Parte B o ambas); o
usted se divorcia o se separa legalmente de su
cónyuge.
Recibe s esteavisoporquerecientementeobtuviste
Unavez que se determine que usted o sus dependientes son
¿Cuándo está disponible la cobertura de
continuación de COBRA?
El Plan ofrecerá coberturade continuaciónCOBRA a los
beneficiarios calificados solo después de que el Administrador
del Plan haya sido notificado de que ha ocurrido un evento
que califica. El empleador debe notificar al Administrador del
Plan sobre los siguientes eventos que califican:
•
•
•
•
Extensión por discapacidad del período de 18
meses de cobertura de continuación COBRA
¿Puedo inscribirme en Medicare en lugar de la
cobertura de continuación COBRA una vez que
finalice la cobertura de mi plan de salud grupal?
Segunda extensión del período de cobertura
continua de 18 meses tras un evento que califica
Si su familia experimenta otro evento que califique durante
los 18 meses de cobertura de continuación de COBRA, el
cónyuge y los hijos dependientes de su familia pueden
obtener hasta 18 meses adicionales de cobertura de
continuación de COBRA, para un máximo de 36 meses, si el
Plan es debidamente notificado sobre el segundo evento
que califica. Esta extensión puede estar disponible para el
cónyuge y cualquier hijo dependiente que reciba cobertura
de continuación de COBRA si el empleado o exempleado
Si ustedoalgún miembro de su familiacubierto por elPlan
es declarado discapacitado por la Administración del Seguro
Social (SSA) y usted notifica oportunamente por escrito al
Administrador del Plan, usted y sus dependientes cubiertos
podrían tener derecho a recibir hasta 11 meses adicionales
de cobertura de continuación COBRA, para un máximo total
de 29 meses. La discapacidad debe haber comenzado antes
del día 60 de la cobertura de continuación COBRA y debe
durar al menos hasta el final del período de 18 meses de
dicha cobertura.
Para que se aplique esta extensión por discapacidad, debe
notificar oportunamente al Administrador del Plan por
escrito sobre la determinación de discapacidad de la SSA
antes del final de los 18 meses de cobertura continua y
dentro de los 60 días posteriores a la fecha que sea posterior
entre (i) la fecha del evento calificado inicial; (ii) la fecha en la
que se perdería la cobertura debido al evento calificado
inicial; o (iii) la fecha de la determinación de discapacidad de
la SSA.
El fin del empleo o la reducción de las horas de trabajo
empleo;
Fallecimiento del empleado;
Si el Plan proporciona cobertura médica para
jubilados, el inicio de un procedimiento de quiebra
con respecto al empleador; o que el empleado tenga
derecho a los beneficios de Medicare (bajo la Parte
A, la Parte B o ambas).
Para todos los eventos que califican (divorcio o separación
legal del empleado y su cónyuge o la pérdida de elegibilidad
de un hijo dependiente para la cobertura como hijo
dependiente), debe notificar al Administrador del Plan por
escrito dentro de los 30 días. Debe proporcionar esta
notificación por escrito a
JPS Health Network, Departamento de Recursos
Humanos en 1500 S. Main Street, Fort Worth, TX 76104.
¿Cómo se proporciona la cobertura de continuación
de COBRA?
(ver). https://www.medicare.gov/sign-up-change-
plans/how-do-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-up-
periods
Engeneral, si nose inscribeen MedicareParte A o B
cuando es elegible por primera vez porque todavía está
empleado, después del período de inscripción inicial de
Medicare, tiene un período de inscripción especial de 8
meses para inscribirse en Medicare Parte A o B, que
comienza en la fecha que ocurra primero de
•
•
El mes siguiente a la finalización de su relación laboral;
o el mes siguiente a la finalización de la cobertura del
plan de salud grupal basada en su empleo actual.
fallece; adquiere derecho a beneficios de Medicare (bajo la
Una vez que el Administrador del Plan reciba notificación
de que a ocurrido el evento que da derecho a la cobertura
COBRA, se ofrecerá cobertura de continuación COBRA a
cada uno de los beneficiarios elegibles. Cada beneficiario
elegible tendrá derecho a optar por la cobertura de
continuación COBRA de forma independiente. Los
empleados cubiertos pueden optar por la cobertura de
continuación COBRA en nombre de sus cónyuges, y los
padres pueden optar por la cobertura de continuación
COBRA en nombre de sus hijos. La cobertura de
continuación COBRA es una extensión temporal de la
cobertura que generalmente dura 18 meses debido a la
terminación del empleo o la reducción de las horas de
trabajo.
Parte A, la Parte B o ambas); se divorcia o se separa
legalmente; o si el hijo dependiente deja de ser elegible
bajo el Plan como hijo dependiente. Esta extensión solo
está disponible si el segundo evento que califica hubiera
causado que el cónyuge o el hijo dependiente perdieran la
cobertura bajo el Plan si el primer evento que califica no
hubiera ocurrido.
¿Existen otras opciones de cobertura además de
la Cobertura de Continuación COBRA?
Sí. En lugar de inscribirse en la cobertura de continuación
COBRA, existen otras opciones de cobertura para usted y
su familia a través del Mercado de Seguros Médicos,
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
u otros planes de salud grupales (como el plan de su
cónyuge) durante un período de inscripción especial.
Algunas de estas opciones pueden ser más económicas
que la cobertura de continuación COBRA. Puede obtener
más información sobre muchas de estas opciones en
www.healthcare.gov.
Determinados eventos que dan derecho a la cobertura, o
un segundo evento que dé derecho a la cobertura
durante el período inicial, pueden permitir que un
beneficiario reciba un máximo de 36 meses de cobertura.
También existen maneras de extender este período de 18
meses de cobertura de continuación COBRA.
Este aviso debe enviarse por correo a JPS Health Network,
Recursos Humanos, 1500 S. Main Street, Fort Worth, TX
76104. No se aceptan avisos verbales, incluidos los
telefónicos. El aviso escrito debe incluir el nombre y la
dirección del empleado cubierto por el plan; el nombre del
beneficiario calificado discapacitado; la fecha en que el
beneficiario calificado quedó discapacitado; y la fecha en
que la SSA emitió su determinación de discapacidad. Su
aviso también debe incluir una copia de la determinación
de discapacidad de la SSA. Si no se siguen estos
procedimientos o si no se proporciona un aviso escrito al
Administrador del Plan dentro del plazo requerido, no
habrá extensión por discapacidad de la cobertura de
continuación COBRA. También debe notificar al
Administrador del Plan dentro de los 30 días posteriores a
cualquier revocación de los beneficios por discapacidad del
Seguro
Social.
Servicios de emergencia: Si tiene una emergencia médica y
recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro
fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el
monto de la cuota compartida de su plan (como copagos,
coseguros y deducibles). No se le puede cobrar la diferencia
por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios
que pueda recibir una vez que su condición sea estable, a
menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a su
derecho a no recibir cargos adicionales por estos servicios
posteriores a la estabilización.
Es posible que deba cubrir ciertos gastos de su bolsillo, como
un copago, un coseguro o un deducible. Si consulta con un
proveedor o visita un centro de salud que no pertenece a la
red de su plan de salud, es posible que tenga costos
adicionales o que deba pagar la factura completa.
"Fuera de la red" se refiere a proveedores e instalaciones
que no han firmado un contrato con su plan de salud para
brindar servicios. Estos proveedores pueden cobrarle la
diferencia entre lo que paga su plan y el monto total del
servicio. Esto se conoce como "facturación de saldo". Es
probable que este monto sea mayor que el costo del
mismo servicio dentro de la red y podría no contabilizarse
para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de
su plan.
La "facturación sorpresa" es una factura con saldo
inesperado. Esto puede ocurrir cuando no puedes
controlar quién participa en tu atención médica, como en
una emergencia o cuando programas una cita en un
centro dentro de la red, pero te atiende inesperadamente
un proveedor fuera de la red.
Las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de
dólares, dependiendo del procedimiento o servicio.
Si no se inscribe en Medicare y opta por la cobertura de
continuación COBRA, es posible que deba pagar una multa
por inscripción tardía en la Parte B y que experimente una
interrupción en su cobertura si decide inscribirse en la Parte
B más adelante. Si elige la cobertura de continuación COBRA
y posteriormente se inscribe en Medicare Parte A o B antes
de que finalice la cobertura de continuación COBRA, el Plan
podría cancelarla. Sin embargo, si Medicare Parte A o B está
vigente en la fecha de la elección de COBRA o antes, la
cobertura COBRA no se interrumpirá debido a la elegibilidad
para Medicare, incluso si se inscribe en la otra parte de
Medicare después de la fecha de la elección de la cobertura
COBRA.
Si usted está inscrito tanto en la cobertura de continuación
COBRA como en Medicare, generalmente Medicare pagará
primero (pagador principal) y la cobertura de continuación
COBRA pagará después. Algunos planes pueden pagar
como si fueran secundarios a Medicare, incluso si usted no
está inscrito en Medicare.
Para obtener más información, visite
https://www.medicare.gov/medicare-and-you.
Cuando recibe atención de emergencia o es atendido por
un proveedor fuera de la red en un hospital o centro
quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido
contra el cobro de saldos adicionales. En estos casos, no
se le debería cobrar más que los copagos, el coseguro o el
deducible de su plan.
¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces
llamada “facturación sorpresa”)?
•Usted solo es responsable de pagar su parte del
costo (como los copagos, el coseguro y el deducible
que pagaría si el proveedor o centro médico
estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará
directamente cualquier costo adicional a los
proveedores y centros médicos que no pertenezcan a
la red.
En general, su plan de salud debe:
Esta es una póliza de indemnización fija, NO un seguro
médico. Esta póliza de indemnización fija puede pagarle
una cantidad limitada en dólares si se enferma o es
hospitalizado. Usted sigue siendo responsable de pagar
el costo de su atención médica.
El pago que recibes no se basa en el importe de tu
factura médica.
Es posible que exista un límite en la cantidad que
esta póliza pagará cada año.
Esta póliza no sustituye a un seguro médico integral.
Dado que esta póliza no es un seguro médico, no
tiene que incluir la mayoría de las protecciones
federales al consumidor que se aplican a los seguros
médicos.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico
ambulatorio dentro de la red: Cuando recibe servicios en
un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la
red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red.
En estos casos, el monto máximo que estos proveedores
pueden facturarle es el copago de su plan dentro de la
red. Esto aplica a los servicios de medicina de
emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio,
neonatología, cirujano asistente, médico hospitalario o
intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle la
diferencia y no pueden pedirle que renuncie a sus
protecciones para evitar la facturación adicional.
Si usted recibe otros tipos de servicios en estos centros
dentro de la red, los proveedores fuera de la red no
pueden cobrarle la diferencia, a menos que usted dé su
consentimiento por escrito y renuncie a sus
protecciones.
Nunca se le exige que renuncie a sus protecciones
contra
facturación de saldo. Tampoco se le exige que salga de-
Atención en la red. Puede elegir un proveedor o centro
dentro de la red de su plan, coseguro y/o deducible.
Cuando no se permite el cobro de saldo
pendiente, también dispone de estas
protecciones:
•
Cubre los servicios de emergencia prestados por
proveedores fuera de la red.
Base lo que le debe al proveedor o instalación (costo-
compartir) sobre lo que pagaría a un proveedor o
centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su
explicación de beneficios.
Cualquier cantidad que pague por servicios de
emergencia o servicios fuera de la red se tendrá en
cuenta para su deducible dentro de la red y su límite
de gastos de bolsillo.
•
•
Si cree que le han facturado incorrectamente, póngase
en contacto con el servicio de asistencia No Surprises,
gestionado por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, llamando al
1.800.985.3059.
Detalles de la póliza de indemnización
hospitalaria:
Estás protegido contra el cobro de saldo
pendiente por:
Sus derechos y protecciones contra facturas
médicas inesperadas
•
•
•
Cuandoustedconsultaaunmédicouotroproveedor de atención
médica,
Cubre los servicios deemergenciasinnecesidadde
obtener aprobación previa (también conocida como
“autorización
previa”).
•
•
Declaración sobre la Ley de Reducción de Papel
SegúnlaLey de Reducción de Trámites de 1995 (Pub.
De conformidad con la Ley Pública 104-13 (PRA), ninguna persona está obligada a responder a
una solicitud de información a menos que esta muestre un número de control válido de la
Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El Departamento señala que una agencia
federal no puede realizar ni patrocinar una solicitud de información a menos que esté aprobada
por la OMB conforme a la PRA y muestre un número de control de la OMB vigente, y el público
no está obligado a responder a una solicitud de información a menos que esta muestre un
número de control de la OMB vigente. Véase 44 U.S.C. 3507. Asimismo, no obstante cualquier
otra disposición legal, ninguna persona será sancionada por no cumplir con una solicitud de
información si esta no muestra un número de control de la OMB vigente. Véase 44 U.S.C. 3512.
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
Se estima que la carga de trabajo para la recopilación de esta información es de
aproximadamente siete minutos por persona. Se invita a las partes interesadas a enviar
comentarios sobre esta estimación o cualquier otro aspecto de la recopilación de información,
incluyendo sugerencias para reducirla, al Departamento de Trabajo de los Estados Unidos,
Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados, Oficina de Política e Investigación,
Atención: Oficial de Autorización de la PRA, 200 Constitution Avenue, N.W., Sala N-5718,
Washington, DC 20210, o bien, enviar un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov e indicar el
número de control de la OMB 1210-0137.
Ginaprohíbe quelos planesdesaludgrupalesdiscriminenenfuncióndela información genética. La
información genética es:
1.
2.
3.
Información sobre las pruebas genéticas de un individuo
;Pruebas genéticas de los miembros de la familia de un individuo; y
La manifestación de una enfermedad o trastorno en los miembros de la
familia de un individuo.
El plan de salud grupal puede recopilar información genética después de la inscripción inicial, pero no durante el
proceso de renovación anual. El plan de salud grupal no puede ajustar las primas ni aumentar las contribuciones
basándose en información genética, ni solicitar ni exigir pruebas genéticas ni utilizar información genética para fines de
suscripción de pólizas.
McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
Salud y Bienestar
Paquete de Avisos Anuales de Beneficios
Para el Año del Plan 2026
Estimado(a) empleado(a):
Se adjunta un paquete de avisos y divulgaciones que corresponden a sus planes de salud y bienestar
patrocinados por el empleador, según lo exige la ley federal.
Documentos adjuntos:
Aviso del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Aviso de la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el Cáncer (WHCRA)
Aviso de la Ley de Protección de la Salud de los Recién Nacidos y las Madres (NMHPA)
Continuación bajo USERRA
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
Aviso de Derechos de Inscripción Especial de HIPAA
Aviso de Cobertura Acreditable de la Parte D de Medicare
Aviso de Disponibilidad del Aviso de Privacidad de HIPAA
Aviso del Programa de Bienestar
Ley de Licencia Familiar y Médica
Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de los avisos, comuníquese con nosotros al 801-349-0436.
Si usted (o sus dependientes) tiene Medicare o será elegible para
Medicare en los próximos 12 meses, una ley federal le otorga más
opciones sobre su cobertura de medicamentos recetados. Consulte
las páginas 6-7 para obtener más detalles.
Asistencia con las Primas a través de Medicaid y el
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura de salud a través de
su empleador, su estado podría tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar la
cobertura, usando fondos de sus programas de Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para
Medicaid o CHIP, no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero podría comprar
cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información, visite
www.healthcare.gov.
Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y vive en uno de los estados que se enumeran
a continuación, comuníquese con su oficina estatal de Medicaid o CHIP para averiguar si hay asistencia con las
primas disponible.
Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y cree que usted o cualquiera
de sus dependientes podría ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con su oficina estatal
de Medicaid o CHIP o llame al 1-877-KIDS NOW o visite www.insurekidsnow.gov para averiguar cómo
presentar la solicitud. Si califica, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las
primas de un plan patrocinado por el empleador.
Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con las primas a través de Medicaid o CHIP, además de
ser elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan del empleador si
aún no está inscrito. Esto se denomina una oportunidad de “inscripción especial”, y debe solicitar la cobertura
dentro de los 60 días posteriores a que se determine que es elegible para la asistencia con las primas. Si
tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento de Trabajo
en www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-EBSA (3272).
Si vive en uno de los siguientes estados, podría ser elegible para recibir asistencia para pagar las primas
de su plan de salud del empleador. La siguiente lista de estados está vigente al 31 de julio de 2025.
Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad –
ALABAMA – Medicaid ALASKA – Medicaid
Sitio web: http://myalhipp.com/
Teléfono: 1-855-692-5447
The AK Health Insurance Premium Payment Program Sitio
web: http://myakhipp.com/ Teléfono: 1-866-251-4861 Correo
electrónico:
CustomerService@MyAKHIPP.com
Elegibilidad para Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/
Pages/default.aspx
ARKANSAS – Medicaid CALIFORNIA – Medicaid
Sitio web: http://myarhipp.com/
Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)
Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program Sitio
web: http://dhcs.ca.gov/hipp Teléfono: 916-445-8322 Fax:
916-440-5676 Correo electrónico:
hipp@dhcs.ca.gov
COLORADO – Health First Colorado (Programa de
Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)
FLORIDA – Medicaid
Health First Colorado Sitio web: https://www.healthfirstcolorado.com/
Centro de Contacto para Miembros de Health First Colorado:
1-800-221-3943/Retransmisión estatal 711 CHP+:
https://
hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus Servicio al Cliente de CHP+:
1-800-359-1991/Retransmisión estatal 711 Health Insurance Buy-In
Program (HIBI):
https://www.mycohibi.com/ Servicio al Cliente de
HIBI: 1-855-692-6442
Sitio web:
https://www.flmedicaidtplrecovery.com/
flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html Teléfono:
1-877-357-3268
GEORGIA – Medicaid INDIANA – Medicaid
GA HIPP Sitio web: https://medicaid.georgia.gov/health-insurance-
premium-payment-program-hipp Teléfono: 678-564-1162, Presione 1
GA CHIPRA Sitio web:
https://medicaid.georgia.gov/programs/third-
party-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-
act-2009-chipra Teléfono: 678-564-1162, Presione 2
Health Insurance Premium Payment Program Para todo lo
demás de Medicaid Sitio web:
https://www.in.gov/medicaid/
http://www.in.gov/fssa/dfr/ Family and Social Services
Administration Teléfono: 1-800-403-0864 Teléfono de
Servicios para Miembros: 1-800-457-4584
IOWA – Medicaid y CHIP (Hawki) KANSAS – Medicaid
Medicaid Sitio web: Iowa Medicaid | Health & Human Services
Medicaid Teléfono: 1-800-338-8366 Hawki Sitio web: Hawki -
Healthy and Well Kids in Iowa | Health & Human Services
Hawki Teléfono: 1-800-257-8563 HIPP Sitio web: Health
Insurance Premium Payment (HIPP) | Health & Human
Services (iowa.gov) HIPP Teléfono: 1-888-346-9562
Sitio web:
https://www.kancare.ks.gov/
Teléfono: 1-800-792-4884
HIPP Teléfono: 1-800-967-4660
KENTUCKY – Medicaid LOUISIANA – Medicaid
Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment
Program (KI-HIPP) Sitio web:
https://chfs.ky.gov/agencies/
dms/member/Pages/kihipp.aspx Teléfono: 1-855-459-6328
Correo electrónico:
KIHIPP.PROGRAM@ky.gov KCHIP Sitio
web:
https://kynect.ky.gov Teléfono: 1-877-524-4718 Kentucky
Medicaid Sitio web:
https://chfs.ky.gov/agencies/dms
Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp Teléfono:
1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488
(LaHIPP)
MAINE – Medicaid MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP
Sitio web de inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/
benefits/s/?language=en_US Teléfono: 1-800-442-6003 TTY:
Retransmisión de Maine 711 Página web sobre primas de
seguro de salud privado:
https://www.maine.gov/dhhs/ofi/
applications-forms Teléfono: 1-800-977-6740 TTY:
Retransmisión de Maine 711
Sitio web:
https://www.mass.gov/masshealth/pa Teléfono:
1-800-862-4840 TTY: 711 Correo electrónico:
masspremassistance@accenture.com
MINNESOTA – Medicaid MISSOURI – Medicaid
Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/ Teléfono:
1-800-657-3672
Sitio web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm
Teléfono: 573-751-2005
MONTANA – Medicaid NEBRASKA – Medicaid
Sitio web: http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/
HIPP Teléfono: 1-800-694-3084 Correo electrónico:
HHSHIPPProgram@mt.gov
Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov Teléfono:
1-855-632-7633 Lincoln: 402-473-7000 Omaha: 402-595-1178
NEVADA – Medicaid NEW HAMPSHIRE – Medicaid
Medicaid Sitio web: http://dhcfp.nv.gov
Medicaid Teléfono: 1-800-992-0900
Sitio web:
https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/
health-insurance-premium-program Teléfono: 603-271-5218 Número
gratuito para el programa HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218 Correo
electrónico:
DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov
NEW JERSEY – Medicaid y CHIP NEW YORK – Medicaid
Medicaid Sitio web: http://www.state.nj.us/humanservices/
dmahs/clients/medicaid/ Teléfono: 1-800-356-1561 CHIP
Premium Assistance Teléfono: 609-631-2392 CHIP Sitio web:
http://www.njfamilycare.org/index.html CHIP Teléfono:
1-800-701-0710 (TTY: 711)
Sitio web:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/
Teléfono: 1-800-541-2831
NORTH CAROLINA – Medicaid NORTH DAKOTA – Medicaid
Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov/ Teléfono:
919-855-4100
Sitio web: https://www.hhs.nd.gov/healthcare Teléfono:
1-844-854-4825
OKLAHOMA – Medicaid y CHIP OREGON – Medicaid y CHIP
Sitio web: http://www.insureoklahoma.org Teléfono:
1-888-365-3742
Sitio web: http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx Teléfono:
1-800-699-9075
PENNSYLVANIA – Medicaid y CHIP RHODE ISLAND – Medicaid y CHIP
Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-
medicaid-health-insurance-premium-payment-program-
hipp.html Teléfono: 1-800-692-7462 CHIP Sitio web:
Children's Health Insurance Program (CHIP) (pa.gov) CHIP
Teléfono: 1-800-986-KIDS (5437)
Sitio web:
http://www.eohhs.ri.gov/ Teléfono: 1-855-697-4347, o
401-462-0311 (Línea directa de RIte Share)
SOUTH CAROLINA – Medicaid SOUTH DAKOTA – Medicaid
Sitio web: https://www.scdhhs.gov Teléfono: 1-888-549-0820 Sitio web: http://dss.sd.gov Teléfono: 1-888-828-0059
TEXAS – Medicaid UTAH – Medicaid y CHIP
Sitio web: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program
| Texas Health and Human Services Teléfono: 1-800-440-0493
Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP) Sitio web:
https://medicaid.utah.gov/upp/ Correo electrónico: upp@utah.gov
Teléfono: 1-888-222-2542 Adult Expansion Sitio web: https://
medicaid.utah.gov/expansion/ Utah Medicaid Buyout Program Sitio
web:
https://medicaid.utah.gov/buyout-program/ CHIP Sitio web:
https://chip.utah.gov/
VERMONT – Medicaid VIRGINIA – Medicaid y CHIP
Sitio web: Health Insurance Premium Payment
(HIPP) Program | Department of Vermont Health
Access Teléfono: 1-800-250-8427
Sitio web:
https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/famis-
select https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/health-
insurance-premium-payment-hipp-programs Medicaid/CHIP Teléfono:
1-800-432-5924
WASHINGTON – Medicaid WEST VIRGINIA – Medicaid y CHIP
Sitio web: https://www.hca.wa.gov/
Teléfono: 1-800-562-3022
Sitio web:
https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/ Medicaid Teléfono:
304-558-1700 CHIP Número gratuito: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)
WISCONSIN – Medicaid y CHIP WYOMING – Medicaid
Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/
badgercareplus/p-10095.htm Teléfono:
1-800-362-3002
Sitio web:
https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-and-
eligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269
Para ver si algún otro estado ha agregado un programa de asistencia con las primas desde el 31 de julio de 2025,
o para obtener más información sobre los derechos de inscripción especial, comuníquese con cualquiera de los
siguientes:
U.S. Department of Labor
Employee Benefits Security Administration
www.dol.gov/agencies/ebsa
1-866-444-EBSA (3272)
U.S. Department of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
www.cms.hhs.gov
1-877-267-2323, Opción de Menú 4, Ext. 61565
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites (Paperwork Reduction Act)
De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Pub. L. 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no se exige a ninguna persona
responder a una recopilación de información a menos que dicha recopilación muestre un número de control válido de la Oficina de
Administración y Presupuesto (OMB). El Departamento señala que una agencia federal no puede realizar ni patrocinar una recopilación
de información a menos que sea aprobada por la OMB conforme a la PRA y muestre un número de control de la OMB actualmente
válido, y que no se exige al público responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control de la OMB
actualmente válido. Véase 44 U.S.C. 3507. Asimismo, no obstante cualquier otra disposición legal, ninguna persona estará sujeta a
sanción por no cumplir con una recopilación de información si dicha recopilación no muestra un número de control de la OMB
actualmente válido. Véase 44 U.S.C. 3512.
Se estima que la carga pública de presentación de informes para esta recopilación de información es de aproximadamente siete minutos
por encuestado en promedio. Se invita a las partes interesadas a enviar comentarios sobre la estimación de la carga o cualquier otro
aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir dicha carga, a: U.S. Department of Labor, Employee
Benefits Security Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W.,
Room N-5718, Washington, DC 20210, o por correo electrónico a
ebsa.opr@dol.gov y haga referencia al Número de Control de la OMB
1210-0137.
Número de Control de la OMB 1210-0137 (vence el 31/01/2026)
Aviso de la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el
Cáncer (WHCRA)
¿Sabía que su Plan, según lo exige la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el Cáncer de 1998, ofrece
beneficios para servicios relacionados con la mastectomía, incluidas todas las etapas de la reconstrucción y la cirugía
para lograr simetría entre los senos, prótesis y complicaciones derivadas de una mastectomía, incluido el linfedema?
Llame al administrador de su plan al 801-349-0436 para obtener más información.
Aviso de la Ley de Protección de la Salud de los Recién
Nacidos y las Madres (NMHPA)
Por lo general, conforme a la ley federal, los planes de salud grupales y los emisores de seguros de salud no pueden
restringir los beneficios de cualquier estadía hospitalaria relacionada con el parto, para la madre o el recién nacido, a
menos de 48 horas después de un parto vaginal, o a menos de 96 horas después de una cesárea. Sin embargo, la
ley federal generalmente no prohíbe que el proveedor que atiende a la madre o al recién nacido, tras consultar con la
madre, dé de alta a la madre o a su recién nacido antes de las 48 horas (o de las 96 horas, según corresponda). En
todo caso, conforme a la ley federal, los planes y emisores no pueden exigir que un proveedor obtenga autorización
del plan o del emisor del seguro para recetar una estadía que no exceda las 48 horas (o las 96 horas).
Continuación bajo USERRA
Su derecho a continuar participando en un plan de salud grupal durante las ausencias por servicio militar activo está
protegido por la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de los Servicios Uniformados (USERRA). En consecuencia,
si se ausenta del trabajo debido a un período de servicio activo en el ejército por menos de 31 días, su participación
en el plan no se interrumpirá. Si la ausencia es por más de 31 días y no más de 12 semanas, puede continuar
manteniendo su cobertura bajo un plan de salud grupal pagando las primas en la forma especificada por el
Patrocinador del Plan.
Si no opta por continuar participando en un plan de salud grupal durante una ausencia por servicio militar de más de
31 días, o si revoca una elección previa de continuar participando por hasta 12 semanas después de que comenzó
su licencia militar, usted y los familiares cubiertos tendrán la oportunidad de elegir la cobertura de continuación
COBRA bajo un plan de salud grupal por hasta el período de 24 meses que comienza el primer día de su ausencia.
Debe pagar las primas de la cobertura de continuación con fondos después de impuestos, sujeto a las reglas que se
establecen en las características aplicables del Plan.
La cobertura de continuación bajo USERRA se considera cobertura alternativa para fines de COBRA. Por lo tanto, si
elige la cobertura de continuación bajo USERRA, por lo general la cobertura COBRA no estará disponible.
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
GINA prohíbe que los planes de salud grupales discriminen sobre la base de la información genética. La información
genética es:
Información sobre las pruebas genéticas de una persona;
Pruebas genéticas de los familiares de una persona; y
La manifestación de una enfermedad o trastorno de los familiares de una persona.
El plan de salud grupal puede recopilar información genética después de la inscripción inicial; sin embargo, no puede
hacerlo en relación con el proceso de renovación anual. El plan de salud grupal no puede ajustar las primas ni
aumentar las contribuciones sobre la base de la información genética, ni solicitar o exigir pruebas genéticas o usar la
información genética con fines de suscripción (underwriting).
Aviso de Derechos de Inscripción Especial de HIPAA
Si está rechazando la inscripción en la cobertura de salud grupal de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC
Company para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otro seguro de salud o cobertura de un plan
de salud grupal, es posible que pueda inscribirse usted y a sus dependientes en este plan si usted o sus
dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura
o a la de sus dependientes). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores a la
finalización de su otra cobertura o la de sus dependientes (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra
cobertura).
Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para
adopción, es posible que pueda inscribirse usted y a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción
dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.
Por último, usted o sus dependientes pueden tener derechos de inscripción especial si se pierde la cobertura bajo
Medicaid o un programa estatal de seguro de salud (“CHIP”), o cuando usted o sus dependientes adquieran
elegibilidad para la asistencia estatal con las primas. Tiene 60 días a partir de la ocurrencia de uno de estos eventos
para notificar a la compañía e inscribirse en el plan.
Para solicitar la inscripción especial u obtener más información, comuníquese con
McGriff-
humanresources@mcgriff.com o al 801-349-0436.
1.
2.
3.
Aviso de Cobertura Acreditable de la Parte D de Medicare
Aviso Importante de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
Acerca de su Cobertura de Medicamentos Recetados y Medicare
HDHP Plan | $2,000 Copay | $750 Copay Plan | Kaiser HMO
Lea este aviso detenidamente y consérvelo en un lugar donde pueda encontrarlo. Este aviso
contiene información sobre su cobertura actual de medicamentos recetados con McGriff, a
Marsh & McLennan Agency LLC Company y sobre sus opciones bajo la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si desea o
no inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando inscribirse,
debe comparar su cobertura actual, incluidos qué medicamentos están cubiertos y a qué
costo, con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos
recetados de Medicare en su área. Al final de este aviso encontrará información sobre dónde
puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos recetados.
Hay dos cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
La cobertura de medicamentos recetados de Medicare estuvo disponible en 2006 para
todas las personas con Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un Plan
de Medicamentos Recetados de Medicare o en un Plan Medicare Advantage (como un
HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos recetados. Todos los planes de
medicamentos de Medicare ofrecen al menos un nivel estándar de cobertura establecido
por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima
mensual más alta.
McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company ha determinado que la cobertura de
medicamentos recetados que ofrecen los planes HDHP Plan | $2,000 Copay | $750 Copay
Plan | Kaiser HMO, en promedio para todos los participantes del plan, se espera que
pague tanto como lo que paga la cobertura estándar de medicamentos recetados de
Medicare y, por lo tanto, se considera Cobertura Acreditable. Debido a que su cobertura
existente es Cobertura Acreditable, puede conservar esta cobertura y no pagar una prima
más alta (una penalización) si más adelante decide inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare.
¿Cuándo Puede Inscribirse en un Plan de Medicamentos de Medicare?
Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando sea elegible por primera vez para Medicare y
cada año del 15 de octubre al 7 de diciembre. Sin embargo, si pierde su cobertura acreditable actual de
medicamentos recetados, sin que sea culpa suya, también será elegible para un Período de Inscripción Especial
(SEP) de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.
¿Qué Sucede con su Cobertura Actual si Decide Inscribirse en un Plan de Medicamentos de
Medicare?
Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare mientras está inscrito en la cobertura de McGriff, a
Marsh & McLennan Agency LLC Company como empleado activo, tenga en cuenta que su cobertura de McGriff, a
Marsh & McLennan Agency LLC Company será el pagador primario de sus beneficios de medicamentos recetados y
Medicare pagará en segundo lugar. Como resultado, el valor de sus beneficios de medicamentos recetados de
Medicare puede reducirse significativamente. Por lo general, Medicare pagará como pagador primario sus beneficios
de medicamentos recetados si participa en la cobertura de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
como exempleado.
1.
2.
También puede optar por cancelar su cobertura de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company. Si decide
inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y cancela su cobertura actual de McGriff, a Marsh & McLennan
Agency LLC Company, tenga en cuenta que usted y sus dependientes podrían no poder recuperar esta cobertura.
¿Cuándo Pagará una Prima Más Alta (Penalización) para Inscribirse en un Plan de
Medicamentos de Medicare?
También debe saber que si cancela o pierde su cobertura actual con McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC
Company y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare dentro de los 63 días continuos posteriores a la
finalización de su cobertura actual, podría pagar una prima más alta (una penalización) para inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare más adelante.
Si pasa 63 días continuos o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, su prima mensual puede
aumentar en al menos un 1% de la prima base del beneficiario de Medicare por cada mes que no haya tenido esa
cobertura. Por ejemplo, si pasa diecinueve meses sin cobertura acreditable, su prima podría ser sistemáticamente al
menos un 19% más alta que la prima base del beneficiario de Medicare. Es posible que tenga que pagar esta prima
más alta (una penalización) durante todo el tiempo que tenga cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
Además, es posible que tenga que esperar hasta el siguiente mes de octubre para inscribirse.
Para Obtener Más Información Sobre Este Aviso o Su Cobertura Actual de Medicamentos
Recetados…
Comuníquese con la persona que figura a continuación para obtener más información. NOTA: Recibirá este aviso
cada año. También lo recibirá antes del próximo período en el que pueda inscribirse en un plan de medicamentos de
Medicare, y si esta cobertura a través de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company cambia. También
puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Para Obtener Más Información Sobre Sus Opciones Bajo la Cobertura de Medicamentos
Recetados de Medicare…
Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos
recetados en el manual “Medicare & You”. Recibirá una copia del manual por correo cada año de parte de Medicare.
También es posible que los planes de medicamentos de Medicare se comuniquen directamente con usted.
Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare:
Visite
www.medicare.gov
Llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance
Program) (consulte la parte interior de la contraportada de su copia del manual “Medicare & You” para
conocer su número de teléfono) para recibir ayuda personalizada
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si tiene ingresos y recursos limitados, hay ayuda adicional disponible para pagar la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web del Seguro Social en
www.socialsecurity.gov, o llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Fecha: 1 de enero de 2026
Nombre de la Entidad/Remitente: Camille Martinez
Contacto—Cargo/Oficina: Recursos Humanos
Dirección: 8144 Walnut Hill Lane, 16th Floor, Dallas TX 75231
Número de Teléfono: 801-349-0436
Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si decide inscribirse
en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que deba
presentar una copia de este aviso al inscribirse para demostrar si mantuvo o
no la cobertura acreditable y, por lo tanto, si está obligado o no a pagar una
prima más alta (una penalización).
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Disponibilidad del Aviso de Prácticas de Privacidad de HIPAA
El Plan de Salud Grupal (el “Plan”) de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company mantiene un Aviso de
Prácticas de Privacidad que proporciona información a las personas cuya información médica protegida (PHI) será
utilizada o conservada por el Plan. Si desea una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad del Plan, comuníquese
con
McGriff-humanresources@mcgriff.com o llame al 801-349-0436.
Aviso del Programa de Bienestar
Aviso Sobre la Participación en el Programa de Bienestar
Los Programas de Bienestar de Peak Health son voluntarios. Nuestros programas se administran de acuerdo con las
normas federales que permiten los programas de bienestar patrocinados por el empleador que buscan mejorar la
salud de los empleados o prevenir enfermedades, incluidas la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990,
la Ley de No Discriminación por Información Genética de 2008 y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro
Médico, según corresponda, entre otras. Si decide participar en el Programa de Bienestar de su empleador, según
sus términos, es posible que se le pida completar cualquiera de los siguientes:
una evaluación voluntaria de riesgos para la salud o “HRA” que formula una serie de preguntas sobre
sus actividades y comportamientos relacionados con la salud y si tiene o ha tenido ciertas afecciones
médicas (por ejemplo, cáncer, diabetes o enfermedad cardíaca);
una evaluación biométrica que incluye presión arterial, frecuencia cardíaca, porcentaje de grasa corporal
y pruebas de condición física; y
un análisis de sangre. [Tenga en cuenta que ciertos problemas de salud pueden identificarse a través de
las pruebas de detección en sangre, incluidas enfermedad tiroidea, diabetes, niveles elevados de
colesterol, anomalías de la función renal y hepática, anemia y enfermedades infecciosas.]
Si es mujer, usted reconoce y consiente la recopilación de información que puede contener información sobre salud
reproductiva o sexual, según sea necesario para participar en el programa.
Los empleados y, si corresponde, sus cónyuges/parejas de hecho médicamente inscritos que decidan participar en el
Programa de Bienestar pueden recibir un incentivo. Puede comunicarse con su Empleador para determinar si hay
incentivos del programa disponibles para usted. En la medida en que su empleador utilice una HRA como parte del
programa de bienestar que se le ofrece, no está obligado a completar la HRA ni a participar en la evaluación
biométrica; sin embargo, solo los empleados que lo hagan pueden recibir el incentivo.
Si no puede participar en alguna de las actividades relacionadas con la salud o lograr alguno de los resultados de
salud requeridos para obtener un incentivo, es posible que tenga derecho a una adaptación razonable o a un
estándar alternativo. Puede solicitar una adaptación razonable o un estándar alternativo comunicándose con Peak
Health al 1-888-385-4583 o conversándolo con el personal de Peak Health durante su cita.
Para participar en el Programa de Bienestar y ser considerado para cualquier incentivo disponible, debe:
Completar la HRA, la evaluación biométrica y el análisis de sangre, según se describe anteriormente o
según lo recomiende Peak Health;
Hacer todo lo posible por asistir a todas las evaluaciones de salud programadas;
Reprogramar cualquier cita perdida dentro de los 30 días;
Hacer todo lo posible por cumplir con cualquier objetivo de salud recomendado por Peak Health; y
Leer y firmar la Exención y Liberación de Responsabilidad y el Consentimiento Limitado para la
Divulgación para Participantes del Programa de Bienestar.
McGriff cubre el costo de la cita de evaluación de salud, a menos que no se presente a la cita. El cargo por no honrar
la cita de evaluación de salud puede deducirse automáticamente de su salario. Para continuar recibiendo cualquier
beneficio del Programa de Bienestar, debe reprogramar cualquier evaluación de salud perdida con Peak dentro de los
30 días de una cita cancelada. Si no programa una cita dentro de los 30 días, será dado de baja del Programa de
Bienestar. No cumplir con sus objetivos de salud resultará en la pérdida o reducción de los beneficios del Programa
de Bienestar.
Si tiene inquietudes sobre discriminación en el empleo o en el seguro, comuníquese con
mcgriffbenefitsupport@mcgriff.com.
Protecciones Contra la Divulgación de Información Médica
La ley nos exige mantener la privacidad y la seguridad de su información de salud personalmente identificable.
Aunque el programa de bienestar y McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company pueden usar información
agregada que recopilan para diseñar un programa basado en los riesgos de salud identificados en el lugar de trabajo,
Healthee Destination nunca divulgará ninguna de su información personal, ni públicamente ni al empleador, excepto
cuando sea necesario para responder a una solicitud suya de una adaptación razonable necesaria para participar en
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
el programa de bienestar, o según lo permita expresamente la ley. La información médica que lo identifica
personalmente que se proporcione en relación con el programa de bienestar no se proporcionará a sus supervisores
o gerentes y nunca podrá utilizarse para tomar decisiones relacionadas con su empleo.
Su información de salud no se venderá, intercambiará, transferirá ni divulgará de ninguna otra manera, salvo en la
medida en que la ley lo permita para llevar a cabo actividades específicas relacionadas con el programa de bienestar,
y no se le pedirá ni se le exigirá renunciar a la confidencialidad de su información de salud como condición para
participar en el programa de bienestar o recibir un incentivo. Cualquier persona que reciba su información con el fin
de brindarle servicios como parte del programa de bienestar cumplirá con los mismos
requisitos de confidencialidad. La(s) única(s) persona(s) que recibirá(n) su información de salud personalmente
identificable es un Asesor de Enfermería (Nurse Coach) con el fin de brindarle servicios bajo el programa de
bienestar.
Además, toda la información médica obtenida a través del programa de bienestar se mantendrá separada de sus
expedientes de personal, la información almacenada electrónicamente estará cifrada, y ninguna información que
usted proporcione como parte del programa de bienestar se utilizará para tomar ninguna decisión de empleo. Se
tomarán las precauciones apropiadas para evitar cualquier violación de datos y, en caso de que ocurra una violación
de datos que involucre la información que usted proporcione en relación con el programa de bienestar, se lo
notificaremos de inmediato.
No se le podrá discriminar en el empleo por la información médica que proporcione como parte de su participación en
el programa de bienestar, ni podrá ser objeto de represalias si decide no participar.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre este aviso, o sobre las protecciones contra la discriminación y las represalias,
comuníquese con
McGriff-humanresources@mcgriff.com o al 801-349-0436.
Ley de Licencia Familiar y Médica
La Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA) brinda a ciertos empleados hasta 12 semanas de licencia no
remunerada con protección del empleo por año. También exige que se mantengan sus beneficios de salud grupales
durante la licencia.
La FMLA está diseñada para ayudar a los empleados a equilibrar sus responsabilidades laborales y familiares,
permitiéndoles tomar una licencia no remunerada razonable por ciertos motivos familiares y médicos. También busca
atender los intereses legítimos de los empleadores y promover la igualdad de oportunidades de empleo para
hombres y mujeres.
Los empleadores cubiertos deben proporcionar a un empleado elegible hasta 12 semanas de licencia no remunerada
cada año por cualquiera de los siguientes motivos:
para el nacimiento y cuidado del hijo recién nacido de un empleado;
para la colocación con el empleado de un hijo para adopción o cuidado de crianza temporal;
para cuidar a un familiar inmediato (cónyuge, hijo o padre) con una afección de salud grave; o
para tomar licencia médica cuando el empleado no pueda trabajar debido a una afección de salud grave.
Los empleados son elegibles para la licencia si han trabajado para su empleador durante al menos 12 meses, al
menos 1,250 horas durante los últimos 12 meses, y trabajan en un lugar donde la empresa emplea a 50 o más
empleados dentro de un radio de 75 millas. Si un empleado ha trabajado el mínimo de 1,250 horas de servicio se
determina de acuerdo con los principios de la FLSA para determinar las horas compensables o de trabajo.
Cuando un empleado solicita una licencia FMLA debido a su propia afección de salud grave o a la afección de salud
grave de un familiar cubierto, el empleador puede exigir una certificación que respalde la licencia por parte de un
proveedor de atención médica. El empleador también puede exigir una segunda o tercera opinión médica (a cargo
del empleador) y la recertificación periódica de una afección de salud grave.
Al regresar de la licencia FMLA, el empleado será restituido a su puesto original o a un puesto equivalente con
salario, beneficios y demás términos y condiciones de empleo equivalentes. La cobertura de seguro de salud grupal
para un empleado en licencia FMLA se mantiene bajo los mismos términos y condiciones que si el empleado no
hubiera tomado la licencia.
Para obtener información adicional sobre sus beneficios bajo la FMLA, comuníquese con Recursos Humanos en:
Recursos Humanos al 801-349-0436 o
McGriff-humanresources@mcgriff.com.
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McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
Salud y Bienestar
Paquete de Avisos Anuales de Beneficios
Para el Año del Plan 2026
Estimado(a) empleado(a):
Se adjunta un paquete de avisos y divulgaciones que corresponden a sus planes de salud y bienestar
patrocinados por el empleador, según lo exige la ley federal.
Documentos adjuntos:
Aviso del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Aviso de la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el Cáncer (WHCRA)
Aviso de la Ley de Protección de la Salud de los Recién Nacidos y las Madres (NMHPA)
Continuación bajo USERRA
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
Aviso de Derechos de Inscripción Especial de HIPAA
Aviso de Cobertura Acreditable de la Parte D de Medicare
Aviso de Disponibilidad del Aviso de Privacidad de HIPAA
Aviso del Programa de Bienestar
Ley de Licencia Familiar y Médica
Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de los avisos, comuníquese con nosotros al 801-349-0436.
Si usted (o sus dependientes) tiene Medicare o será elegible para
Medicare en los próximos 12 meses, una ley federal le otorga más
opciones sobre su cobertura de medicamentos recetados. Consulte
las páginas 6-7 para obtener más detalles.
Asistencia con las Primas a través de Medicaid y el
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura de salud a través de
su empleador, su estado podría tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar la
cobertura, usando fondos de sus programas de Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para
Medicaid o CHIP, no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero podría comprar
cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información, visite
www.healthcare.gov.
Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y vive en uno de los estados que se enumeran
a continuación, comuníquese con su oficina estatal de Medicaid o CHIP para averiguar si hay asistencia con las
primas disponible.
Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y cree que usted o cualquiera
de sus dependientes podría ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con su oficina estatal
de Medicaid o CHIP o llame al 1-877-KIDS NOW o visite www.insurekidsnow.gov para averiguar cómo
presentar la solicitud. Si califica, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las
primas de un plan patrocinado por el empleador.
Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con las primas a través de Medicaid o CHIP, además de
ser elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan del empleador si
aún no está inscrito. Esto se denomina una oportunidad de “inscripción especial”, y debe solicitar la cobertura
dentro de los 60 días posteriores a que se determine que es elegible para la asistencia con las primas. Si
tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento de Trabajo
en www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-EBSA (3272).
Si vive en uno de los siguientes estados, podría ser elegible para recibir asistencia para pagar las primas
de su plan de salud del empleador. La siguiente lista de estados está vigente al 31 de julio de 2025.
Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad –
ALABAMA – Medicaid ALASKA – Medicaid
Sitio web: http://myalhipp.com/
Teléfono: 1-855-692-5447
The AK Health Insurance Premium Payment Program Sitio
web: http://myakhipp.com/ Teléfono: 1-866-251-4861 Correo
electrónico:
CustomerService@MyAKHIPP.com
Elegibilidad para Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/
Pages/default.aspx
ARKANSAS – Medicaid CALIFORNIA – Medicaid
Sitio web: http://myarhipp.com/
Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)
Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program Sitio
web: http://dhcs.ca.gov/hipp Teléfono: 916-445-8322 Fax:
916-440-5676 Correo electrónico:
hipp@dhcs.ca.gov
COLORADO – Health First Colorado (Programa de
Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)
FLORIDA – Medicaid
Health First Colorado Sitio web: https://www.healthfirstcolorado.com/
Centro de Contacto para Miembros de Health First Colorado:
1-800-221-3943/Retransmisión estatal 711 CHP+:
https://
hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus Servicio al Cliente de CHP+:
1-800-359-1991/Retransmisión estatal 711 Health Insurance Buy-In
Program (HIBI):
https://www.mycohibi.com/ Servicio al Cliente de
HIBI: 1-855-692-6442
Sitio web:
https://www.flmedicaidtplrecovery.com/
flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html Teléfono:
1-877-357-3268
GEORGIA – Medicaid INDIANA – Medicaid
GA HIPP Sitio web: https://medicaid.georgia.gov/health-insurance-
premium-payment-program-hipp Teléfono: 678-564-1162, Presione 1
GA CHIPRA Sitio web:
https://medicaid.georgia.gov/programs/third-
party-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-
act-2009-chipra Teléfono: 678-564-1162, Presione 2
Health Insurance Premium Payment Program Para todo lo
demás de Medicaid Sitio web:
https://www.in.gov/medicaid/
http://www.in.gov/fssa/dfr/ Family and Social Services
Administration Teléfono: 1-800-403-0864 Teléfono de
Servicios para Miembros: 1-800-457-4584
IOWA – Medicaid y CHIP (Hawki) KANSAS – Medicaid
Medicaid Sitio web: Iowa Medicaid | Health & Human Services
Medicaid Teléfono: 1-800-338-8366 Hawki Sitio web: Hawki -
Healthy and Well Kids in Iowa | Health & Human Services
Hawki Teléfono: 1-800-257-8563 HIPP Sitio web: Health
Insurance Premium Payment (HIPP) | Health & Human
Services (iowa.gov) HIPP Teléfono: 1-888-346-9562
Sitio web:
https://www.kancare.ks.gov/
Teléfono: 1-800-792-4884
HIPP Teléfono: 1-800-967-4660
KENTUCKY – Medicaid LOUISIANA – Medicaid
Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment
Program (KI-HIPP) Sitio web:
https://chfs.ky.gov/agencies/
dms/member/Pages/kihipp.aspx Teléfono: 1-855-459-6328
Correo electrónico:
KIHIPP.PROGRAM@ky.gov KCHIP Sitio
web:
https://kynect.ky.gov Teléfono: 1-877-524-4718 Kentucky
Medicaid Sitio web:
https://chfs.ky.gov/agencies/dms
Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp Teléfono:
1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488
(LaHIPP)
MAINE – Medicaid MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP
Sitio web de inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/
benefits/s/?language=en_US Teléfono: 1-800-442-6003 TTY:
Retransmisión de Maine 711 Página web sobre primas de
seguro de salud privado:
https://www.maine.gov/dhhs/ofi/
applications-forms Teléfono: 1-800-977-6740 TTY:
Retransmisión de Maine 711
Sitio web:
https://www.mass.gov/masshealth/pa Teléfono:
1-800-862-4840 TTY: 711 Correo electrónico:
masspremassistance@accenture.com
MINNESOTA – Medicaid MISSOURI – Medicaid
Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/ Teléfono:
1-800-657-3672
Sitio web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm
Teléfono: 573-751-2005
MONTANA – Medicaid NEBRASKA – Medicaid
Sitio web: http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/
HIPP Teléfono: 1-800-694-3084 Correo electrónico:
HHSHIPPProgram@mt.gov
Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov Teléfono:
1-855-632-7633 Lincoln: 402-473-7000 Omaha: 402-595-1178
NEVADA – Medicaid NEW HAMPSHIRE – Medicaid
Medicaid Sitio web: http://dhcfp.nv.gov
Medicaid Teléfono: 1-800-992-0900
Sitio web:
https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/
health-insurance-premium-program Teléfono: 603-271-5218 Número
gratuito para el programa HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218 Correo
electrónico:
DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov
NEW JERSEY – Medicaid y CHIP NEW YORK – Medicaid
Medicaid Sitio web: http://www.state.nj.us/humanservices/
dmahs/clients/medicaid/ Teléfono: 1-800-356-1561 CHIP
Premium Assistance Teléfono: 609-631-2392 CHIP Sitio web:
http://www.njfamilycare.org/index.html CHIP Teléfono:
1-800-701-0710 (TTY: 711)
Sitio web:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/
Teléfono: 1-800-541-2831
NORTH CAROLINA – Medicaid NORTH DAKOTA – Medicaid
Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov/ Teléfono:
919-855-4100
Sitio web: https://www.hhs.nd.gov/healthcare Teléfono:
1-844-854-4825
OKLAHOMA – Medicaid y CHIP OREGON – Medicaid y CHIP
Sitio web: http://www.insureoklahoma.org Teléfono:
1-888-365-3742
Sitio web: http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx Teléfono:
1-800-699-9075
PENNSYLVANIA – Medicaid y CHIP RHODE ISLAND – Medicaid y CHIP
Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-
medicaid-health-insurance-premium-payment-program-
hipp.html Teléfono: 1-800-692-7462 CHIP Sitio web:
Children's Health Insurance Program (CHIP) (pa.gov) CHIP
Teléfono: 1-800-986-KIDS (5437)
Sitio web:
http://www.eohhs.ri.gov/ Teléfono: 1-855-697-4347, o
401-462-0311 (Línea directa de RIte Share)
SOUTH CAROLINA – Medicaid SOUTH DAKOTA – Medicaid
Sitio web: https://www.scdhhs.gov Teléfono: 1-888-549-0820 Sitio web: http://dss.sd.gov Teléfono: 1-888-828-0059
TEXAS – Medicaid UTAH – Medicaid y CHIP
Sitio web: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program
| Texas Health and Human Services Teléfono: 1-800-440-0493
Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP) Sitio web:
https://medicaid.utah.gov/upp/ Correo electrónico: upp@utah.gov
Teléfono: 1-888-222-2542 Adult Expansion Sitio web: https://
medicaid.utah.gov/expansion/ Utah Medicaid Buyout Program Sitio
web:
https://medicaid.utah.gov/buyout-program/ CHIP Sitio web:
https://chip.utah.gov/
VERMONT – Medicaid VIRGINIA – Medicaid y CHIP
Sitio web: Health Insurance Premium Payment
(HIPP) Program | Department of Vermont Health
Access Teléfono: 1-800-250-8427
Sitio web:
https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/famis-
select https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/health-
insurance-premium-payment-hipp-programs Medicaid/CHIP Teléfono:
1-800-432-5924
WASHINGTON – Medicaid WEST VIRGINIA – Medicaid y CHIP
Sitio web: https://www.hca.wa.gov/
Teléfono: 1-800-562-3022
Sitio web:
https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/ Medicaid Teléfono:
304-558-1700 CHIP Número gratuito: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)
WISCONSIN – Medicaid y CHIP WYOMING – Medicaid
Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/
badgercareplus/p-10095.htm Teléfono:
1-800-362-3002
Sitio web:
https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-and-
eligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269
Para ver si algún otro estado ha agregado un programa de asistencia con las primas desde el 31 de julio de 2025,
o para obtener más información sobre los derechos de inscripción especial, comuníquese con cualquiera de los
siguientes:
U.S. Department of Labor
Employee Benefits Security Administration
www.dol.gov/agencies/ebsa
1-866-444-EBSA (3272)
U.S. Department of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
www.cms.hhs.gov
1-877-267-2323, Opción de Menú 4, Ext. 61565
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites (Paperwork Reduction Act)
De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Pub. L. 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no se exige a ninguna persona
responder a una recopilación de información a menos que dicha recopilación muestre un número de control válido de la Oficina de
Administración y Presupuesto (OMB). El Departamento señala que una agencia federal no puede realizar ni patrocinar una recopilación
de información a menos que sea aprobada por la OMB conforme a la PRA y muestre un número de control de la OMB actualmente
válido, y que no se exige al público responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control de la OMB
actualmente válido. Véase 44 U.S.C. 3507. Asimismo, no obstante cualquier otra disposición legal, ninguna persona estará sujeta a
sanción por no cumplir con una recopilación de información si dicha recopilación no muestra un número de control de la OMB
actualmente válido. Véase 44 U.S.C. 3512.
Se estima que la carga pública de presentación de informes para esta recopilación de información es de aproximadamente siete minutos
por encuestado en promedio. Se invita a las partes interesadas a enviar comentarios sobre la estimación de la carga o cualquier otro
aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir dicha carga, a: U.S. Department of Labor, Employee
Benefits Security Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W.,
Room N-5718, Washington, DC 20210, o por correo electrónico a
ebsa.opr@dol.gov y haga referencia al Número de Control de la OMB
1210-0137.
Número de Control de la OMB 1210-0137 (vence el 31/01/2026)
Aviso de la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el
Cáncer (WHCRA)
¿Sabía que su Plan, según lo exige la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el Cáncer de 1998, ofrece
beneficios para servicios relacionados con la mastectomía, incluidas todas las etapas de la reconstrucción y la cirugía
para lograr simetría entre los senos, prótesis y complicaciones derivadas de una mastectomía, incluido el linfedema?
Llame al administrador de su plan al 801-349-0436 para obtener más información.
Aviso de la Ley de Protección de la Salud de los Recién
Nacidos y las Madres (NMHPA)
Por lo general, conforme a la ley federal, los planes de salud grupales y los emisores de seguros de salud no pueden
restringir los beneficios de cualquier estadía hospitalaria relacionada con el parto, para la madre o el recién nacido, a
menos de 48 horas después de un parto vaginal, o a menos de 96 horas después de una cesárea. Sin embargo, la
ley federal generalmente no prohíbe que el proveedor que atiende a la madre o al recién nacido, tras consultar con la
madre, dé de alta a la madre o a su recién nacido antes de las 48 horas (o de las 96 horas, según corresponda). En
todo caso, conforme a la ley federal, los planes y emisores no pueden exigir que un proveedor obtenga autorización
del plan o del emisor del seguro para recetar una estadía que no exceda las 48 horas (o las 96 horas).
Continuación bajo USERRA
Su derecho a continuar participando en un plan de salud grupal durante las ausencias por servicio militar activo está
protegido por la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de los Servicios Uniformados (USERRA). En consecuencia,
si se ausenta del trabajo debido a un período de servicio activo en el ejército por menos de 31 días, su participación
en el plan no se interrumpirá. Si la ausencia es por más de 31 días y no más de 12 semanas, puede continuar
manteniendo su cobertura bajo un plan de salud grupal pagando las primas en la forma especificada por el
Patrocinador del Plan.
Si no opta por continuar participando en un plan de salud grupal durante una ausencia por servicio militar de más de
31 días, o si revoca una elección previa de continuar participando por hasta 12 semanas después de que comenzó
su licencia militar, usted y los familiares cubiertos tendrán la oportunidad de elegir la cobertura de continuación
COBRA bajo un plan de salud grupal por hasta el período de 24 meses que comienza el primer día de su ausencia.
Debe pagar las primas de la cobertura de continuación con fondos después de impuestos, sujeto a las reglas que se
establecen en las características aplicables del Plan.
La cobertura de continuación bajo USERRA se considera cobertura alternativa para fines de COBRA. Por lo tanto, si
elige la cobertura de continuación bajo USERRA, por lo general la cobertura COBRA no estará disponible.
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
GINA prohíbe que los planes de salud grupales discriminen sobre la base de la información genética. La información
genética es:
Información sobre las pruebas genéticas de una persona;
Pruebas genéticas de los familiares de una persona; y
La manifestación de una enfermedad o trastorno de los familiares de una persona.
El plan de salud grupal puede recopilar información genética después de la inscripción inicial; sin embargo, no puede
hacerlo en relación con el proceso de renovación anual. El plan de salud grupal no puede ajustar las primas ni
aumentar las contribuciones sobre la base de la información genética, ni solicitar o exigir pruebas genéticas o usar la
información genética con fines de suscripción (underwriting).
Aviso de Derechos de Inscripción Especial de HIPAA
Si está rechazando la inscripción en la cobertura de salud grupal de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC
Company para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otro seguro de salud o cobertura de un plan
de salud grupal, es posible que pueda inscribirse usted y a sus dependientes en este plan si usted o sus
dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura
o a la de sus dependientes). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores a la
finalización de su otra cobertura o la de sus dependientes (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra
cobertura).
Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para
adopción, es posible que pueda inscribirse usted y a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción
dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.
Por último, usted o sus dependientes pueden tener derechos de inscripción especial si se pierde la cobertura bajo
Medicaid o un programa estatal de seguro de salud (“CHIP”), o cuando usted o sus dependientes adquieran
elegibilidad para la asistencia estatal con las primas. Tiene 60 días a partir de la ocurrencia de uno de estos eventos
para notificar a la compañía e inscribirse en el plan.
Para solicitar la inscripción especial u obtener más información, comuníquese con
McGriff-
humanresources@mcgriff.com o al 801-349-0436.
1.
2.
3.
Aviso de Cobertura Acreditable de la Parte D de Medicare
Aviso Importante de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
Acerca de su Cobertura de Medicamentos Recetados y Medicare
HDHP Plan | $2,000 Copay | $750 Copay Plan | Kaiser HMO
Lea este aviso detenidamente y consérvelo en un lugar donde pueda encontrarlo. Este aviso
contiene información sobre su cobertura actual de medicamentos recetados con McGriff, a
Marsh & McLennan Agency LLC Company y sobre sus opciones bajo la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si desea o
no inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando inscribirse,
debe comparar su cobertura actual, incluidos qué medicamentos están cubiertos y a qué
costo, con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos
recetados de Medicare en su área. Al final de este aviso encontrará información sobre dónde
puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos recetados.
Hay dos cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
La cobertura de medicamentos recetados de Medicare estuvo disponible en 2006 para
todas las personas con Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un Plan
de Medicamentos Recetados de Medicare o en un Plan Medicare Advantage (como un
HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos recetados. Todos los planes de
medicamentos de Medicare ofrecen al menos un nivel estándar de cobertura establecido
por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima
mensual más alta.
McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company ha determinado que la cobertura de
medicamentos recetados que ofrecen los planes HDHP Plan | $2,000 Copay | $750 Copay
Plan | Kaiser HMO, en promedio para todos los participantes del plan, se espera que
pague tanto como lo que paga la cobertura estándar de medicamentos recetados de
Medicare y, por lo tanto, se considera Cobertura Acreditable. Debido a que su cobertura
existente es Cobertura Acreditable, puede conservar esta cobertura y no pagar una prima
más alta (una penalización) si más adelante decide inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare.
¿Cuándo Puede Inscribirse en un Plan de Medicamentos de Medicare?
Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando sea elegible por primera vez para Medicare y
cada año del 15 de octubre al 7 de diciembre. Sin embargo, si pierde su cobertura acreditable actual de
medicamentos recetados, sin que sea culpa suya, también será elegible para un Período de Inscripción Especial
(SEP) de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.
¿Qué Sucede con su Cobertura Actual si Decide Inscribirse en un Plan de Medicamentos de
Medicare?
Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare mientras está inscrito en la cobertura de McGriff, a
Marsh & McLennan Agency LLC Company como empleado activo, tenga en cuenta que su cobertura de McGriff, a
Marsh & McLennan Agency LLC Company será el pagador primario de sus beneficios de medicamentos recetados y
Medicare pagará en segundo lugar. Como resultado, el valor de sus beneficios de medicamentos recetados de
Medicare puede reducirse significativamente. Por lo general, Medicare pagará como pagador primario sus beneficios
de medicamentos recetados si participa en la cobertura de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
como exempleado.
1.
2.
También puede optar por cancelar su cobertura de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company. Si decide
inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y cancela su cobertura actual de McGriff, a Marsh & McLennan
Agency LLC Company, tenga en cuenta que usted y sus dependientes podrían no poder recuperar esta cobertura.
¿Cuándo Pagará una Prima Más Alta (Penalización) para Inscribirse en un Plan de
Medicamentos de Medicare?
También debe saber que si cancela o pierde su cobertura actual con McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC
Company y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare dentro de los 63 días continuos posteriores a la
finalización de su cobertura actual, podría pagar una prima más alta (una penalización) para inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare más adelante.
Si pasa 63 días continuos o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, su prima mensual puede
aumentar en al menos un 1% de la prima base del beneficiario de Medicare por cada mes que no haya tenido esa
cobertura. Por ejemplo, si pasa diecinueve meses sin cobertura acreditable, su prima podría ser sistemáticamente al
menos un 19% más alta que la prima base del beneficiario de Medicare. Es posible que tenga que pagar esta prima
más alta (una penalización) durante todo el tiempo que tenga cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
Además, es posible que tenga que esperar hasta el siguiente mes de octubre para inscribirse.
Para Obtener Más Información Sobre Este Aviso o Su Cobertura Actual de Medicamentos
Recetados…
Comuníquese con la persona que figura a continuación para obtener más información. NOTA: Recibirá este aviso
cada año. También lo recibirá antes del próximo período en el que pueda inscribirse en un plan de medicamentos de
Medicare, y si esta cobertura a través de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company cambia. También
puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Para Obtener Más Información Sobre Sus Opciones Bajo la Cobertura de Medicamentos
Recetados de Medicare…
Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos
recetados en el manual “Medicare & You”. Recibirá una copia del manual por correo cada año de parte de Medicare.
También es posible que los planes de medicamentos de Medicare se comuniquen directamente con usted.
Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare:
Visite
www.medicare.gov
Llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance
Program) (consulte la parte interior de la contraportada de su copia del manual “Medicare & You” para
conocer su número de teléfono) para recibir ayuda personalizada
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si tiene ingresos y recursos limitados, hay ayuda adicional disponible para pagar la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web del Seguro Social en
www.socialsecurity.gov, o llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Fecha: 1 de enero de 2026
Nombre de la Entidad/Remitente: Camille Martinez
Contacto—Cargo/Oficina: Recursos Humanos
Dirección: 8144 Walnut Hill Lane, 16th Floor, Dallas TX 75231
Número de Teléfono: 801-349-0436
Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si decide inscribirse
en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que deba
presentar una copia de este aviso al inscribirse para demostrar si mantuvo o
no la cobertura acreditable y, por lo tanto, si está obligado o no a pagar una
prima más alta (una penalización).
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Disponibilidad del Aviso de Prácticas de Privacidad de HIPAA
El Plan de Salud Grupal (el “Plan”) de McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company mantiene un Aviso de
Prácticas de Privacidad que proporciona información a las personas cuya información médica protegida (PHI) será
utilizada o conservada por el Plan. Si desea una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad del Plan, comuníquese
con
McGriff-humanresources@mcgriff.com o llame al 801-349-0436.
Aviso del Programa de Bienestar
Aviso Sobre la Participación en el Programa de Bienestar
Los Programas de Bienestar de Peak Health son voluntarios. Nuestros programas se administran de acuerdo con las
normas federales que permiten los programas de bienestar patrocinados por el empleador que buscan mejorar la
salud de los empleados o prevenir enfermedades, incluidas la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990,
la Ley de No Discriminación por Información Genética de 2008 y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro
Médico, según corresponda, entre otras. Si decide participar en el Programa de Bienestar de su empleador, según
sus términos, es posible que se le pida completar cualquiera de los siguientes:
una evaluación voluntaria de riesgos para la salud o “HRA” que formula una serie de preguntas sobre
sus actividades y comportamientos relacionados con la salud y si tiene o ha tenido ciertas afecciones
médicas (por ejemplo, cáncer, diabetes o enfermedad cardíaca);
una evaluación biométrica que incluye presión arterial, frecuencia cardíaca, porcentaje de grasa corporal
y pruebas de condición física; y
un análisis de sangre. [Tenga en cuenta que ciertos problemas de salud pueden identificarse a través de
las pruebas de detección en sangre, incluidas enfermedad tiroidea, diabetes, niveles elevados de
colesterol, anomalías de la función renal y hepática, anemia y enfermedades infecciosas.]
Si es mujer, usted reconoce y consiente la recopilación de información que puede contener información sobre salud
reproductiva o sexual, según sea necesario para participar en el programa.
Los empleados y, si corresponde, sus cónyuges/parejas de hecho médicamente inscritos que decidan participar en el
Programa de Bienestar pueden recibir un incentivo. Puede comunicarse con su Empleador para determinar si hay
incentivos del programa disponibles para usted. En la medida en que su empleador utilice una HRA como parte del
programa de bienestar que se le ofrece, no está obligado a completar la HRA ni a participar en la evaluación
biométrica; sin embargo, solo los empleados que lo hagan pueden recibir el incentivo.
Si no puede participar en alguna de las actividades relacionadas con la salud o lograr alguno de los resultados de
salud requeridos para obtener un incentivo, es posible que tenga derecho a una adaptación razonable o a un
estándar alternativo. Puede solicitar una adaptación razonable o un estándar alternativo comunicándose con Peak
Health al 1-888-385-4583 o conversándolo con el personal de Peak Health durante su cita.
Para participar en el Programa de Bienestar y ser considerado para cualquier incentivo disponible, debe:
Completar la HRA, la evaluación biométrica y el análisis de sangre, según se describe anteriormente o
según lo recomiende Peak Health;
Hacer todo lo posible por asistir a todas las evaluaciones de salud programadas;
Reprogramar cualquier cita perdida dentro de los 30 días;
Hacer todo lo posible por cumplir con cualquier objetivo de salud recomendado por Peak Health; y
Leer y firmar la Exención y Liberación de Responsabilidad y el Consentimiento Limitado para la
Divulgación para Participantes del Programa de Bienestar.
McGriff cubre el costo de la cita de evaluación de salud, a menos que no se presente a la cita. El cargo por no honrar
la cita de evaluación de salud puede deducirse automáticamente de su salario. Para continuar recibiendo cualquier
beneficio del Programa de Bienestar, debe reprogramar cualquier evaluación de salud perdida con Peak dentro de los
30 días de una cita cancelada. Si no programa una cita dentro de los 30 días, será dado de baja del Programa de
Bienestar. No cumplir con sus objetivos de salud resultará en la pérdida o reducción de los beneficios del Programa
de Bienestar.
Si tiene inquietudes sobre discriminación en el empleo o en el seguro, comuníquese con
mcgriffbenefitsupport@mcgriff.com.
Protecciones Contra la Divulgación de Información Médica
La ley nos exige mantener la privacidad y la seguridad de su información de salud personalmente identificable.
Aunque el programa de bienestar y McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company pueden usar información
agregada que recopilan para diseñar un programa basado en los riesgos de salud identificados en el lugar de trabajo,
Healthee Destination nunca divulgará ninguna de su información personal, ni públicamente ni al empleador, excepto
cuando sea necesario para responder a una solicitud suya de una adaptación razonable necesaria para participar en
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
el programa de bienestar, o según lo permita expresamente la ley. La información médica que lo identifica
personalmente que se proporcione en relación con el programa de bienestar no se proporcionará a sus supervisores
o gerentes y nunca podrá utilizarse para tomar decisiones relacionadas con su empleo.
Su información de salud no se venderá, intercambiará, transferirá ni divulgará de ninguna otra manera, salvo en la
medida en que la ley lo permita para llevar a cabo actividades específicas relacionadas con el programa de bienestar,
y no se le pedirá ni se le exigirá renunciar a la confidencialidad de su información de salud como condición para
participar en el programa de bienestar o recibir un incentivo. Cualquier persona que reciba su información con el fin
de brindarle servicios como parte del programa de bienestar cumplirá con los mismos
requisitos de confidencialidad. La(s) única(s) persona(s) que recibirá(n) su información de salud personalmente
identificable es un Asesor de Enfermería (Nurse Coach) con el fin de brindarle servicios bajo el programa de
bienestar.
Además, toda la información médica obtenida a través del programa de bienestar se mantendrá separada de sus
expedientes de personal, la información almacenada electrónicamente estará cifrada, y ninguna información que
usted proporcione como parte del programa de bienestar se utilizará para tomar ninguna decisión de empleo. Se
tomarán las precauciones apropiadas para evitar cualquier violación de datos y, en caso de que ocurra una violación
de datos que involucre la información que usted proporcione en relación con el programa de bienestar, se lo
notificaremos de inmediato.
No se le podrá discriminar en el empleo por la información médica que proporcione como parte de su participación en
el programa de bienestar, ni podrá ser objeto de represalias si decide no participar.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre este aviso, o sobre las protecciones contra la discriminación y las represalias,
comuníquese con
McGriff-humanresources@mcgriff.com o al 801-349-0436.
Ley de Licencia Familiar y Médica
La Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA) brinda a ciertos empleados hasta 12 semanas de licencia no
remunerada con protección del empleo por año. También exige que se mantengan sus beneficios de salud grupales
durante la licencia.
La FMLA está diseñada para ayudar a los empleados a equilibrar sus responsabilidades laborales y familiares,
permitiéndoles tomar una licencia no remunerada razonable por ciertos motivos familiares y médicos. También busca
atender los intereses legítimos de los empleadores y promover la igualdad de oportunidades de empleo para
hombres y mujeres.
Los empleadores cubiertos deben proporcionar a un empleado elegible hasta 12 semanas de licencia no remunerada
cada año por cualquiera de los siguientes motivos:
para el nacimiento y cuidado del hijo recién nacido de un empleado;
para la colocación con el empleado de un hijo para adopción o cuidado de crianza temporal;
para cuidar a un familiar inmediato (cónyuge, hijo o padre) con una afección de salud grave; o
para tomar licencia médica cuando el empleado no pueda trabajar debido a una afección de salud grave.
Los empleados son elegibles para la licencia si han trabajado para su empleador durante al menos 12 meses, al
menos 1,250 horas durante los últimos 12 meses, y trabajan en un lugar donde la empresa emplea a 50 o más
empleados dentro de un radio de 75 millas. Si un empleado ha trabajado el mínimo de 1,250 horas de servicio se
determina de acuerdo con los principios de la FLSA para determinar las horas compensables o de trabajo.
Cuando un empleado solicita una licencia FMLA debido a su propia afección de salud grave o a la afección de salud
grave de un familiar cubierto, el empleador puede exigir una certificación que respalde la licencia por parte de un
proveedor de atención médica. El empleador también puede exigir una segunda o tercera opinión médica (a cargo
del empleador) y la recertificación periódica de una afección de salud grave.
Al regresar de la licencia FMLA, el empleado será restituido a su puesto original o a un puesto equivalente con
salario, beneficios y demás términos y condiciones de empleo equivalentes. La cobertura de seguro de salud grupal
para un empleado en licencia FMLA se mantiene bajo los mismos términos y condiciones que si el empleado no
hubiera tomado la licencia.
Para obtener información adicional sobre sus beneficios bajo la FMLA, comuníquese con Recursos Humanos en:
Recursos Humanos al 801-349-0436 o
McGriff-humanresources@mcgriff.com.
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McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
Health and Welfare
Benefits Annual Notice Packet
For the 2026 Plan Year
Dear Valued Employee,
Enclosed is a packet of notices and disclosures that pertain to your employer-sponsored health and welfare
plans, as required by federal law.
Enclosures:
Children’s Health Insurance Program (CHIP) Notice
Women’s Health and Cancer Rights Act (WHCRA) Notice
Newborns’ Mothers Health Protection Act (NMHPA) Notice
USERRA Continuation
Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA)
HIPAA Special Enrollment Rights Notice
Medicare Part D Creditable Coverage Notice
HIPAA Privacy Notice of Availability
Wellness Program Notice
Family Medical Leave Act
Should you have any questions regarding the content of the notices, please contact us at 801-349-0436.
If you (and/or your dependents) have Medicare or will become eligible for
Medicare in the next 12 months, a Federal law gives you more choices about
your prescription drug coverage. Please see pages 6-7 for more details.
Premium Assistance Under Medicaid and the
Children’s Health Insurance Program (CHIP)
If you or your children are eligible for Medicaid or CHIP and you’re eligible for health coverage from your employer,
your state may have a premium assistance program that can help pay for coverage, using funds from their Medicaid or
CHIP programs. If you or your children aren’t eligible for Medicaid or CHIP, you won’t be eligible for these premium
assistance programs but you may be able to buy individual insurance coverage through the Health Insurance
Marketplace. For more information, visit
www.healthcare.gov.
If you or your dependents are already enrolled in Medicaid or CHIP and you live in a State listed below, contact your
State Medicaid or CHIP office to find out if premium assistance is available.
If you or your dependents are NOT currently enrolled in Medicaid or CHIP, and you think you or any of your
dependents might be eligible for either of these programs, contact your State Medicaid or CHIP office or dial
1-877-
KIDS NOW
or www.insurekidsnow.gov to find out how to apply. If you qualify, ask your state if it has a program
that might help you pay the premiums for an employer-sponsored plan.
If you or your dependents are eligible for premium assistance under Medicaid or CHIP, as well as eligible under your
employer plan, your employer must allow you to enroll in your employer plan if you aren’t already enrolled. This is
called a “special enrollment” opportunity, and you must request coverage within 60 days of being determined
eligible for premium assistance. If you have questions about enrolling in your employer plan, contact the Department
of Labor at
www.askebsa.dol.gov or call 1-866-444-EBSA (3272).
If you live in one of the following states, you may be eligible for assistance paying your employer health plan
premiums. The following list of states is current as of July 31, 2025. Contact your State for more information on
eligibility –
ALABAMA – Medicaid
ALASKA – Medicaid
Website: http://myalhipp.com/
Phone: 1-855-692-5447
The AK Health Insurance Premium Payment Program Web
site: http://myakhipp.com/ Phone: 1-866-251-4861 Email:
CustomerService@MyAKHIPP.com Medicaid Eligibility:
https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx
ARKANSAS – Medicaid
CALIFORNIA – Medicaid
Website: http://myarhipp.com/
Phone: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)
Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program Website:
http://dhcs.ca.gov/hipp Phone: 916-445-8322 Fax: 916-440-
5676 Email: hipp@dhcs.ca.gov
COLORADO – Health First Colorado
(Colorado’s Medicaid Program) & Child Health
Plan Plus (CHP+)
FLORIDA – Medicaid
Health First Colorado Website: https://www.healthfirstcolora
do.com/ Health First Colorado Member Contact Center: 1-
800-221-3943/State Relay 711 CHP+: https://hcpf.colorado
.gov/child-health-plan-plus CHP+ Customer Service: 1-800-
359-1991/State Relay 711 Health Insurance Buy-In Program
(HIBI): https://www.mycohibi.com/ HIBI Customer Service:
1-855-692-6442
Website:https://www.flmedicaidtplrecovery.com/flmedicaidtp
lrecovery.com/hipp/index.html Phone: 1-877-357-3268
GEORGIA – Medicaid
INDIANA – Medicaid
GA HIPP Website: https://medicaid.georgia.gov/health-
insurance-premium-payment-program-hipp Phone: 678-564-
1162, Press 1 GA CHIPRA Website: https://medicaid.georgia
.gov/programs/third-party-liability/childrens-health-insurance-
program-reauthorization-act-2009-chipra Phone: 678-564-
1162, Press 2
Health Insurance Premium Payment Program All other
Medicaid Website:
https://www.in.gov/medicaid/ http://www.
in.gov/fssa/dfr/ Family and Social Services Administration
Phone: 1-800-403-0864 Member Services Phone: 1-800-457-
4584
IOWA – Medicaid and CHIP (Hawki)
KANSAS – Medicaid
Medicaid Website: Iowa Medicaid | Health & Human
Services Medicaid Phone: 1-800-338-8366 Hawki Website:
Hawki - Healthy and Well Kids in Iowa | Health & Human
Services Hawki Phone: 1-800-257-8563 HIPP Website:
Health Insurance Premium Payment (HIPP) | Health &
Human Services (iowa.gov) HIPP Phone: 1-888-346-9562
Website: https://www.kancare.ks.gov/
Phone: 1-800-792-4884
HIPP Phone: 1-800-967-4660
KENTUCKY – Medicaid
LOUISIANA – Medicaid
Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment
Program (KI-HIPP) Website:
https://chfs.ky.gov/agencies
/dms/member/Pages/kihipp.aspx Phone: 1-855-459-6328
Email: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov KCHIP Website: https:
//kynect.ky.gov Phone: 1-877-524-4718 Kentucky Medicaid
Website: https://chfs.ky.gov/agencies/dms
Website: www.medicaid.la.gov or www.ldh.la.gov/lahipp
Phone: 1-888-342-6207 (Medicaid hotline) or
1-855-618-5488 (LaHIPP)
MAINE – Medicaid
MASSACHUSETTS – Medicaid and CHIP
Enrollment Website: https://www.mymaineconnection.gov
/benefits/s/?language=en_US Phone: 1-800-442-6003 TTY:
Maine relay 711 Private Health Insurance Premium Webpage:
https://www.maine.gov/dhhs/ofi/applications-forms Phone: 1-
800-977-6740 TTY: Maine relay 711
Website: https://www.mass.gov/masshealth/pa Phone: 1-800-
862-4840 TTY: 711 Email: masspremassistance@accenture
.com
MINNESOTA – Medicaid
MISSOURI – Medicaid
Website: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/ Phone: 1-
800-657-3672
Website: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/
hipp.htm Phone: 573-751-2005
MONTANA – Medicaid
NEBRASKA – Medicaid
Website: http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms
/HIPPPhone: 1-800-694-3084Email: HHSHIPPProgram
@mt.gov
Website: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov Phone: 1-855-
632-7633 Lincoln: 402-473-7000 Omaha: 402-595-1178
NEVADA – Medicaid
NEW HAMPSHIRE – Medicaid
Medicaid Website: http://dhcfp.nv.gov
Medicaid Phone: 1-800-992-0900
Website: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medi
caid/health-insurance-premium-programPhone: 603-271-5218
Toll free number for the HIPP program: 1-800-852-3345, ext.
15218 Email:
DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov
NEW JERSEY – Medicaid and CHIP
NEW YORK – Medicaid
Medicaid Website: http://www.state.nj.us/humanservices/
dmahs/clients/medicaid/ Phone: 1-800-356-1561 CHIP
Premium Assistance Phone: 609-631-2392 CHIP Website:
http://www.njfamilycare.org/index.html CHIP Phone: 1-800-
701-0710 (TTY: 711)
Website: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/
Phone: 1-800-541-2831
NORTH CAROLINA – Medicaid
NORTH DAKOTA – Medicaid
Website: https://medicaid.ncdhhs.gov/ Phone: 919-855-4100
Website: https://www.hhs.nd.gov/healthcare Phone: 1-844-
854-4825
OKLAHOMA – Medicaid and CHIP
OREGON – Medicaid and CHIP
Website: http://www.insureoklahoma.org Phone: 1-888-365-
3742
Website: http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx
Phone: 1-800-699-9075
PENNSYLVANIA – Medicaid and CHIP
RHODE ISLAND – Medicaid and CHIP
Website: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-
medicaid-health-insurance-premium-payment-program-
hipp.html Phone: 1-800-692-7462 CHIP Website: Children's
Health Insurance Program (CHIP) (pa.gov) CHIP Phone: 1-
800-986-KIDS (5437)
Website: http://www.eohhs.ri.gov/
Phone: 1-855-697-4347, or
401-462-0311 (Direct RIte Share Line)
SOUTH CAROLINA – Medicaid
SOUTH DAKOTA - Medicaid
Website: https://www.scdhhs.gov Phone: 1-888-549-0820
Website: http://dss.sd.gov Phone: 1-888-828-0059
TEXAS – Medicaid
UTAH – Medicaid and CHIP
Website: Health Insurance Premium Payment (HIPP)
Program | Texas Health and Human Services
Phone: 1-800-440-0493
Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)
Website: https://medicaid.utah.gov/upp/Email: upp@utah.gov
Phone: 1-888-222-2542 Adult Expansion Website: https://
medicaid.utah.gov/expansion/ Utah Medicaid Buyout
Program Website: https://medicaid.utah.gov/buyout-program/
CHIP Website: https://chip.utah.gov/
VERMONT– Medicaid
VIRGINIA – Medicaid and CHIP
Website: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program
| Department of Vermont Health Access Phone: 1-800-250-
8427
Website: https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-
assistance/famis-select https://coverva.dmas.virginia.gov/
learn/premium-assistance/health-insurance-premium-
payment-hipp-programs Medicaid/CHIP Phone: 1-800-432-
5924
WASHINGTON – Medicaid
WEST VIRGINIA – Medicaid and CHIP
Website: https://www.hca.wa.gov/
Phone: 1-800-562-3022
Website: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/
Medicaid Phone: 304-558-1700 CHIP Toll-free phone: 1-
855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)
WISCONSIN – Medicaid and CHIP
WYOMING – Medicaid
Website: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-
10095.htm Phone: 1-800-362-3002
Website:https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/progra
ms-and-eligibility/ Phone: 1-800-251-1269
To see if any other states have added a premium assistance program since July 31, 2025, or for more information on
special enrollment rights, contact either:
U.S. Department of Labor U.S. Department of Health and Human Services
Employee Benefits Security Administration Centers for Medicare & Medicaid Services
www.dol.gov/agencies/ebsa www.cms.hhs.gov
1-866-444-EBSA (3272) 1-877-267-2323, Menu Option 4, Ext. 61565
Paperwork Reduction Act Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995 (Pub. L. 104-13) (PRA), no persons are required to respond to a collection of
information unless such collection displays a valid Office of Management and Budget (OMB) control number. The Department
notes that a Federal agency cannot conduct or sponsor a collection of information unless it is approved by OMB under the PRA, and
displays a currently valid OMB control number, and the public is not required to respond to a collection of information unless it
displays a currently valid OMB control number. See 44 U.S.C. 3507. Also, notwithstanding any other provisions of law, no person
shall be subject to penalty for failing to comply with a collection of information if the collection of information does not display a
currently valid OMB control number. See 44 U.S.C. 3512.
The public reporting burden for this collection of information is estimated to average approximately seven minutes per respondent.
Interested parties are encouraged to send comments regarding the burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden, to the U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security
Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718,
Washington, DC 20210 or email
ebsa.opr@dol.gov and reference the OMB Control Number 1210-0137.
OMB Control Number 1210-0137 (expires 1/31/2026)
Women’s Health Cancer Rights Act (WHCRA) Notice
Do you know that your Plan, as required by the Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998, provides benefits for
mastectomy-related services including all stages of reconstruction and surgery to achieve symmetry between the breasts,
prostheses, and complications resulting from a mastectomy, including lymphedema? Call your plan administrator at 801-
349-0436 for more information.
Newborns’ And Mothers’ Health Protection Act (NMHPA)
Notice
Group health plans and health insurance issuers generally may not, under Federal law, restrict benefits for any hospital
length of stay in connection with childbirth for the mother or newborn child to less than 48 hours following vaginal delivery,
or less than 96 hours following a cesarean section. However, Federal law generally does not prohibit the mother’s or
newborn’s attending provider, after consulting with the mother, from discharging the mother or her newborn earlier than
48 hours (or 96 hours as applicable). In any case, plans and issuers may not, under Federal law, require that a provider
obtain authorization from the plan or the insurance issuer for prescribing a length of stay not in excess of 48 hours (or 96
hours).
USERRA Continuation
Your right to continued participation in a group health plan during leaves of absence for active military duty is protected
by the Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA). Accordingly, if you are absent from
work due to a period of active duty in the military for less than 31 days, your plan participation will not be interrupted. If
the absence is for more than 31 days and not more than 12 weeks, you may continue to maintain your coverage under a
group health plan by paying premiums in the manner specified by the Plan Sponsor.
If you do not elect to continue to participate in a group health plan during an absence for military duty that is more than
31 days, or if you revoke a prior election to continue to participate for up to 12 weeks after your military leave began, you
and your covered family members will have the opportunity to elect COBRA continuation coverage under a group health
plan for up to the 24-month period that begins on the first day of your leave of absence. You must pay the premiums for
continuation coverage with after-tax funds, subject to the rules that are set out in the applicable Plan features.
USERRA continuation coverage is considered alternative coverage for purposes of COBRA. Therefore, if you elect
USERRA continuation coverage, COBRA coverage will generally not be available.
Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA)
Gina prohibits group health plans from discriminating on the basis of genetic information. Genetic information is:
1. Information about an individual’s genetic tests;
2. Genetic tests of an individual’s family members; and
3. The manifestation of a disease or disorder of an individual’s family members.
The group health plan may collect genetic information after initial enrollment, it may not do so in connection with the
annual renewal process. The group health plan may not adjust premiums or increase contributions based on genetic
information, nor request or require genetic testing or use genetic information for underwriting purposes.
HIPAA Special Enrollment Rights Notice
If you are declining enrollment in McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company group health coverage for yourself
or your dependents (including your spouse) because of other health insurance or group health plan coverage, you may
be able to enroll yourself and your dependents in this plan if you or your dependents lose eligibility for that other coverage
(or if the employer stops contributing toward your or your dependents’ other coverage). However, you must request
enrollment within 30 days after your or your dependents’ other coverage ends (or after the employer stops contributing
toward the other coverage).
In addition, if you have a new dependent as a result of marriage, birth, adoption, or placement for adoption, you may be
able to enroll yourself and your dependents. However, you must request enrollment within 30 days after the marriage,
birth, adoption, or placement for adoption.
Finally, you and/or your dependents may have special enrollment rights if coverage is lost under Medicaid or a State
health insurance (“CHIP”) program, or when you and/or your dependents gain eligibility for state premium assistance. You
have 60 days from the occurrence of one of these events to notify the company and enroll in the plan.
To request special enrollment or obtain more information, contact
McGriff-humanresources@mcgriff.com or 801-349-
0436.
Medicare Part D Creditable Coverage Notice
Important Notice from McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
About Your Prescription Drug Coverage and Medicare
HDHP Plan | $2,000 Copay | $750 Copay Plan | Kaiser HMO
Please read this notice carefully and keep it where you can find it. This notice
has information about your current prescription drug coverage with McGriff, a
Marsh & McLennan Agency LLC Company and about your options under
Medicare’s prescription drug coverage. This information can help you decide
whether or not you want to join a Medicare drug plan. If you are considering
joining, you should compare your current coverage, including which drugs are
covered at what cost, with the coverage and costs of the plans offering Medicare
prescription drug coverage in your area. Information about where you can get
help to make decisions about your prescription drug coverage is at the end of
this notice.
There are two important things you need to know about your current coverage
and Medicare’s prescription drug coverage:
1. Medicare prescription drug coverage became available in 2006 to everyone
with Medicare. You can get this coverage if you join a Medicare Prescription
Drug Plan or join a Medicare Advantage Plan (like an HMO or PPO) that offers
prescription drug coverage. All Medicare drug plans provide at least a
standard level of coverage set by Medicare. Some plans may also offer more
coverage for a higher monthly premium.
2. McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company has determined that the
prescription drug coverage offered by the HDHP Plan | $2,000 Copay | $750
Copay Plan | Kaiser HMO is, on average for all plan participants, expected to
pay out as much as standard Medicare prescription drug coverage pays and
is therefore considered Creditable Coverage. Because your existing coverage
is Creditable Coverage, you can keep this coverage and not pay a higher
premium (a penalty) if you later decide to join a Medicare drug plan.
When Can You Join A Medicare Drug Plan?
You can join a Medicare drug plan when you first become eligible for Medicare and each year from October 15 to
th
December 7
th
. However, if you lose your current creditable prescription drug coverage, through no fault of your own, you
will also be eligible for a two (2) month Special Enrollment Period (SEP) to join a Medicare drug plan.
What Happens To Your Current Coverage If You Decide to Join A Medicare Drug Plan?
If you decide to join a Medicare drug plan while enrolled in McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage
as an active employee, please note that your McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage will be the
primary payer for your prescription drug benefits and Medicare will pay secondary. As a result, the value of your Medicare
prescription drug benefits may be significantly reduced. Medicare will usually pay primary for your prescription drug
benefits if you participate in McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage as a former employee.
You may also choose to drop your McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage. If you do decide to
join a Medicare drug plan and drop your current McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage, be aware
that you and your dependents may not be able to get this coverage back.
When Will You Pay A Higher Premium (Penalty) To Join A Medicare Drug Plan?
You should also know that if you drop or lose your current coverage with McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC
Company and don’t join a Medicare drug plan within 63 continuous days after your current coverage ends, you may pay
a higher premium (a penalty) to join a Medicare drug plan later.
If you go 63 continuous days or longer without creditable prescription drug coverage, your monthly premium may go up
by at least 1% of the Medicare base beneficiary premium per month for every month that you did not have that coverage.
For example, if you go nineteen months without creditable coverage, your premium may consistently be at least 19%
higher than the Medicare base beneficiary premium. You may have to pay this higher premium (a penalty) as long as you
have Medicare prescription drug coverage. In addition, you may have to wait until the following October to join.
For More Information About This Notice Or Your Current Prescription Drug Coverage…
Contact the person listed below for further information. NOTE: You’ll get this notice each year. You will also get it before
the next period you can join a Medicare drug plan, and if this coverage through McGriff, a Marsh & McLennan Agency
LLC Company changes. You also may request a copy of this notice at any time.
For More Information About Your Options Under Medicare Prescription Drug Coverage…
More detailed information about Medicare plans that offer prescription drug coverage is in the “Medicare & You” handbook.
You’ll get a copy of the handbook in the mail every year from Medicare. You may also be contacted directly by Medicare
drug plans.
For more information about Medicare prescription drug coverage:
• Visit www.medicare.gov
• Call your State Health Insurance Assistance Program (see the inside back cover of your copy of the “Medicare &
You” handbook for their telephone number) for personalized help
• Call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY users should call 1-877-486-2048.
If you have limited income and resources, extra help paying for Medicare prescription drug coverage is available. For
information about this extra help, visit Social Security on the web at www.socialsecurity.gov, or call them at 1-800-772-
1213 (TTY 1-800-325-0778).
Date: January 1, 2026
Name of Entity/Sender: Camille Martinez
Contact--Position/Office: Human Resources
Address: 8144 Walnut Hill Lane, 16
th
Floor, Dallas TX 75231
Phone Number: 801-349-0436
Remember: Keep this Creditable Coverage notice. If you decide to join one of the
Medicare drug plans, you may be required to provide a copy of this notice when you
join to show whether or not you have maintained creditable coverage and, therefore,
whether or not you are required to pay a higher premium (a penalty).
Availability of HIPAA Notice of Privacy Practices
The McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company’s Group Health Plan (Plan) maintains a Notice of Privacy
Practices that provides information to individuals whose protected health information (PHI) will be used or maintained by
the Plan. If you would like a copy of the Plan’s Notice of Privacy Practices, please contact
McGriff-
humanresources@mcgriff.com or call 801-349-0436.
Wellness Program Notice
Notice Regarding Wellness Program Participation
Peak Health's Wellness Programs are voluntary. Our programs are administered according to federal rules permitting
employer-sponsored wellness programs that seek to improve employee health or prevent disease, including the Americans
with Disabilities Act of 1990, the Genetic Information Nondiscrimination Act of 2008, and the Health Insurance Portability and
Accountability Act, as applicable, among others. If you choose to participate in your employer’s Wellness Program, depending
on its terms, you may be asked to complete any of the following:
1. a voluntary health risk assessment or "HRA" that asks a series of questions about your health-related activities and
behaviors and whether you have or had certain medical conditions (e.g., cancer, diabetes, or heart disease);
2. a biometric screening that includes blood pressure, heart rate, body fat percentage, and fitness testing; and
3. a blood test. [Please note certain health issues may be identified through the blood screening tests, including thyroid
disease, diabetes, elevated cholesterol levels, kidney and liver function abnormalities, anemia and infectious diseases.]
If you are a woman, you acknowledge and consent to the collection of information which may contain reproductive or sexual
health information as necessary to participate in the program.
Employees and, if applicable, their medically enrolled spouses/domestic partners who choose to participate in the Wellness
Program may receive an incentive. You can contact your Employer to determine if program incentives are available to you.
To the extent your employer utilizes an HRA as part of the wellness program offered to you, you are not required to complete
the HRA or participate in the biometric screening; however, only employees who do so may receive the incentive.
If you are unable to participate in any of the health-related activities or achieve any of the health outcomes required to earn
an incentive, you may be entitled to a reasonable accommodation or an alternative standard. You may request a reasonable
accommodation or an alternative standard by contacting Peak Health at 1-888-385-4583 or discussing with Peak Health staff
during your appointment.
In order to participate in the Wellness Program and be considered for any available incentives, you must:
1. Complete the HRA, biometric screening and blood test, as described above or recommended by Peak Health;
2. Make every effort to keep any scheduled health evaluations;
3. Reschedule any missed appointment within 30 days;
4. Make every effort to meet any health goals recommended by Peak Health; and
5. Read and sign the Waiver and Release of Liability and Limited Consent to Disclosure for Wellness Program Participants.
The cost of the health evaluation appointment is provided by McGriff unless you fail to show up for the appointment. The
charge for failure to honor the health evaluation appointment may be deducted automatically from your pay. In order to
continue receiving any Wellness Program benefits you must reschedule any missed health evaluations with Peak within 30
days of a canceled appointment. If you fail to schedule an appointment within 30 days, then you will be terminated from the
Wellness Program. Failure to meet your health goals will result in loss or reduction of Wellness Program benefits.
If you have concerns about employment or insurance discrimination, please contact
mcgriffbenefitsupport@mcgriff.com.
Protections from Disclosure of Medical Information
We are required by law to maintain the privacy and security of your personally identifiable health information. Although the
wellness program and McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company may use aggregate information it collects to
design a program based on identified health risks in the workplace, Healthee Destination will never disclose any of your
personal information either publicly or to the employer, except as necessary to respond to a request from you for a reasonable
accommodation needed to participate in the wellness program, or as expressly permitted by law. Medical information that
personally identifies you that is provided in connection with the wellness program will not be provided to your supervisors or
managers and may never be used to make decisions regarding your employment.
Your health information will not be sold, exchanged, transferred, or otherwise disclosed except to the extent permitted by law
to carry out specific activities related to the wellness program, and you will not be asked or required to waive the confidentiality
of your health information as a condition of participating in the wellness program or receiving an incentive. Anyone who
receives your information for purposes of providing you services as part of the wellness program will abide by the same
confidentiality requirements. The only individual(s) who will receive your personally identifiable health information is a Nurse
Coach in order to provide you with services under the wellness program.
In addition, all medical information obtained through the wellness program will be maintained separate from your personnel
records, information stored electronically will be encrypted, and no information you provide as part of the wellness program
will be used in making any employment decision. Appropriate precautions will be taken to avoid any data breach, and in the
event a data breach occurs involving information you provide in connection with the wellness program, we will notify you
immediately.
You may not be discriminated against in employment because of the medical information you provide as part of participating
in the wellness program, nor may you be subjected to retaliation if you choose not to participate.
If you have questions or concerns regarding this notice, or about protections against discrimination and retaliation, please
contact
McGriff-humanresources@mcgriff.com or 801-349-0436.
Family Medical Leave Act
The Family and Medical Leave Act (FMLA) provides certain employees with up to 12 weeks of unpaid, job-protected leave
per year. It also requires that their group health benefits be maintained during the leave.
FMLA is designed to help employees balance their work and family responsibilities by allowing them to take reasonable unpaid
leave for certain family and medical reasons. It also seeks to accommodate the legitimate interests of employers and promote
equal employment opportunity for men and women.
Covered employers must provide an eligible employee with up to 12 weeks of unpaid leave each year for any of the following
reasons:
• for the birth and care of the newborn child of an employee;
• for placement with the employee of a child for adoption or foster care;
• to care for an immediate family member (spouse, child, or parent) with a serious health condition; or
• to take medical leave when the employee is unable to work because of a serious health condition.
Employees are eligible for leave if they have worked for their employer at least 12 months, at least 1,250 hours over the past
12 months, and work at a location where the company employs 50 or more employees within 75 miles. Whether an employee
has worked the minimum 1,250 hours of service is determined according to FLSA principles for determining compensable
hours or work.
When an employee requests FMLA leave due to his or her own serious health condition or a covered family member’s serious
health condition, the employer may require certification in support of the leave from a health care provider. An employer may
also require second or third medical opinions (at the employer’s expense) and periodic recertification of a serious health
condition.
Upon return from FMLA leave, an employee will be restored to his or her original job or to an equivalent job with equivalent
pay, benefits, and other terms and conditions of employment. Group health insurance coverage for an employee on FMLA
leave is maintained under the same terms and conditions as if the employee had not taken leave.
For additional information regarding your benefits under FMLA, please contact Human Resources at: Human Resources at
801-349-0436 or McGriff-humanresources@mcgriff.com.
McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
Health and Welfare
Benefits Annual Notice Packet
For the 2026 Plan Year
Dear Valued Employee,
Enclosed is a packet of notices and disclosures that pertain to your employer-sponsored health and welfare
plans, as required by federal law.
Enclosures:
Children’s Health Insurance Program (CHIP) Notice
Women’s Health and Cancer Rights Act (WHCRA) Notice
Newborns’ Mothers Health Protection Act (NMHPA) Notice
USERRA Continuation
Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA)
HIPAA Special Enrollment Rights Notice
Medicare Part D Creditable Coverage Notice
HIPAA Privacy Notice of Availability
Wellness Program Notice
Family Medical Leave Act
Should you have any questions regarding the content of the notices, please contact us at 801-349-0436.
If you (and/or your dependents) have Medicare or will become eligible for
Medicare in the next 12 months, a Federal law gives you more choices about
your prescription drug coverage. Please see pages 6-7 for more details.
Premium Assistance Under Medicaid and the
Children’s Health Insurance Program (CHIP)
If you or your children are eligible for Medicaid or CHIP and you’re eligible for health coverage from your employer,
your state may have a premium assistance program that can help pay for coverage, using funds from their Medicaid or
CHIP programs. If you or your children aren’t eligible for Medicaid or CHIP, you won’t be eligible for these premium
assistance programs but you may be able to buy individual insurance coverage through the Health Insurance
Marketplace. For more information, visit
www.healthcare.gov.
If you or your dependents are already enrolled in Medicaid or CHIP and you live in a State listed below, contact your
State Medicaid or CHIP office to find out if premium assistance is available.
If you or your dependents are NOT currently enrolled in Medicaid or CHIP, and you think you or any of your
dependents might be eligible for either of these programs, contact your State Medicaid or CHIP office or dial
1-877-
KIDS NOW
or www.insurekidsnow.gov to find out how to apply. If you qualify, ask your state if it has a program
that might help you pay the premiums for an employer-sponsored plan.
If you or your dependents are eligible for premium assistance under Medicaid or CHIP, as well as eligible under your
employer plan, your employer must allow you to enroll in your employer plan if you aren’t already enrolled. This is
called a “special enrollment” opportunity, and you must request coverage within 60 days of being determined
eligible for premium assistance. If you have questions about enrolling in your employer plan, contact the Department
of Labor at
www.askebsa.dol.gov or call 1-866-444-EBSA (3272).
If you live in one of the following states, you may be eligible for assistance paying your employer health plan
premiums. The following list of states is current as of July 31, 2025. Contact your State for more information on
eligibility –
ALABAMA – Medicaid
ALASKA – Medicaid
Website: http://myalhipp.com/
Phone: 1-855-692-5447
The AK Health Insurance Premium Payment Program Web
site: http://myakhipp.com/ Phone: 1-866-251-4861 Email:
CustomerService@MyAKHIPP.com Medicaid Eligibility:
https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx
ARKANSAS – Medicaid
CALIFORNIA – Medicaid
Website: http://myarhipp.com/
Phone: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)
Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program Website:
http://dhcs.ca.gov/hipp Phone: 916-445-8322 Fax: 916-440-
5676 Email: hipp@dhcs.ca.gov
COLORADO – Health First Colorado
(Colorado’s Medicaid Program) & Child Health
Plan Plus (CHP+)
FLORIDA – Medicaid
Health First Colorado Website: https://www.healthfirstcolora
do.com/ Health First Colorado Member Contact Center: 1-
800-221-3943/State Relay 711 CHP+: https://hcpf.colorado
.gov/child-health-plan-plus CHP+ Customer Service: 1-800-
359-1991/State Relay 711 Health Insurance Buy-In Program
(HIBI): https://www.mycohibi.com/ HIBI Customer Service:
1-855-692-6442
Website:https://www.flmedicaidtplrecovery.com/flmedicaidtp
lrecovery.com/hipp/index.html Phone: 1-877-357-3268
GEORGIA – Medicaid
INDIANA – Medicaid
GA HIPP Website: https://medicaid.georgia.gov/health-
insurance-premium-payment-program-hipp Phone: 678-564-
1162, Press 1 GA CHIPRA Website: https://medicaid.georgia
.gov/programs/third-party-liability/childrens-health-insurance-
program-reauthorization-act-2009-chipra Phone: 678-564-
1162, Press 2
Health Insurance Premium Payment Program All other
Medicaid Website:
https://www.in.gov/medicaid/ http://www.
in.gov/fssa/dfr/ Family and Social Services Administration
Phone: 1-800-403-0864 Member Services Phone: 1-800-457-
4584
IOWA – Medicaid and CHIP (Hawki)
KANSAS – Medicaid
Medicaid Website: Iowa Medicaid | Health & Human
Services Medicaid Phone: 1-800-338-8366 Hawki Website:
Hawki - Healthy and Well Kids in Iowa | Health & Human
Services Hawki Phone: 1-800-257-8563 HIPP Website:
Health Insurance Premium Payment (HIPP) | Health &
Human Services (iowa.gov) HIPP Phone: 1-888-346-9562
Website: https://www.kancare.ks.gov/
Phone: 1-800-792-4884
HIPP Phone: 1-800-967-4660
KENTUCKY – Medicaid
LOUISIANA – Medicaid
Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment
Program (KI-HIPP) Website:
https://chfs.ky.gov/agencies
/dms/member/Pages/kihipp.aspx Phone: 1-855-459-6328
Email: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov KCHIP Website: https:
//kynect.ky.gov Phone: 1-877-524-4718 Kentucky Medicaid
Website: https://chfs.ky.gov/agencies/dms
Website: www.medicaid.la.gov or www.ldh.la.gov/lahipp
Phone: 1-888-342-6207 (Medicaid hotline) or
1-855-618-5488 (LaHIPP)
MAINE – Medicaid
MASSACHUSETTS – Medicaid and CHIP
Enrollment Website: https://www.mymaineconnection.gov
/benefits/s/?language=en_US Phone: 1-800-442-6003 TTY:
Maine relay 711 Private Health Insurance Premium Webpage:
https://www.maine.gov/dhhs/ofi/applications-forms Phone: 1-
800-977-6740 TTY: Maine relay 711
Website: https://www.mass.gov/masshealth/pa Phone: 1-800-
862-4840 TTY: 711 Email: masspremassistance@accenture
.com
MINNESOTA – Medicaid
MISSOURI – Medicaid
Website: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/ Phone: 1-
800-657-3672
Website: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/
hipp.htm Phone: 573-751-2005
MONTANA – Medicaid
NEBRASKA – Medicaid
Website: http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms
/HIPPPhone: 1-800-694-3084Email: HHSHIPPProgram
@mt.gov
Website: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov Phone: 1-855-
632-7633 Lincoln: 402-473-7000 Omaha: 402-595-1178
NEVADA – Medicaid
NEW HAMPSHIRE – Medicaid
Medicaid Website: http://dhcfp.nv.gov
Medicaid Phone: 1-800-992-0900
Website: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medi
caid/health-insurance-premium-programPhone: 603-271-5218
Toll free number for the HIPP program: 1-800-852-3345, ext.
15218 Email:
DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov
NEW JERSEY – Medicaid and CHIP
NEW YORK – Medicaid
Medicaid Website: http://www.state.nj.us/humanservices/
dmahs/clients/medicaid/ Phone: 1-800-356-1561 CHIP
Premium Assistance Phone: 609-631-2392 CHIP Website:
http://www.njfamilycare.org/index.html CHIP Phone: 1-800-
701-0710 (TTY: 711)
Website: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/
Phone: 1-800-541-2831
NORTH CAROLINA – Medicaid
NORTH DAKOTA – Medicaid
Website: https://medicaid.ncdhhs.gov/ Phone: 919-855-4100
Website: https://www.hhs.nd.gov/healthcare Phone: 1-844-
854-4825
OKLAHOMA – Medicaid and CHIP
OREGON – Medicaid and CHIP
Website: http://www.insureoklahoma.org Phone: 1-888-365-
3742
Website: http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx
Phone: 1-800-699-9075
PENNSYLVANIA – Medicaid and CHIP
RHODE ISLAND – Medicaid and CHIP
Website: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-
medicaid-health-insurance-premium-payment-program-
hipp.html Phone: 1-800-692-7462 CHIP Website: Children's
Health Insurance Program (CHIP) (pa.gov) CHIP Phone: 1-
800-986-KIDS (5437)
Website: http://www.eohhs.ri.gov/
Phone: 1-855-697-4347, or
401-462-0311 (Direct RIte Share Line)
SOUTH CAROLINA – Medicaid
SOUTH DAKOTA - Medicaid
Website: https://www.scdhhs.gov Phone: 1-888-549-0820
Website: http://dss.sd.gov Phone: 1-888-828-0059
TEXAS – Medicaid
UTAH – Medicaid and CHIP
Website: Health Insurance Premium Payment (HIPP)
Program | Texas Health and Human Services
Phone: 1-800-440-0493
Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)
Website: https://medicaid.utah.gov/upp/Email: upp@utah.gov
Phone: 1-888-222-2542 Adult Expansion Website: https://
medicaid.utah.gov/expansion/ Utah Medicaid Buyout
Program Website: https://medicaid.utah.gov/buyout-program/
CHIP Website: https://chip.utah.gov/
VERMONT– Medicaid
VIRGINIA – Medicaid and CHIP
Website: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program
| Department of Vermont Health Access Phone: 1-800-250-
8427
Website: https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-
assistance/famis-select https://coverva.dmas.virginia.gov/
learn/premium-assistance/health-insurance-premium-
payment-hipp-programs Medicaid/CHIP Phone: 1-800-432-
5924
WASHINGTON – Medicaid
WEST VIRGINIA – Medicaid and CHIP
Website: https://www.hca.wa.gov/
Phone: 1-800-562-3022
Website: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/
Medicaid Phone: 304-558-1700 CHIP Toll-free phone: 1-
855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)
WISCONSIN – Medicaid and CHIP
WYOMING – Medicaid
Website: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-
10095.htm Phone: 1-800-362-3002
Website:https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/progra
ms-and-eligibility/ Phone: 1-800-251-1269
To see if any other states have added a premium assistance program since July 31, 2025, or for more information on
special enrollment rights, contact either:
U.S. Department of Labor U.S. Department of Health and Human Services
Employee Benefits Security Administration Centers for Medicare & Medicaid Services
www.dol.gov/agencies/ebsa www.cms.hhs.gov
1-866-444-EBSA (3272) 1-877-267-2323, Menu Option 4, Ext. 61565
Paperwork Reduction Act Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995 (Pub. L. 104-13) (PRA), no persons are required to respond to a collection of
information unless such collection displays a valid Office of Management and Budget (OMB) control number. The Department
notes that a Federal agency cannot conduct or sponsor a collection of information unless it is approved by OMB under the PRA, and
displays a currently valid OMB control number, and the public is not required to respond to a collection of information unless it
displays a currently valid OMB control number. See 44 U.S.C. 3507. Also, notwithstanding any other provisions of law, no person
shall be subject to penalty for failing to comply with a collection of information if the collection of information does not display a
currently valid OMB control number. See 44 U.S.C. 3512.
The public reporting burden for this collection of information is estimated to average approximately seven minutes per respondent.
Interested parties are encouraged to send comments regarding the burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden, to the U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security
Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718,
Washington, DC 20210 or email
ebsa.opr@dol.gov and reference the OMB Control Number 1210-0137.
OMB Control Number 1210-0137 (expires 1/31/2026)
Women’s Health Cancer Rights Act (WHCRA) Notice
Do you know that your Plan, as required by the Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998, provides benefits for
mastectomy-related services including all stages of reconstruction and surgery to achieve symmetry between the breasts,
prostheses, and complications resulting from a mastectomy, including lymphedema? Call your plan administrator at 801-
349-0436 for more information.
Newborns’ And Mothers’ Health Protection Act (NMHPA)
Notice
Group health plans and health insurance issuers generally may not, under Federal law, restrict benefits for any hospital
length of stay in connection with childbirth for the mother or newborn child to less than 48 hours following vaginal delivery,
or less than 96 hours following a cesarean section. However, Federal law generally does not prohibit the mother’s or
newborn’s attending provider, after consulting with the mother, from discharging the mother or her newborn earlier than
48 hours (or 96 hours as applicable). In any case, plans and issuers may not, under Federal law, require that a provider
obtain authorization from the plan or the insurance issuer for prescribing a length of stay not in excess of 48 hours (or 96
hours).
USERRA Continuation
Your right to continued participation in a group health plan during leaves of absence for active military duty is protected
by the Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA). Accordingly, if you are absent from
work due to a period of active duty in the military for less than 31 days, your plan participation will not be interrupted. If
the absence is for more than 31 days and not more than 12 weeks, you may continue to maintain your coverage under a
group health plan by paying premiums in the manner specified by the Plan Sponsor.
If you do not elect to continue to participate in a group health plan during an absence for military duty that is more than
31 days, or if you revoke a prior election to continue to participate for up to 12 weeks after your military leave began, you
and your covered family members will have the opportunity to elect COBRA continuation coverage under a group health
plan for up to the 24-month period that begins on the first day of your leave of absence. You must pay the premiums for
continuation coverage with after-tax funds, subject to the rules that are set out in the applicable Plan features.
USERRA continuation coverage is considered alternative coverage for purposes of COBRA. Therefore, if you elect
USERRA continuation coverage, COBRA coverage will generally not be available.
Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA)
Gina prohibits group health plans from discriminating on the basis of genetic information. Genetic information is:
1. Information about an individual’s genetic tests;
2. Genetic tests of an individual’s family members; and
3. The manifestation of a disease or disorder of an individual’s family members.
The group health plan may collect genetic information after initial enrollment, it may not do so in connection with the
annual renewal process. The group health plan may not adjust premiums or increase contributions based on genetic
information, nor request or require genetic testing or use genetic information for underwriting purposes.
HIPAA Special Enrollment Rights Notice
If you are declining enrollment in McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company group health coverage for yourself
or your dependents (including your spouse) because of other health insurance or group health plan coverage, you may
be able to enroll yourself and your dependents in this plan if you or your dependents lose eligibility for that other coverage
(or if the employer stops contributing toward your or your dependents’ other coverage). However, you must request
enrollment within 30 days after your or your dependents’ other coverage ends (or after the employer stops contributing
toward the other coverage).
In addition, if you have a new dependent as a result of marriage, birth, adoption, or placement for adoption, you may be
able to enroll yourself and your dependents. However, you must request enrollment within 30 days after the marriage,
birth, adoption, or placement for adoption.
Finally, you and/or your dependents may have special enrollment rights if coverage is lost under Medicaid or a State
health insurance (“CHIP”) program, or when you and/or your dependents gain eligibility for state premium assistance. You
have 60 days from the occurrence of one of these events to notify the company and enroll in the plan.
To request special enrollment or obtain more information, contact
McGriff-humanresources@mcgriff.com or 801-349-
0436.
Medicare Part D Creditable Coverage Notice
Important Notice from McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
About Your Prescription Drug Coverage and Medicare
HDHP Plan | $2,000 Copay | $750 Copay Plan | Kaiser HMO
Please read this notice carefully and keep it where you can find it. This notice
has information about your current prescription drug coverage with McGriff, a
Marsh & McLennan Agency LLC Company and about your options under
Medicare’s prescription drug coverage. This information can help you decide
whether or not you want to join a Medicare drug plan. If you are considering
joining, you should compare your current coverage, including which drugs are
covered at what cost, with the coverage and costs of the plans offering Medicare
prescription drug coverage in your area. Information about where you can get
help to make decisions about your prescription drug coverage is at the end of
this notice.
There are two important things you need to know about your current coverage
and Medicare’s prescription drug coverage:
1. Medicare prescription drug coverage became available in 2006 to everyone
with Medicare. You can get this coverage if you join a Medicare Prescription
Drug Plan or join a Medicare Advantage Plan (like an HMO or PPO) that offers
prescription drug coverage. All Medicare drug plans provide at least a
standard level of coverage set by Medicare. Some plans may also offer more
coverage for a higher monthly premium.
2. McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company has determined that the
prescription drug coverage offered by the HDHP Plan | $2,000 Copay | $750
Copay Plan | Kaiser HMO is, on average for all plan participants, expected to
pay out as much as standard Medicare prescription drug coverage pays and
is therefore considered Creditable Coverage. Because your existing coverage
is Creditable Coverage, you can keep this coverage and not pay a higher
premium (a penalty) if you later decide to join a Medicare drug plan.
When Can You Join A Medicare Drug Plan?
You can join a Medicare drug plan when you first become eligible for Medicare and each year from October 15 to
th
December 7
th
. However, if you lose your current creditable prescription drug coverage, through no fault of your own, you
will also be eligible for a two (2) month Special Enrollment Period (SEP) to join a Medicare drug plan.
What Happens To Your Current Coverage If You Decide to Join A Medicare Drug Plan?
If you decide to join a Medicare drug plan while enrolled in McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage
as an active employee, please note that your McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage will be the
primary payer for your prescription drug benefits and Medicare will pay secondary. As a result, the value of your Medicare
prescription drug benefits may be significantly reduced. Medicare will usually pay primary for your prescription drug
benefits if you participate in McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage as a former employee.
You may also choose to drop your McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage. If you do decide to
join a Medicare drug plan and drop your current McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company coverage, be aware
that you and your dependents may not be able to get this coverage back.
When Will You Pay A Higher Premium (Penalty) To Join A Medicare Drug Plan?
You should also know that if you drop or lose your current coverage with McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC
Company and don’t join a Medicare drug plan within 63 continuous days after your current coverage ends, you may pay
a higher premium (a penalty) to join a Medicare drug plan later.
If you go 63 continuous days or longer without creditable prescription drug coverage, your monthly premium may go up
by at least 1% of the Medicare base beneficiary premium per month for every month that you did not have that coverage.
For example, if you go nineteen months without creditable coverage, your premium may consistently be at least 19%
higher than the Medicare base beneficiary premium. You may have to pay this higher premium (a penalty) as long as you
have Medicare prescription drug coverage. In addition, you may have to wait until the following October to join.
For More Information About This Notice Or Your Current Prescription Drug Coverage…
Contact the person listed below for further information. NOTE: You’ll get this notice each year. You will also get it before
the next period you can join a Medicare drug plan, and if this coverage through McGriff, a Marsh & McLennan Agency
LLC Company changes. You also may request a copy of this notice at any time.
For More Information About Your Options Under Medicare Prescription Drug Coverage…
More detailed information about Medicare plans that offer prescription drug coverage is in the “Medicare & You” handbook.
You’ll get a copy of the handbook in the mail every year from Medicare. You may also be contacted directly by Medicare
drug plans.
For more information about Medicare prescription drug coverage:
• Visit www.medicare.gov
• Call your State Health Insurance Assistance Program (see the inside back cover of your copy of the “Medicare &
You” handbook for their telephone number) for personalized help
• Call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY users should call 1-877-486-2048.
If you have limited income and resources, extra help paying for Medicare prescription drug coverage is available. For
information about this extra help, visit Social Security on the web at www.socialsecurity.gov, or call them at 1-800-772-
1213 (TTY 1-800-325-0778).
Date: January 1, 2026
Name of Entity/Sender: Camille Martinez
Contact--Position/Office: Human Resources
Address: 8144 Walnut Hill Lane, 16
th
Floor, Dallas TX 75231
Phone Number: 801-349-0436
Remember: Keep this Creditable Coverage notice. If you decide to join one of the
Medicare drug plans, you may be required to provide a copy of this notice when you
join to show whether or not you have maintained creditable coverage and, therefore,
whether or not you are required to pay a higher premium (a penalty).
Availability of HIPAA Notice of Privacy Practices
The McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company’s Group Health Plan (Plan) maintains a Notice of Privacy
Practices that provides information to individuals whose protected health information (PHI) will be used or maintained by
the Plan. If you would like a copy of the Plan’s Notice of Privacy Practices, please contact
McGriff-
humanresources@mcgriff.com or call 801-349-0436.
Wellness Program Notice
Notice Regarding Wellness Program Participation
Peak Health's Wellness Programs are voluntary. Our programs are administered according to federal rules permitting
employer-sponsored wellness programs that seek to improve employee health or prevent disease, including the Americans
with Disabilities Act of 1990, the Genetic Information Nondiscrimination Act of 2008, and the Health Insurance Portability and
Accountability Act, as applicable, among others. If you choose to participate in your employer’s Wellness Program, depending
on its terms, you may be asked to complete any of the following:
1. a voluntary health risk assessment or "HRA" that asks a series of questions about your health-related activities and
behaviors and whether you have or had certain medical conditions (e.g., cancer, diabetes, or heart disease);
2. a biometric screening that includes blood pressure, heart rate, body fat percentage, and fitness testing; and
3. a blood test. [Please note certain health issues may be identified through the blood screening tests, including thyroid
disease, diabetes, elevated cholesterol levels, kidney and liver function abnormalities, anemia and infectious diseases.]
If you are a woman, you acknowledge and consent to the collection of information which may contain reproductive or sexual
health information as necessary to participate in the program.
Employees and, if applicable, their medically enrolled spouses/domestic partners who choose to participate in the Wellness
Program may receive an incentive. You can contact your Employer to determine if program incentives are available to you.
To the extent your employer utilizes an HRA as part of the wellness program offered to you, you are not required to complete
the HRA or participate in the biometric screening; however, only employees who do so may receive the incentive.
If you are unable to participate in any of the health-related activities or achieve any of the health outcomes required to earn
an incentive, you may be entitled to a reasonable accommodation or an alternative standard. You may request a reasonable
accommodation or an alternative standard by contacting Peak Health at 1-888-385-4583 or discussing with Peak Health staff
during your appointment.
In order to participate in the Wellness Program and be considered for any available incentives, you must:
1. Complete the HRA, biometric screening and blood test, as described above or recommended by Peak Health;
2. Make every effort to keep any scheduled health evaluations;
3. Reschedule any missed appointment within 30 days;
4. Make every effort to meet any health goals recommended by Peak Health; and
5. Read and sign the Waiver and Release of Liability and Limited Consent to Disclosure for Wellness Program Participants.
The cost of the health evaluation appointment is provided by McGriff unless you fail to show up for the appointment. The
charge for failure to honor the health evaluation appointment may be deducted automatically from your pay. In order to
continue receiving any Wellness Program benefits you must reschedule any missed health evaluations with Peak within 30
days of a canceled appointment. If you fail to schedule an appointment within 30 days, then you will be terminated from the
Wellness Program. Failure to meet your health goals will result in loss or reduction of Wellness Program benefits.
If you have concerns about employment or insurance discrimination, please contact
mcgriffbenefitsupport@mcgriff.com.
Protections from Disclosure of Medical Information
We are required by law to maintain the privacy and security of your personally identifiable health information. Although the
wellness program and McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company may use aggregate information it collects to
design a program based on identified health risks in the workplace, Healthee Destination will never disclose any of your
personal information either publicly or to the employer, except as necessary to respond to a request from you for a reasonable
accommodation needed to participate in the wellness program, or as expressly permitted by law. Medical information that
personally identifies you that is provided in connection with the wellness program will not be provided to your supervisors or
managers and may never be used to make decisions regarding your employment.
Your health information will not be sold, exchanged, transferred, or otherwise disclosed except to the extent permitted by law
to carry out specific activities related to the wellness program, and you will not be asked or required to waive the confidentiality
of your health information as a condition of participating in the wellness program or receiving an incentive. Anyone who
receives your information for purposes of providing you services as part of the wellness program will abide by the same
confidentiality requirements. The only individual(s) who will receive your personally identifiable health information is a Nurse
Coach in order to provide you with services under the wellness program.
In addition, all medical information obtained through the wellness program will be maintained separate from your personnel
records, information stored electronically will be encrypted, and no information you provide as part of the wellness program
will be used in making any employment decision. Appropriate precautions will be taken to avoid any data breach, and in the
event a data breach occurs involving information you provide in connection with the wellness program, we will notify you
immediately.
You may not be discriminated against in employment because of the medical information you provide as part of participating
in the wellness program, nor may you be subjected to retaliation if you choose not to participate.
If you have questions or concerns regarding this notice, or about protections against discrimination and retaliation, please
contact
McGriff-humanresources@mcgriff.com or 801-349-0436.
Family Medical Leave Act
The Family and Medical Leave Act (FMLA) provides certain employees with up to 12 weeks of unpaid, job-protected leave
per year. It also requires that their group health benefits be maintained during the leave.
FMLA is designed to help employees balance their work and family responsibilities by allowing them to take reasonable unpaid
leave for certain family and medical reasons. It also seeks to accommodate the legitimate interests of employers and promote
equal employment opportunity for men and women.
Covered employers must provide an eligible employee with up to 12 weeks of unpaid leave each year for any of the following
reasons:
• for the birth and care of the newborn child of an employee;
• for placement with the employee of a child for adoption or foster care;
• to care for an immediate family member (spouse, child, or parent) with a serious health condition; or
• to take medical leave when the employee is unable to work because of a serious health condition.
Employees are eligible for leave if they have worked for their employer at least 12 months, at least 1,250 hours over the past
12 months, and work at a location where the company employs 50 or more employees within 75 miles. Whether an employee
has worked the minimum 1,250 hours of service is determined according to FLSA principles for determining compensable
hours or work.
When an employee requests FMLA leave due to his or her own serious health condition or a covered family member’s serious
health condition, the employer may require certification in support of the leave from a health care provider. An employer may
also require second or third medical opinions (at the employer’s expense) and periodic recertification of a serious health
condition.
Upon return from FMLA leave, an employee will be restored to his or her original job or to an equivalent job with equivalent
pay, benefits, and other terms and conditions of employment. Group health insurance coverage for an employee on FMLA
leave is maintained under the same terms and conditions as if the employee had not taken leave.
For additional information regarding your benefits under FMLA, please contact Human Resources at: Human Resources at
801-349-0436 or McGriff-humanresources@mcgriff.com.
Health Insurance Marketplace
Coverage Options and Your Health
Coverage
Part A: General Information
Even if you are offered health coverage through your
employment, you may have other coverage options
through the Health Insurance Marketplace. To assist you
as you evaluate options for you and your family, this
notice provides some basic information about the
Health Insurance Marketplace and health coverage
offered through your employment.
What is the Health Insurance Marketplace?
You may qualify to save money and lower your monthly
premium and other out-of-pocket costs, but only if your
employer does not offer coverage, or offers coverage
that is not considered affordable for you and doesn’t
meet certain minimum value standards (discussed
below). The savings that you're eligible for depends on
your household income. You may also be eligible for a
tax credit that lowers your costs.
Does Employment-Based Health Coverage
Affect Eligibility for Premium Savings through
the Marketplace?
Yes. If you have an offer of health coverage from your
employer that is considered affordable for you and
meets certain minimum value standards, you will not be
eligible for a tax credit, or advance payment of the tax
credit, for your Marketplace coverage and may wish to
enroll in your employment-based health plan. However,
you may be eligible for a tax credit, and advance
payments of the credit that lowers your monthly
premium, or a reduction in certain cost-sharing, if your
employer does not offer coverage to you at all or does
not offer coverage that is considered affordable for you
or meet minimum value standards. If your share of the
premium cost of all plans offered to you through your
employment is more than 9.12%1 of your annual
household income, or if the coverage through your
employment does not meet the "minimum value"
standard set by the Affordable Care Act, you may be
eligible for a tax credit, and advance payment of the
credit, if you do not enroll in the employment-based
health coverage. For family members of the employee,
coverage is considered affordable if the employee’s cost
of premiums for the lowest-cost plan that would cover
all family members does not exceed 9.12% of the
employee’s household income.
Note: If you purchase a health plan through the
Marketplace instead of accepting health coverage
offered through your employment, then you may lose
access to whatever the employer contributes to the
employment-based coverage. Also, this employer
contribution -as well as your employee contribution to
employment-based coverage- is generally excluded from
income for federal and state income tax purposes.
Notices and References
Please review the following notices to learn more about your rights.
Your payments for coverage through the Marketplace
are made on an after-tax basis. In addition, note that if
the health coverage offered through your employment
does not meet the affordability or minimum value
standards, but you accept that coverage anyway, you
will not be eligible for a tax credit. You should consider
all of these factors in determining whether to purchase
a health plan through the Marketplace.
When Can I Enroll in Health Insurance
Coverage through the Marketplace?
You can enroll in a Marketplace health insurance plan
during the annual Marketplace Open Enrollment Period.
Open Enrollment varies but generally starts November 1
and continues through at least December 15.
Outside the annual Open Enrollment Period, you can
sign up for health insurance if you qualify for a Special
Enrollment Period. In general, you qualify for a Special
Enrollment Period if you’ve had certain qualifying life
events, such as getting married, having a baby, adopting
a child, or losing eligibility for other health coverage.
Depending on your Special Enrollment Period type, you
may have 60 days before or 60 days following the
qualifying life event to enroll in a Marketplace plan.
There is also a Marketplace Special Enrollment Period
for individuals and their families who lose eligibility for
Medicaid or Children’s Health Insurance Program (CHIP)
coverage on or after March 31, 2023, through July 31,
2024. Since the onset of the nationwide COVID-19
public health emergency, state Medicaid and CHIP
agencies generally have not terminated the enrollment
of any Medicaid or CHIP beneficiary who was enrolled
on or after March 18, 2020, through March 31, 2023. As
state Medicaid and CHIP agencies resume regular
eligibility and enrollment practices, many individuals
may no longer be eligible for Medicaid or CHIP coverage
starting as early as March 31, 2023. The U.S.
Department of Health and Human Services is offering a
temporary Marketplace Special Enrollment period to
allow these individuals to enroll in Marketplace
coverage.
If you have questions about enrolling in your employer
plan, contact the Department of Labor at
www.askebsa.dol.gov or call 1-866-444-EBSA (3272).
When Can I Enroll in Health Insurance
Coverage through the Marketplace?
Continued
To see if any other states have added a premium
assistance program since January 31, 2019, or for more
information on special enrollment rights, contact either:
U.S. Department of Labor
Employee Benefits Security Administration
www.dol.gov/agencies/ebsa
1.866.444. EBSA (3272)
U.S Department of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
www.cms.hhs.gov
1.877.267.2323, menu Option 4, Ext. 61565
Marketplace-eligible individuals who live in states
served by HealthCare.gov and either- submit a new
application or update an existing application on
HealthCare.gov between March 31, 2023 and July 31,
2024, and attest to a termination date of Medicaid or
CHIP coverage within the same time period, are eligible
for a 60-day Special Enrollment Period. That means that
if you lose Medicaid or CHIP coverage between March
31, 2023, and July 31, 2024, you may be able to enroll in
Marketplace coverage within 60 days of when you lost
Medicaid or CHIP coverage. In addition, if you or your
family members are enrolled in Medicaid or CHIP
coverage, it is important to make sure that your contact
information is up to date to make sure you get any
information about changes to your eligibility.
To learn more, visit HealthCare.gov or call the
Marketplace Call Center at 1-800-318-2596. TTY users
can call 1-855-889-4325.
What about Alternatives to Marketplace
Health Insurance Coverage?
If you or your family are eligible for coverage in an
employment-based health plan (such as an employer-
sponsored health plan), you or your family may also be
eligible for a Special Enrollment Period to enroll in that
health plan in certain circumstances, including if you or
your dependents were enrolled in Medicaid or CHIP
coverage and lost that coverage. Generally, you have 60
days after the loss of Medicaid or CHIP coverage to
enroll in an employment-based health plan, but if you
and your family lost eligibility for Medicaid or CHIP
coverage between March 31, 2023 and July 10, 2023,
you can request this special enrollment in the
employment-based health plan through September 8,
2023. Confirm the deadline with your employer or your
employment-based health plan.
Alternatively, you can enroll in Medicaid or CHIP
coverage at any time by filling out an application
through the Marketplace or applying directly through
your state Medicaid agency.
Visit https://www.healthcare.gov/medicaid-
chip/getting-medicaid-chip/ for more details.
How can I get more information?
For more information about your coverage offered
through your employment, please check your health
plan’s summary plan description. The Marketplace can
help you evaluate your coverage options, including your
eligibility for coverage through the Marketplace and its
cost. Please visit HealthCare.gov for more information,
including an online application for health insurance
coverage and contact information for a Health Insurance
Marketplace in your area.
Part B: Information About Health Coverage
Offered by Your Employer
This section contains information about any health
coverage offered by your employer. If you decide to
complete an application for coverage in the
Marketplace, you will be asked to provide this
information. This information is numbered to
correspond to the Marketplace application.
1. Employer Name:
JPS Health Network
2. Employer Identification Number(EIN): 75-6000439
3. Employer Address: 1500 S. Main Street
4. Employer Phone Number: (817)702-1030
5. City: Fort Worth
6. State: Texas
7. ZIP Code: 76104
8. Who can we contact about employee health
coverage at this job?:
hrtotalrewards@jpshealth.org
Part B: Information About Health Coverage
Offered by Your Employer Continued
Here is some basic information about health coverage
offered by this employer:
• As your employer, we offer a health plan to:
Some employees. Eligible employees
are:
Full time and Part Time Benefit
Eligible
• With respect to dependents:
We do offer coverage. Eligible dependents
are:
your legal spouse and natural, adopted, or
stepchildren up to age 26
If checked, this coverage meets the
minimum value standard, and the cost of
this coverage to you is intended to be
affordable, based on employee wages.
Even if your employer intends your coverage to be
affordable, you may still be eligible for a premium
discount through the Marketplace. The Marketplace will
use your household income, along with other factors, to
determine whether you may be eligible for a premium
discount. If, for example, your wages vary from week to
week (perhaps you are an hourly employee or you work
on a commission basis), if you are newly employed mid-
year, or if you have other income losses, you may still
qualify for a premium discount.
If you decide to shop for coverage in the Marketplace,
HealthCare.gov will guide you through the process.
Here's the employer information you'll enter when you
visit HealthCare.gov to find out if you can get a tax
credit to lower your monthly premiums
Medicare Part D Creditable Coverage Notice
Important Notice from JPS Health Network,
Human Resources About your Prescription
Drug Coverage and Medicare
Please read this notice carefully and keep it where you
can find it. This notice has information about your
current prescription drug coverage offered by the HSA
and EPO plan through JPS Health Network, Human
Resources and about your options under Medicare’s
prescription drug coverage. This information can help
you decide whether or not you want to join a Medicare
drug plan. If you are considering joining, you should
compare your current coverage, including which drugs
are covered at what cost, with the coverage and costs of
the plans offering Medicare prescription drug coverage
in your area. Information about where you can get help
to make decisions about your prescription drug
coverage is at the end of this notice.
There are two important things you need to
know about your current coverage and
Medicare’s prescription drug coverage:
Medicare prescription drug coverage became available
in 2006 to everyone with Medicare. You can get this
coverage if you join a Medicare Prescription Drug Plan
or join a Medicare Advantage Plan (like an HMO or PPO)
that offers prescription drug coverage. All Medicare
drug plans provide at least a standard level of coverage
set by Medicare. Some plans may also offer more
coverage for a higher monthly premium.
JPS Health Network, Human Resources has determined
that the prescription drug coverage offered by the HSA
and EPO plan is, on average for all plan participants,
expected to pay out as much as standard Medicare
prescription drug coverage pays and is therefore
considered Creditable Coverage. Because your existing
coverage is Creditable Coverage, you can keep this
coverage and not pay a higher premium (a penalty) if
you later decide to join a Medicare drug plan.
What Happens To Your Current Coverage If
You Decide to Join A Medicare Drug Plan?
If you decide to join a Medicare drug plan, your current
coverage through JPS Health Network, Human
Resources will be affected. You can keep this coverage if
you elect Part D, and this plan will coordinate with Part
D coverage.
If you decide to join a Medicare drug plan and drop your
current group health coverage through JPS Health
Network, Human Resources, be aware that you and your
dependents will not be able to get this coverage back. If
you are able to get this coverage back, reentry into the
plan is subject to the underlying terms of the Plan.
When Will You Pay A Higher Premium
(Penalty) To Join A Medicare Drug Plan?
You should also know that if you drop or lose your
current group health coverage through JPS Health
Network, Human Resources and don’t join a Medicare
drug plan within 63 continuous days after your current
coverage ends, you may pay a higher premium (a
penalty) to join a Medicare drug plan later.
If you go 63 continuous days or longer without
creditable prescription drug coverage, your monthly
premium may go up by at least 1% of the Medicare base
beneficiary premium per month for every month that
you did not have that coverage. For example, if you go
nineteen months without creditable coverage, your
premium may consistently be at least 19% higher than
the Medicare base beneficiary premium. You may have
to pay this higher premium (a penalty) as long as you
have Medicare prescription drug coverage. In addition,
you may have to wait until the following October to join.
For More Information About This Notice Or
Your Current Prescription Drug Coverage.
Contact the Plan Administrator listed below for further
information.
NOTE: You’ll get this notice each year or if the creditable
coverage status of this plan through JPS Health
Network, Human Resources changes. You may request a
copy of this notice at any time.
For More Information About Your Options
Under Medicare Prescription Drug Coverage.
More detailed information about Medicare plans that
offer prescription drug coverage is in the “Medicare &
You” handbook. You’ll get a copy of the handbook in the
mail every year from Medicare. You may also be
contacted directly by Medicare drug plans.
For more information about Medicare prescription drug
coverage:
• Visit www.medicare.gov
• Call your State Health Insurance Assistance Program
(see the inside back cover of your copy of the
“Medicare & You” handbook for their telephone
number) for personalized help
• Call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY users
should call 1-877-486-2048.
If you have limited income and resources, extra help
paying for Medicare prescription drug coverage is
available. For information about this extra help, visit
Social Security on the web at www.socialsecurity.gov
, or
call them at 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Remember: Keep this Creditable Coverage notice. If you
decide to join one of the Medicare drug plans, you may
be required to provide a copy of this notice when you
join to show whether or not you have maintained
creditable coverage, and therefore, whether or not you
are record to pay a higher premium (a penalty).
For purposes of this notice, the Plan Administrator is:
JPS Health Network, Human Resources
817-702-1030
Wellness Program Disclosure
Your health plan is committed to helping you achieve
your best health. Rewards for participating in a wellness
program are available to all employees. If you think you
might be unable to meet a standard for a reward under
this wellness program, you might qualify for an
opportunity to earn the same reward by different
means. Contact us at 817-702-1030 and we will work
with you (and, if you wish, with your doctor) to find a
wellness program with the same reward that is right for
you in light of your health status.
Newborns’ And Mothers’ Health Protection
Act (NMHPA) Notice
Group health plans and health insurance issuers
generally may not, under Federal law, restrict benefits
for any hospital length of stay in connection with
childbirth for the mother or newborn child to less than
48 hours following a vaginal delivery, or less than 96
hours following a cesarean section. However, Federal
law generally does not prohibit the mother’s or
newborn’s attending provider, after consulting with the
mother, from discharging the mother or her newborn
earlier than 48 hours (or 96 hours as applicable). In any
case, plans and issuers may not, under Federal law,
require that a provider obtain authorization from the
plan or the insurance issuer for prescribing a length of
stay not in excess of 48 hours (or 96 hours).
Women’s Health and Cancer Rights
Enrollment/Annual Notice
If you have had or are going to have a mastectomy, you
may be entitled to certain benefits under the Women’s
Health and Cancer Rights Act of 1998 (WHCRA). For
individuals receiving mastectomy-related benefits,
coverage will be provided in a manner determined in
consultation with the attending physician and the
patient, for:
• All stages of reconstruction of the breast on which
the mastectomy was performed;
• Surgery and reconstruction of the other breast to
produce a symmetrical appearance;
• Prostheses; and
• Treatment of physical complications of the
mastectomy, including lymphedema.
These benefits will be provided subject to the same
deductibles and coinsurance applicable to other medical
and surgical benefits provided under this plan. If you
would like more information on WHCRA benefits, call
your plan administrator as identified at the end of these
notices.
Do you know that your plan, as required by the
Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998,
provides benefits for mastectomy-related services
including all stages of reconstruction and surgery to
achieve symmetry between the breasts, prostheses, and
complications resulting from a mastectomy, including
lymphedema? Call your plan administrator at 817-702-
1030 for more information.
For purposes of this notice, the plan administrator is:
JPS Health Network, Human Resources
817-702-1030
USERRA Continuation
Your right to continued participation in a group health
plan during leaves of absence for active military duty is
protected by the Uniformed Services Employment and
Reemployment Rights Act (USERRA). Accordingly, if you
are absent from work due to a period of active duty in
the military for less than 31 days, your plan participation
will not be interrupted. If the absence is for more than
31 days and not more than 12 weeks, you may continue
to maintain your coverage under a group health plan by
paying premiums in the manner specified by the Plan
Sponsor.
If you do not elect to continue to participate in a group
health plan during an absence for military duty that is
more than 31 days, or if you revoke a prior election to
continue to participate for up to 12 weeks after your
military leave began, you and your covered family
members will have the opportunity to elect COBRA
continuation coverage under a group health plan for up
to the 24-month period that begins on the first day of
your leave of absence. You must pay the premiums for
continuation coverage with after-tax funds, subject to
the rules that are set out in the applicable Plan features.
USERRA continuation coverage is considered alternative
coverage for purposes of COBRA. Therefore, if you elect
USERRA continuation coverage, COBRA coverage will
generally not be available.
HIPAA Privacy Notice
This notice describes how medical information about you
may be used and disclosed and how you can access this
information. Please review it carefully.
Date: October 19, 2015
Name of Entity: JPS Health Network, Human Resources
Address: 1500 S. Main Street, Fort Worth, TX 76104
Phone: 817-702-1030
Special Enrollment Notice
If you are declining enrollment for yourself or your
dependents (including your spouse) because of other
health insurance or group health plan coverage, you may
be able to enroll yourself and your dependents in this plan
if you or your dependents lose eligibility for that other
coverage (or if the employer stops contributing toward
your or your dependents’ other coverage). However, you
must request enrollment within 31 days after your or your
dependents’ other coverage ends (or after the employer
stops contributing toward the other coverage).
In addition, if you have a new dependent as a result of
marriage, birth, adoption, or placement for adoption, you
may be able to enroll yourself and your dependents.
However, you must request enrollment within 30 days
after the marriage, birth, adoption, or placement for
adoption.
Finally, if you or an eligible dependent has coverage under
a state Medicaid or child health insurance program and
that coverage is terminated due to a loss of eligibility, or if
you or an eligible dependent become eligible for state
premium assistance under one of these programs, you may
be able to enroll yourself and your eligible family members
in the Plan. However, you must request enrollment no later
than 60 days after the date the state Medicaid or child
health insurance program coverage is terminated or the
date you or an eligible dependent is determined to be
eligible for state premium assistance.
To request special enrollment or obtain more information,
contact the plan administrator listed below:
JPS Health Network, Human Resources
817-702-1030
Mental Health Parity Act (1996)
(MHPA) and Mental Health
Parity & Addiction Equity Act (2008)
(MHPAEA):
JPS Health Network medical plan complies with
the Mental Health Parity Act of 1996 (“MHPA”). Pursuant
to such compliance, the annual and lifetime limits on
Mental Health Benefits, if any, will not be less than the
annual and lifetime plan limits on other types of medical
and surgical services (if any limits apply). The plan does
utilize cost containment methods, applicable for Mental
Health Benefits, including cost-sharing, limits on the
number of visits or days of coverage, and other terms and
conditions that relate to the amount, duration, and scope
of Mental Health Benefits.
Medicaid and the Children’s Health Insurance
Program (CHIP)
If you are eligible for health coverage from your
employer but are unable to afford the premiums, some
states have premium assistance programs that can help
pay for coverage. These states use funds from
their Medicaid or CHIP programs to help people who are
eligible for employer-sponsored health coverage, but
need assistance in paying their health premiums.
If you or your dependents are already enrolled in
Medicaid or CHIP and you live in Texas, you can contact
your state Medicaid or CHIP office to find out if premium
assistance is available.
If you or your dependents are NOT currently enrolled in
Medicaid or CHIP and you think you or any of your
dependents might be eligible for either of these
programs, you can contact your state Medicaid or CHIP
office or dial 1-877-KIDS NOW or visit insurekidsnow.gov
to find out how to apply. If you qualify, you can ask the
state if it has a program that might help you pay the
premiums for an employer-sponsored plan.
Once it is determined that you or your dependents are
eligible for premium assistance under Medicaid or CHIP,
your employer’s health plan is required to permit you
and your dependents to enroll in the plan as long as you
and your dependents are eligible, but not already
enrolled in the employer’s plan. This is called a “special
enrollment” opportunity, and you must request coverage
within 60 days of being
determined eligible for premium assistance.
Texas – Medicaid Website: gethipptexas.com
Phone: 1-800-440-0493
General Notice of COBRA Continuation
Coverage Rights
You’re getting this notice because you recently gained
coverage under a group health plan (the Plan). This
notice has important information about your right to
COBRA continuation coverage, which is a temporary
extension of coverage under the Plan. This notice
explains COBRA continuation coverage, when it may
become available to you and your family, and what you
need to do to protect your right to get it. When you
become eligible for COBRA, you may also become eligible
for other coverage options that may cost less than
COBRA continuation coverage.
The right to COBRA continuation coverage was created
by a federal law, the Consolidated Omnibus Budget
Reconciliation Act of 1985 (COBRA). COBRA continuation
coverage can become available to you and other
members of your family when group health coverage
would otherwise end. For more information about your
rights and obligations under the Plan and under federal
law, you should review the Plan’s Summary Plan
Description or contact the Plan Administrator.
You may have other options available to you when you
lose group health coverage. For example, you may be
eligible to buy an individual plan through the Health
Insurance Marketplace. By enrolling in coverage through
the Marketplace, you may qualify for lower costs on your
monthly premiums and lower out-of-pocket costs.
Additionally, you may qualify for a 30-day special
enrollment period for another group health plan for
which you are eligible (such as a spouse’s plan), even if
that plan generally does not accept late enrollees.
What is COBRA continuation coverage?
COBRA continuation coverage is a continuation of Plan
coverage when it would otherwise end because of a
life event. This is also called a “qualifying event.”
Specific qualifying events are listed later in this notice.
After a qualifying event, COBRA continuation coverage
must be offered to each person who is a “qualified
beneficiary.” You, your spouse, and your dependent
children could become qualified beneficiaries if
coverage under the Plan is lost because of the
qualifying event. Under the Plan, qualified beneficiaries
who elect COBRA continuation coverage must pay for
COBRA continuation coverage.
If you’re an employee, you’ll become a qualified
beneficiary if you lose your coverage under the Plan
because of the following qualifying events:
• Your hours of employment are reduced, or
• Your employment ends for any reason other
than your gross misconduct.
If you’re the spouse of an employee, you’ll become a
qualified beneficiary if you lose your coverage under
the Plan because of the following qualifying events:
• Your spouse dies;
• Your spouse’s hours of employment are
reduced;
• Your spouse’s employment ends for any reason
other than his or her gross misconduct;
• Your spouse becomes entitled to Medicare
benefits (under Part A, Part B, or both); or
• You become divorced or legally separated from
your spouse.
What is COBRA continuation coverage?
Continued
Your dependent children will become qualified
beneficiaries if they lose coverage under the Plan
because of the following qualifying events:
• The parent-employee dies;
• The parent-employee’s hours of employment
are reduced;
• The parent-employee’s employment ends for
any reason other than his or her gross
misconduct;
• The parent-employee becomes entitled to
Medicare benefits (Part A, Part B, or both);
• The parents become divorced or legally
separated; or
• The child stops being eligible for coverage under
the Plan as a “dependent child.”
If the Plan provides retiree health coverage,
sometimes, filing a proceeding in bankruptcy under
title 11 of the United States Code can be a qualifying
event. If a proceeding in a bankruptcy is filed with
respect to JPS Health Network, Human Resources and
that bankruptcy results in the loss of coverage of any
retired employee covered under the Plan, the retired
employee will become a qualified beneficiary.
The retired employee’s spouse, surviving spouse, and
dependent children will also become qualified
beneficiaries if bankruptcy results in the loss of
coverage under the Plan.
When is COBRA continuation coverage
available?
The Plan will offer COBRA continuation coverage to
qualified beneficiaries only after the Plan Administrator has
been notified that a qualifying event has occurred. The
employer must notify the Plan Administrator of the
following qualifying events:
• The end of employment or reduction of hours of
employment;
• Death of the employee;
• If the Plan provides retiree health coverage,
commencement of a proceeding in bankruptcy with
respect to the employer; or
• The employee’s becoming entitled to Medicare
benefits (under Part A, Part B, or both).
For all qualifying events (divorce or legal separation of the
employee and spouse or a dependent child’s losing
eligibility for coverage as a dependent child), you must
notify the Plan Administrator in writing within 30 days. You
must provide this written notice to
JPS Health Network, Human Resources at 1500 S. Main
Street Fort Worth, TX 76104.
How is COBRA continuation coverage provided?
Once the Plan Administrator receives notice that a
qualifying event has occurred, COBRA continuation
coverage will be offered to each of the qualified
beneficiaries. Each qualified beneficiary will have an
independent right to elect COBRA continuation coverage.
Covered employees may elect COBRA continuation
coverage on behalf of their spouses, and parents may elect
COBRA continuation coverage on behalf of their children.
COBRA continuation coverage is a temporary continuation
of coverage that generally lasts for 18 months due to
employment termination or reduction of hours of work.
Certain qualifying events, or a second qualifying event
during the initial period of coverage, may permit a
beneficiary to receive a maximum of 36 months of
coverage. There are also ways in which this 18-month
period of COBRA continuation coverage can be extended.
Disability extension of 18-month period of
COBRA continuation coverage
If you or anyone in your family covered under the Plan is
determined by the Social Security Administration (SSA) to
be disabled and you timely notify the Plan Administrator in
writing, you and your covered dependents may be entitled
to receive up to an additional 11 months of COBRA
continuation coverage, for a total maximum of 29 months.
The disability would have to have started at some time
before the 60
th
day of COBRA continuation coverage and
must last at least until the end of the 18-month period of
COBRA continuation coverage.
In order for this disability extension to apply, you must
timely notify the Plan Administrator in writing of the SSA
disability determination before the end of the 18 months of
continuation coverage and within 60 days after the later of
(i) the date of the initial qualifying event; (ii) the date on
which coverage would be lost because of the initial
qualifying event; or (iii) the date of the SSA disability
determination.
This notice must be mailed to JPS Health Network,
Human Resources at 1500 S. Main Street Fort Worth, TX
76104. Oral notice, including notice by telephone, is not
acceptable. The written notice must include the name
and address of the employee covered under the plan; the
name of the disabled qualified beneficiary; the date that
the qualified beneficiary became disabled; and the date
that the SSA made its determination of disability. Your
notice must also include a copy of the SSA disability
determination. If these procedures are not followed or if
written notice is not provided to the Plan Administrator
within the required time period, there will be no disability
extension of COBRA continuation coverage. You must also
notify the Plan Administrator within 30 days of any
revocation of Social Security disability benefits.
Second qualifying event extension of 18-month
period of continuation coverage
If your family experiences another qualifying event during
the 18 months of COBRA continuation coverage, the
spouse and dependent children in your family can get up
to 18 additional months of COBRA continuation coverage,
for a maximum of 36 months, if the Plan is properly
notified about the second qualifying event. This extension
may be available to the spouse and any dependent
children getting COBRA continuation coverage if the
employee or former employee dies; becomes entitled to
Medicare benefits (under Part A, Part B, or both); gets
divorced or legally separated; or if the dependent child
stops being eligible under the Plan as a dependent child.
This extension is only available if the second qualifying
event would have caused the spouse or dependent child
to lose coverage under the Plan had the first qualifying
event not occurred.
Are there other coverage options besides
COBRA Continuation Coverage?
Yes. Instead of enrolling in COBRA continuation coverage,
there may be other coverage options for you and your
family through the Health Insurance Marketplace,
Medicaid, Children’s Health Insurance Program (CHIP), or
other group health plan coverage options (such as a
spouse’s plan) through what is called a “special
enrollment period.” Some of these options may cost less
than COBRA continuation coverage. You can learn more
about many of these options at www.healthcare.gov.
Can I enroll in Medicare instead of COBRA
continuation coverage after my group health
plan coverage ends?
In general, if you don’t enroll in Medicare Part A or B
when you are first eligible because you are still employed,
after the Medicare initial enrollment period, you have an
8-month special enrollment period to sign up for
Medicare Part A or B, beginning on the earlier of
• The month after your employment ends; or
• The month after group health plan coverage based on
current employment ends.
(see).
https://www.medicare.gov/sign-up-change-
plans/how-do-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-up-
periods
Certain services at an in-network hospital or
ambulatory surgical center: When you get services
from an in-network hospital or ambulatory surgical
center, certain providers there may be out-of-network.
In these cases, the most those providers can bill you is
your plan’s in-network cost-sharing amount. This
applies to emergency medicine, anesthesia, pathology,
radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon,
hospitalist, or intensivist services. These providers can’t
balance bill you and may not ask you to give up your
protections not to be balance billed.
If you get other types of services at these in-network
facilities, out-of-network providers can’t balance bill
you, unless you give written consent and give up your
protections.
You’re never required to give up your protections from
balance billing. You also aren’t required to get out-of-
network care. You can choose a provider or facility in
your plan’s network., coinsurance and/or deductible.
When balance billing isn’t allowed, you also
have these protections:
• You’re only responsible for paying your share of the
cost (like the copayments, coinsurance, and
deductible that you would pay if the provider or
facility was in-network). Your health plan will pay
any additional costs to out-of-network providers
and facilities directly.
Generally, your health plan must:
• Cover emergency services without requiring you to
get approval for services in advance (also known as
“prior authorization”).
• Cover emergency services by out-of-network
providers.
• Base what you owe the provider or facility (cost-
sharing) on what it would pay an in-network
provider or facility and show that amount in your
explanation of benefits.
• Count any amount you pay for emergency services
or out-of-network services toward your in-network
deductible and out-of-pocket limit.
If you think you’ve been wrongly billed, contact the No
Surprises Helpdesk, operated by the U.S. Department
of Health and Human Services, at 1.800.985.3059.
Hospital Indemnity Policy Details:
This is a fixed indemnity policy, NOT health insurance
This fixed indemnity policy may pay you a limited dollar
amount if you're sick or hospitalized. You're still
responsible for paying the cost of your care.
• The payment you get isn't based on the size of your
medical bill.
• There might be a limit on how much this policy will
pay each year.
• This policy isn't a substitute for comprehensive
health insurance.
• Since this policy isn't health insurance, it doesn't
have to include most Federal consumer protections
that apply to health insurance
If you don’t enroll in Medicare and elect COBRA
continuation coverage instead, you may have to pay a Part
B late enrollment penalty and you may have a gap in
coverage if you decide you want Part B later. If you elect
COBRA continuation coverage and later enroll in Medicare
Part A or B before the COBRA continuation coverage ends,
the Plan may terminate your continuation coverage.
However, if Medicare Part A or B is effective on or before
the date of the COBRA election, COBRA coverage may not
be discontinued on account of Medicare entitlement, even
if you enroll in the other part of Medicare after the date of
the election of COBRA coverage.
If you are enrolled in both COBRA continuation coverage
and Medicare, Medicare will generally pay first (primary
payer) and COBRA continuation coverage will pay second.
Certain plans may pay as if secondary to Medicare, even if
you are not enrolled in Medicare.
For more information visit
https://www.medicare.gov/medicare-and-you.
Your Rights and Protections Against Surprise
Medical Bills
When you get emergency care or are treated by an out-of-
network provider at an in-network hospital or ambulatory
surgical center, you are protected from balance billing. In
these cases, you shouldn’t be charged more than your
plan’s copayments, coinsurance and/or deductible.
What is “balance billing” (sometimes called
“surprise billing”)?
When you see a doctor or other health care provider, you
may owe certain out-of-pocket costs, like a copayment,
coinsurance, or deductible. You may have additional costs
or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a
health care facility that isn’t in your health plan’s network.
“Out-of-network” means providers and facilities that
haven’t signed a contract with your health plan to
provide services. Out-of-network providers may be
allowed to bill you for the difference between what your
plan pays and the full amount charged for a service. This
is called “balance billing.” This amount is likely more
than in-network costs for the same service and might
not count toward your plan’s deductible or annual out-
of-pocket limit.
“Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can
happen when you can’t control who is involved in your
care—like when you have an emergency or when you
schedule a visit at an in- network facility but are
unexpectedly treated by an out-of-network provider.
Surprise medical bills could cost thousands of dollars
depending on the procedure or service.
You’re protected from balance billing for:
Emergency services: If you have an emergency medical
condition and get emergency services from an out-of-
network provider or facility, the most they can bill you is
your plan’s in-network cost-sharing amount (such as
copayments, coinsurance, and deductibles). You can’t be
balance billed for these emergency services. This includes
services you may get after you’re in stable condition, unless
you give written consent and give up your protections not
to be balanced billed for these post-stabilization services.
Paper Reduction Act Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995 (Pub.
L. 104-13) (PRA), no persons are required to respond to a
collection of information unless such collection displays a
valid Office of Management and Budget (OMB) control
number. The Department notes that a Federal agency
cannot conduct or sponsor a collection of information
unless it is approved by OMB under the PRA, and displays
a currently valid OMB control number, and the public is
not required to respond to a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number.
See 44 U.S.C. 3507. Also, notwithstanding any other
provisions of law, no person shall be subject to penalty
for failing to comply with a collection of information if the
collection of information does not display a currently
valid OMB control number. See 44 U.S.C. 3512.
The public reporting burden for this collection of
information is estimated to average approximately seven
minutes per respondent. Interested parties are
encouraged to send comments regarding the burden
estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this
burden, to the U.S. Department of Labor, Employee
Benefits Security Administration, Office of Policy and
Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200
Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington,
DC 20210 or email ebsa.opr@dol.gov and reference the
OMB Control Number 1210-0137.
Genetic Information Nondiscrimination Act
(GINA)
Gina prohibits group health plans from discriminating on
the basis of genetic information. Genetic information is:
1. Information about an individual’s genetic tests;
2. Genetic tests of an individual’s family members; and
3. The manifestation of a disease or disorder of an
individual’s family members.
The group health plan may collect genetic information
after initial enrollment, it may not do so in connection
with the annual renewal process. The group health plan
may not adjust premiums or increase contributions based
on genetic information, nor request or require genetic
testing or use genetic information for underwriting
purposes.
Health Insurance Marketplace
Coverage Options and Your Health
Coverage
Part A: General Information
Even if you are offered health coverage through your
employment, you may have other coverage options
through the Health Insurance Marketplace. To assist you
as you evaluate options for you and your family, this
notice provides some basic information about the
Health Insurance Marketplace and health coverage
offered through your employment.
What is the Health Insurance Marketplace?
You may qualify to save money and lower your monthly
premium and other out-of-pocket costs, but only if your
employer does not offer coverage, or offers coverage
that is not considered affordable for you and doesn’t
meet certain minimum value standards (discussed
below). The savings that you're eligible for depends on
your household income. You may also be eligible for a
tax credit that lowers your costs.
Does Employment-Based Health Coverage
Affect Eligibility for Premium Savings through
the Marketplace?
Yes. If you have an offer of health coverage from your
employer that is considered affordable for you and
meets certain minimum value standards, you will not be
eligible for a tax credit, or advance payment of the tax
credit, for your Marketplace coverage and may wish to
enroll in your employment-based health plan. However,
you may be eligible for a tax credit, and advance
payments of the credit that lowers your monthly
premium, or a reduction in certain cost-sharing, if your
employer does not offer coverage to you at all or does
not offer coverage that is considered affordable for you
or meet minimum value standards. If your share of the
premium cost of all plans offered to you through your
employment is more than 9.12%1 of your annual
household income, or if the coverage through your
employment does not meet the "minimum value"
standard set by the Affordable Care Act, you may be
eligible for a tax credit, and advance payment of the
credit, if you do not enroll in the employment-based
health coverage. For family members of the employee,
coverage is considered affordable if the employee’s cost
of premiums for the lowest-cost plan that would cover
all family members does not exceed 9.12% of the
employee’s household income.
Note: If you purchase a health plan through the
Marketplace instead of accepting health coverage
offered through your employment, then you may lose
access to whatever the employer contributes to the
employment-based coverage. Also, this employer
contribution -as well as your employee contribution to
employment-based coverage- is generally excluded from
income for federal and state income tax purposes.
Notices and References
Please review the following notices to learn more about your rights.
Your payments for coverage through the Marketplace
are made on an after-tax basis. In addition, note that if
the health coverage offered through your employment
does not meet the affordability or minimum value
standards, but you accept that coverage anyway, you
will not be eligible for a tax credit. You should consider
all of these factors in determining whether to purchase
a health plan through the Marketplace.
When Can I Enroll in Health Insurance
Coverage through the Marketplace?
You can enroll in a Marketplace health insurance plan
during the annual Marketplace Open Enrollment Period.
Open Enrollment varies but generally starts November 1
and continues through at least December 15.
Outside the annual Open Enrollment Period, you can
sign up for health insurance if you qualify for a Special
Enrollment Period. In general, you qualify for a Special
Enrollment Period if you’ve had certain qualifying life
events, such as getting married, having a baby, adopting
a child, or losing eligibility for other health coverage.
Depending on your Special Enrollment Period type, you
may have 60 days before or 60 days following the
qualifying life event to enroll in a Marketplace plan.
There is also a Marketplace Special Enrollment Period
for individuals and their families who lose eligibility for
Medicaid or Children’s Health Insurance Program (CHIP)
coverage on or after March 31, 2023, through July 31,
2024. Since the onset of the nationwide COVID-19
public health emergency, state Medicaid and CHIP
agencies generally have not terminated the enrollment
of any Medicaid or CHIP beneficiary who was enrolled
on or after March 18, 2020, through March 31, 2023. As
state Medicaid and CHIP agencies resume regular
eligibility and enrollment practices, many individuals
may no longer be eligible for Medicaid or CHIP coverage
starting as early as March 31, 2023. The U.S.
Department of Health and Human Services is offering a
temporary Marketplace Special Enrollment period to
allow these individuals to enroll in Marketplace
coverage.
If you have questions about enrolling in your employer
plan, contact the Department of Labor at
www.askebsa.dol.gov or call 1-866-444-EBSA (3272).
When Can I Enroll in Health Insurance
Coverage through the Marketplace?
Continued
To see if any other states have added a premium
assistance program since January 31, 2019, or for more
information on special enrollment rights, contact either:
U.S. Department of Labor
Employee Benefits Security Administration
www.dol.gov/agencies/ebsa
1.866.444. EBSA (3272)
U.S Department of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
www.cms.hhs.gov
1.877.267.2323, menu Option 4, Ext. 61565
Marketplace-eligible individuals who live in states
served by HealthCare.gov and either- submit a new
application or update an existing application on
HealthCare.gov between March 31, 2023 and July 31,
2024, and attest to a termination date of Medicaid or
CHIP coverage within the same time period, are eligible
for a 60-day Special Enrollment Period. That means that
if you lose Medicaid or CHIP coverage between March
31, 2023, and July 31, 2024, you may be able to enroll in
Marketplace coverage within 60 days of when you lost
Medicaid or CHIP coverage. In addition, if you or your
family members are enrolled in Medicaid or CHIP
coverage, it is important to make sure that your contact
information is up to date to make sure you get any
information about changes to your eligibility.
To learn more, visit HealthCare.gov or call the
Marketplace Call Center at 1-800-318-2596. TTY users
can call 1-855-889-4325.
What about Alternatives to Marketplace
Health Insurance Coverage?
If you or your family are eligible for coverage in an
employment-based health plan (such as an employer-
sponsored health plan), you or your family may also be
eligible for a Special Enrollment Period to enroll in that
health plan in certain circumstances, including if you or
your dependents were enrolled in Medicaid or CHIP
coverage and lost that coverage. Generally, you have 60
days after the loss of Medicaid or CHIP coverage to
enroll in an employment-based health plan, but if you
and your family lost eligibility for Medicaid or CHIP
coverage between March 31, 2023 and July 10, 2023,
you can request this special enrollment in the
employment-based health plan through September 8,
2023. Confirm the deadline with your employer or your
employment-based health plan.
Alternatively, you can enroll in Medicaid or CHIP
coverage at any time by filling out an application
through the Marketplace or applying directly through
your state Medicaid agency.
Visit https://www.healthcare.gov/medicaid-
chip/getting-medicaid-chip/ for more details.
How can I get more information?
For more information about your coverage offered
through your employment, please check your health
plan’s summary plan description. The Marketplace can
help you evaluate your coverage options, including your
eligibility for coverage through the Marketplace and its
cost. Please visit HealthCare.gov for more information,
including an online application for health insurance
coverage and contact information for a Health Insurance
Marketplace in your area.
Part B: Information About Health Coverage
Offered by Your Employer
This section contains information about any health
coverage offered by your employer. If you decide to
complete an application for coverage in the
Marketplace, you will be asked to provide this
information. This information is numbered to
correspond to the Marketplace application.
1. Employer Name:
JPS Health Network
2. Employer Identification Number(EIN): 75-6000439
3. Employer Address: 1500 S. Main Street
4. Employer Phone Number: (817)702-1030
5. City: Fort Worth
6. State: Texas
7. ZIP Code: 76104
8. Who can we contact about employee health
coverage at this job?:
hrtotalrewards@jpshealth.org
Part B: Information About Health Coverage
Offered by Your Employer Continued
Here is some basic information about health coverage
offered by this employer:
• As your employer, we offer a health plan to:
Some employees. Eligible employees
are:
Full time and Part Time Benefit
Eligible
• With respect to dependents:
We do offer coverage. Eligible dependents
are:
your legal spouse and natural, adopted, or
stepchildren up to age 26
If checked, this coverage meets the
minimum value standard, and the cost of
this coverage to you is intended to be
affordable, based on employee wages.
Even if your employer intends your coverage to be
affordable, you may still be eligible for a premium
discount through the Marketplace. The Marketplace will
use your household income, along with other factors, to
determine whether you may be eligible for a premium
discount. If, for example, your wages vary from week to
week (perhaps you are an hourly employee or you work
on a commission basis), if you are newly employed mid-
year, or if you have other income losses, you may still
qualify for a premium discount.
If you decide to shop for coverage in the Marketplace,
HealthCare.gov will guide you through the process.
Here's the employer information you'll enter when you
visit HealthCare.gov to find out if you can get a tax
credit to lower your monthly premiums
Medicare Part D Creditable Coverage Notice
Important Notice from JPS Health Network,
Human Resources About your Prescription
Drug Coverage and Medicare
Please read this notice carefully and keep it where you
can find it. This notice has information about your
current prescription drug coverage offered by the HSA
and EPO plan through JPS Health Network, Human
Resources and about your options under Medicare’s
prescription drug coverage. This information can help
you decide whether or not you want to join a Medicare
drug plan. If you are considering joining, you should
compare your current coverage, including which drugs
are covered at what cost, with the coverage and costs of
the plans offering Medicare prescription drug coverage
in your area. Information about where you can get help
to make decisions about your prescription drug
coverage is at the end of this notice.
There are two important things you need to
know about your current coverage and
Medicare’s prescription drug coverage:
Medicare prescription drug coverage became available
in 2006 to everyone with Medicare. You can get this
coverage if you join a Medicare Prescription Drug Plan
or join a Medicare Advantage Plan (like an HMO or PPO)
that offers prescription drug coverage. All Medicare
drug plans provide at least a standard level of coverage
set by Medicare. Some plans may also offer more
coverage for a higher monthly premium.
JPS Health Network, Human Resources has determined
that the prescription drug coverage offered by the HSA
and EPO plan is, on average for all plan participants,
expected to pay out as much as standard Medicare
prescription drug coverage pays and is therefore
considered Creditable Coverage. Because your existing
coverage is Creditable Coverage, you can keep this
coverage and not pay a higher premium (a penalty) if
you later decide to join a Medicare drug plan.
What Happens To Your Current Coverage If
You Decide to Join A Medicare Drug Plan?
If you decide to join a Medicare drug plan, your current
coverage through JPS Health Network, Human
Resources will be affected. You can keep this coverage if
you elect Part D, and this plan will coordinate with Part
D coverage.
If you decide to join a Medicare drug plan and drop your
current group health coverage through JPS Health
Network, Human Resources, be aware that you and your
dependents will not be able to get this coverage back. If
you are able to get this coverage back, reentry into the
plan is subject to the underlying terms of the Plan.
When Will You Pay A Higher Premium
(Penalty) To Join A Medicare Drug Plan?
You should also know that if you drop or lose your
current group health coverage through JPS Health
Network, Human Resources and don’t join a Medicare
drug plan within 63 continuous days after your current
coverage ends, you may pay a higher premium (a
penalty) to join a Medicare drug plan later.
If you go 63 continuous days or longer without
creditable prescription drug coverage, your monthly
premium may go up by at least 1% of the Medicare base
beneficiary premium per month for every month that
you did not have that coverage. For example, if you go
nineteen months without creditable coverage, your
premium may consistently be at least 19% higher than
the Medicare base beneficiary premium. You may have
to pay this higher premium (a penalty) as long as you
have Medicare prescription drug coverage. In addition,
you may have to wait until the following October to join.
For More Information About This Notice Or
Your Current Prescription Drug Coverage.
Contact the Plan Administrator listed below for further
information.
NOTE: You’ll get this notice each year or if the creditable
coverage status of this plan through JPS Health
Network, Human Resources changes. You may request a
copy of this notice at any time.
For More Information About Your Options
Under Medicare Prescription Drug Coverage.
More detailed information about Medicare plans that
offer prescription drug coverage is in the “Medicare &
You” handbook. You’ll get a copy of the handbook in the
mail every year from Medicare. You may also be
contacted directly by Medicare drug plans.
For more information about Medicare prescription drug
coverage:
• Visit www.medicare.gov
• Call your State Health Insurance Assistance Program
(see the inside back cover of your copy of the
“Medicare & You” handbook for their telephone
number) for personalized help
• Call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY users
should call 1-877-486-2048.
If you have limited income and resources, extra help
paying for Medicare prescription drug coverage is
available. For information about this extra help, visit
Social Security on the web at www.socialsecurity.gov
, or
call them at 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Remember: Keep this Creditable Coverage notice. If you
decide to join one of the Medicare drug plans, you may
be required to provide a copy of this notice when you
join to show whether or not you have maintained
creditable coverage, and therefore, whether or not you
are record to pay a higher premium (a penalty).
For purposes of this notice, the Plan Administrator is:
JPS Health Network, Human Resources
817-702-1030
Wellness Program Disclosure
Your health plan is committed to helping you achieve
your best health. Rewards for participating in a wellness
program are available to all employees. If you think you
might be unable to meet a standard for a reward under
this wellness program, you might qualify for an
opportunity to earn the same reward by different
means. Contact us at 817-702-1030 and we will work
with you (and, if you wish, with your doctor) to find a
wellness program with the same reward that is right for
you in light of your health status.
Newborns’ And Mothers’ Health Protection
Act (NMHPA) Notice
Group health plans and health insurance issuers
generally may not, under Federal law, restrict benefits
for any hospital length of stay in connection with
childbirth for the mother or newborn child to less than
48 hours following a vaginal delivery, or less than 96
hours following a cesarean section. However, Federal
law generally does not prohibit the mother’s or
newborn’s attending provider, after consulting with the
mother, from discharging the mother or her newborn
earlier than 48 hours (or 96 hours as applicable). In any
case, plans and issuers may not, under Federal law,
require that a provider obtain authorization from the
plan or the insurance issuer for prescribing a length of
stay not in excess of 48 hours (or 96 hours).
Women’s Health and Cancer Rights
Enrollment/Annual Notice
If you have had or are going to have a mastectomy, you
may be entitled to certain benefits under the Women’s
Health and Cancer Rights Act of 1998 (WHCRA). For
individuals receiving mastectomy-related benefits,
coverage will be provided in a manner determined in
consultation with the attending physician and the
patient, for:
• All stages of reconstruction of the breast on which
the mastectomy was performed;
• Surgery and reconstruction of the other breast to
produce a symmetrical appearance;
• Prostheses; and
• Treatment of physical complications of the
mastectomy, including lymphedema.
These benefits will be provided subject to the same
deductibles and coinsurance applicable to other medical
and surgical benefits provided under this plan. If you
would like more information on WHCRA benefits, call
your plan administrator as identified at the end of these
notices.
Do you know that your plan, as required by the
Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998,
provides benefits for mastectomy-related services
including all stages of reconstruction and surgery to
achieve symmetry between the breasts, prostheses, and
complications resulting from a mastectomy, including
lymphedema? Call your plan administrator at 817-702-
1030 for more information.
For purposes of this notice, the plan administrator is:
JPS Health Network, Human Resources
817-702-1030
USERRA Continuation
Your right to continued participation in a group health
plan during leaves of absence for active military duty is
protected by the Uniformed Services Employment and
Reemployment Rights Act (USERRA). Accordingly, if you
are absent from work due to a period of active duty in
the military for less than 31 days, your plan participation
will not be interrupted. If the absence is for more than
31 days and not more than 12 weeks, you may continue
to maintain your coverage under a group health plan by
paying premiums in the manner specified by the Plan
Sponsor.
If you do not elect to continue to participate in a group
health plan during an absence for military duty that is
more than 31 days, or if you revoke a prior election to
continue to participate for up to 12 weeks after your
military leave began, you and your covered family
members will have the opportunity to elect COBRA
continuation coverage under a group health plan for up
to the 24-month period that begins on the first day of
your leave of absence. You must pay the premiums for
continuation coverage with after-tax funds, subject to
the rules that are set out in the applicable Plan features.
USERRA continuation coverage is considered alternative
coverage for purposes of COBRA. Therefore, if you elect
USERRA continuation coverage, COBRA coverage will
generally not be available.
HIPAA Privacy Notice
This notice describes how medical information about you
may be used and disclosed and how you can access this
information. Please review it carefully.
Date: October 19, 2015
Name of Entity: JPS Health Network, Human Resources
Address: 1500 S. Main Street, Fort Worth, TX 76104
Phone: 817-702-1030
Special Enrollment Notice
If you are declining enrollment for yourself or your
dependents (including your spouse) because of other
health insurance or group health plan coverage, you may
be able to enroll yourself and your dependents in this plan
if you or your dependents lose eligibility for that other
coverage (or if the employer stops contributing toward
your or your dependents’ other coverage). However, you
must request enrollment within 31 days after your or your
dependents’ other coverage ends (or after the employer
stops contributing toward the other coverage).
In addition, if you have a new dependent as a result of
marriage, birth, adoption, or placement for adoption, you
may be able to enroll yourself and your dependents.
However, you must request enrollment within 30 days
after the marriage, birth, adoption, or placement for
adoption.
Finally, if you or an eligible dependent has coverage under
a state Medicaid or child health insurance program and
that coverage is terminated due to a loss of eligibility, or if
you or an eligible dependent become eligible for state
premium assistance under one of these programs, you may
be able to enroll yourself and your eligible family members
in the Plan. However, you must request enrollment no later
than 60 days after the date the state Medicaid or child
health insurance program coverage is terminated or the
date you or an eligible dependent is determined to be
eligible for state premium assistance.
To request special enrollment or obtain more information,
contact the plan administrator listed below:
JPS Health Network, Human Resources
817-702-1030
Mental Health Parity Act (1996)
(MHPA) and Mental Health
Parity & Addiction Equity Act (2008)
(MHPAEA):
JPS Health Network medical plan complies with
the Mental Health Parity Act of 1996 (“MHPA”). Pursuant
to such compliance, the annual and lifetime limits on
Mental Health Benefits, if any, will not be less than the
annual and lifetime plan limits on other types of medical
and surgical services (if any limits apply). The plan does
utilize cost containment methods, applicable for Mental
Health Benefits, including cost-sharing, limits on the
number of visits or days of coverage, and other terms and
conditions that relate to the amount, duration, and scope
of Mental Health Benefits.
Medicaid and the Children’s Health Insurance
Program (CHIP)
If you are eligible for health coverage from your
employer but are unable to afford the premiums, some
states have premium assistance programs that can help
pay for coverage. These states use funds from
their Medicaid or CHIP programs to help people who are
eligible for employer-sponsored health coverage, but
need assistance in paying their health premiums.
If you or your dependents are already enrolled in
Medicaid or CHIP and you live in Texas, you can contact
your state Medicaid or CHIP office to find out if premium
assistance is available.
If you or your dependents are NOT currently enrolled in
Medicaid or CHIP and you think you or any of your
dependents might be eligible for either of these
programs, you can contact your state Medicaid or CHIP
office or dial 1-877-KIDS NOW or visit insurekidsnow.gov
to find out how to apply. If you qualify, you can ask the
state if it has a program that might help you pay the
premiums for an employer-sponsored plan.
Once it is determined that you or your dependents are
eligible for premium assistance under Medicaid or CHIP,
your employer’s health plan is required to permit you
and your dependents to enroll in the plan as long as you
and your dependents are eligible, but not already
enrolled in the employer’s plan. This is called a “special
enrollment” opportunity, and you must request coverage
within 60 days of being
determined eligible for premium assistance.
Texas – Medicaid Website: gethipptexas.com
Phone: 1-800-440-0493
General Notice of COBRA Continuation
Coverage Rights
You’re getting this notice because you recently gained
coverage under a group health plan (the Plan). This
notice has important information about your right to
COBRA continuation coverage, which is a temporary
extension of coverage under the Plan. This notice
explains COBRA continuation coverage, when it may
become available to you and your family, and what you
need to do to protect your right to get it. When you
become eligible for COBRA, you may also become eligible
for other coverage options that may cost less than
COBRA continuation coverage.
The right to COBRA continuation coverage was created
by a federal law, the Consolidated Omnibus Budget
Reconciliation Act of 1985 (COBRA). COBRA continuation
coverage can become available to you and other
members of your family when group health coverage
would otherwise end. For more information about your
rights and obligations under the Plan and under federal
law, you should review the Plan’s Summary Plan
Description or contact the Plan Administrator.
You may have other options available to you when you
lose group health coverage. For example, you may be
eligible to buy an individual plan through the Health
Insurance Marketplace. By enrolling in coverage through
the Marketplace, you may qualify for lower costs on your
monthly premiums and lower out-of-pocket costs.
Additionally, you may qualify for a 30-day special
enrollment period for another group health plan for
which you are eligible (such as a spouse’s plan), even if
that plan generally does not accept late enrollees.
What is COBRA continuation coverage?
COBRA continuation coverage is a continuation of Plan
coverage when it would otherwise end because of a
life event. This is also called a “qualifying event.”
Specific qualifying events are listed later in this notice.
After a qualifying event, COBRA continuation coverage
must be offered to each person who is a “qualified
beneficiary.” You, your spouse, and your dependent
children could become qualified beneficiaries if
coverage under the Plan is lost because of the
qualifying event. Under the Plan, qualified beneficiaries
who elect COBRA continuation coverage must pay for
COBRA continuation coverage.
If you’re an employee, you’ll become a qualified
beneficiary if you lose your coverage under the Plan
because of the following qualifying events:
• Your hours of employment are reduced, or
• Your employment ends for any reason other
than your gross misconduct.
If you’re the spouse of an employee, you’ll become a
qualified beneficiary if you lose your coverage under
the Plan because of the following qualifying events:
• Your spouse dies;
• Your spouse’s hours of employment are
reduced;
• Your spouse’s employment ends for any reason
other than his or her gross misconduct;
• Your spouse becomes entitled to Medicare
benefits (under Part A, Part B, or both); or
• You become divorced or legally separated from
your spouse.
What is COBRA continuation coverage?
Continued
Your dependent children will become qualified
beneficiaries if they lose coverage under the Plan
because of the following qualifying events:
• The parent-employee dies;
• The parent-employee’s hours of employment
are reduced;
• The parent-employee’s employment ends for
any reason other than his or her gross
misconduct;
• The parent-employee becomes entitled to
Medicare benefits (Part A, Part B, or both);
• The parents become divorced or legally
separated; or
• The child stops being eligible for coverage under
the Plan as a “dependent child.”
If the Plan provides retiree health coverage,
sometimes, filing a proceeding in bankruptcy under
title 11 of the United States Code can be a qualifying
event. If a proceeding in a bankruptcy is filed with
respect to JPS Health Network, Human Resources and
that bankruptcy results in the loss of coverage of any
retired employee covered under the Plan, the retired
employee will become a qualified beneficiary.
The retired employee’s spouse, surviving spouse, and
dependent children will also become qualified
beneficiaries if bankruptcy results in the loss of
coverage under the Plan.
When is COBRA continuation coverage
available?
The Plan will offer COBRA continuation coverage to
qualified beneficiaries only after the Plan Administrator has
been notified that a qualifying event has occurred. The
employer must notify the Plan Administrator of the
following qualifying events:
• The end of employment or reduction of hours of
employment;
• Death of the employee;
• If the Plan provides retiree health coverage,
commencement of a proceeding in bankruptcy with
respect to the employer; or
• The employee’s becoming entitled to Medicare
benefits (under Part A, Part B, or both).
For all qualifying events (divorce or legal separation of the
employee and spouse or a dependent child’s losing
eligibility for coverage as a dependent child), you must
notify the Plan Administrator in writing within 30 days. You
must provide this written notice to
JPS Health Network, Human Resources at 1500 S. Main
Street Fort Worth, TX 76104.
How is COBRA continuation coverage provided?
Once the Plan Administrator receives notice that a
qualifying event has occurred, COBRA continuation
coverage will be offered to each of the qualified
beneficiaries. Each qualified beneficiary will have an
independent right to elect COBRA continuation coverage.
Covered employees may elect COBRA continuation
coverage on behalf of their spouses, and parents may elect
COBRA continuation coverage on behalf of their children.
COBRA continuation coverage is a temporary continuation
of coverage that generally lasts for 18 months due to
employment termination or reduction of hours of work.
Certain qualifying events, or a second qualifying event
during the initial period of coverage, may permit a
beneficiary to receive a maximum of 36 months of
coverage. There are also ways in which this 18-month
period of COBRA continuation coverage can be extended.
Disability extension of 18-month period of
COBRA continuation coverage
If you or anyone in your family covered under the Plan is
determined by the Social Security Administration (SSA) to
be disabled and you timely notify the Plan Administrator in
writing, you and your covered dependents may be entitled
to receive up to an additional 11 months of COBRA
continuation coverage, for a total maximum of 29 months.
The disability would have to have started at some time
before the 60
th
day of COBRA continuation coverage and
must last at least until the end of the 18-month period of
COBRA continuation coverage.
In order for this disability extension to apply, you must
timely notify the Plan Administrator in writing of the SSA
disability determination before the end of the 18 months of
continuation coverage and within 60 days after the later of
(i) the date of the initial qualifying event; (ii) the date on
which coverage would be lost because of the initial
qualifying event; or (iii) the date of the SSA disability
determination.
This notice must be mailed to JPS Health Network,
Human Resources at 1500 S. Main Street Fort Worth, TX
76104. Oral notice, including notice by telephone, is not
acceptable. The written notice must include the name
and address of the employee covered under the plan; the
name of the disabled qualified beneficiary; the date that
the qualified beneficiary became disabled; and the date
that the SSA made its determination of disability. Your
notice must also include a copy of the SSA disability
determination. If these procedures are not followed or if
written notice is not provided to the Plan Administrator
within the required time period, there will be no disability
extension of COBRA continuation coverage. You must also
notify the Plan Administrator within 30 days of any
revocation of Social Security disability benefits.
Second qualifying event extension of 18-month
period of continuation coverage
If your family experiences another qualifying event during
the 18 months of COBRA continuation coverage, the
spouse and dependent children in your family can get up
to 18 additional months of COBRA continuation coverage,
for a maximum of 36 months, if the Plan is properly
notified about the second qualifying event. This extension
may be available to the spouse and any dependent
children getting COBRA continuation coverage if the
employee or former employee dies; becomes entitled to
Medicare benefits (under Part A, Part B, or both); gets
divorced or legally separated; or if the dependent child
stops being eligible under the Plan as a dependent child.
This extension is only available if the second qualifying
event would have caused the spouse or dependent child
to lose coverage under the Plan had the first qualifying
event not occurred.
Are there other coverage options besides
COBRA Continuation Coverage?
Yes. Instead of enrolling in COBRA continuation coverage,
there may be other coverage options for you and your
family through the Health Insurance Marketplace,
Medicaid, Children’s Health Insurance Program (CHIP), or
other group health plan coverage options (such as a
spouse’s plan) through what is called a “special
enrollment period.” Some of these options may cost less
than COBRA continuation coverage. You can learn more
about many of these options at www.healthcare.gov.
Can I enroll in Medicare instead of COBRA
continuation coverage after my group health
plan coverage ends?
In general, if you don’t enroll in Medicare Part A or B
when you are first eligible because you are still employed,
after the Medicare initial enrollment period, you have an
8-month special enrollment period to sign up for
Medicare Part A or B, beginning on the earlier of
• The month after your employment ends; or
• The month after group health plan coverage based on
current employment ends.
(see).
https://www.medicare.gov/sign-up-change-
plans/how-do-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-up-
periods
Certain services at an in-network hospital or
ambulatory surgical center: When you get services
from an in-network hospital or ambulatory surgical
center, certain providers there may be out-of-network.
In these cases, the most those providers can bill you is
your plan’s in-network cost-sharing amount. This
applies to emergency medicine, anesthesia, pathology,
radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon,
hospitalist, or intensivist services. These providers can’t
balance bill you and may not ask you to give up your
protections not to be balance billed.
If you get other types of services at these in-network
facilities, out-of-network providers can’t balance bill
you, unless you give written consent and give up your
protections.
You’re never required to give up your protections from
balance billing. You also aren’t required to get out-of-
network care. You can choose a provider or facility in
your plan’s network., coinsurance and/or deductible.
When balance billing isn’t allowed, you also
have these protections:
• You’re only responsible for paying your share of the
cost (like the copayments, coinsurance, and
deductible that you would pay if the provider or
facility was in-network). Your health plan will pay
any additional costs to out-of-network providers
and facilities directly.
Generally, your health plan must:
• Cover emergency services without requiring you to
get approval for services in advance (also known as
“prior authorization”).
• Cover emergency services by out-of-network
providers.
• Base what you owe the provider or facility (cost-
sharing) on what it would pay an in-network
provider or facility and show that amount in your
explanation of benefits.
• Count any amount you pay for emergency services
or out-of-network services toward your in-network
deductible and out-of-pocket limit.
If you think you’ve been wrongly billed, contact the No
Surprises Helpdesk, operated by the U.S. Department
of Health and Human Services, at 1.800.985.3059.
Hospital Indemnity Policy Details:
This is a fixed indemnity policy, NOT health insurance
This fixed indemnity policy may pay you a limited dollar
amount if you're sick or hospitalized. You're still
responsible for paying the cost of your care.
• The payment you get isn't based on the size of your
medical bill.
• There might be a limit on how much this policy will
pay each year.
• This policy isn't a substitute for comprehensive
health insurance.
• Since this policy isn't health insurance, it doesn't
have to include most Federal consumer protections
that apply to health insurance
If you don’t enroll in Medicare and elect COBRA
continuation coverage instead, you may have to pay a Part
B late enrollment penalty and you may have a gap in
coverage if you decide you want Part B later. If you elect
COBRA continuation coverage and later enroll in Medicare
Part A or B before the COBRA continuation coverage ends,
the Plan may terminate your continuation coverage.
However, if Medicare Part A or B is effective on or before
the date of the COBRA election, COBRA coverage may not
be discontinued on account of Medicare entitlement, even
if you enroll in the other part of Medicare after the date of
the election of COBRA coverage.
If you are enrolled in both COBRA continuation coverage
and Medicare, Medicare will generally pay first (primary
payer) and COBRA continuation coverage will pay second.
Certain plans may pay as if secondary to Medicare, even if
you are not enrolled in Medicare.
For more information visit
https://www.medicare.gov/medicare-and-you.
Your Rights and Protections Against Surprise
Medical Bills
When you get emergency care or are treated by an out-of-
network provider at an in-network hospital or ambulatory
surgical center, you are protected from balance billing. In
these cases, you shouldn’t be charged more than your
plan’s copayments, coinsurance and/or deductible.
What is “balance billing” (sometimes called
“surprise billing”)?
When you see a doctor or other health care provider, you
may owe certain out-of-pocket costs, like a copayment,
coinsurance, or deductible. You may have additional costs
or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a
health care facility that isn’t in your health plan’s network.
“Out-of-network” means providers and facilities that
haven’t signed a contract with your health plan to
provide services. Out-of-network providers may be
allowed to bill you for the difference between what your
plan pays and the full amount charged for a service. This
is called “balance billing.” This amount is likely more
than in-network costs for the same service and might
not count toward your plan’s deductible or annual out-
of-pocket limit.
“Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can
happen when you can’t control who is involved in your
care—like when you have an emergency or when you
schedule a visit at an in- network facility but are
unexpectedly treated by an out-of-network provider.
Surprise medical bills could cost thousands of dollars
depending on the procedure or service.
You’re protected from balance billing for:
Emergency services: If you have an emergency medical
condition and get emergency services from an out-of-
network provider or facility, the most they can bill you is
your plan’s in-network cost-sharing amount (such as
copayments, coinsurance, and deductibles). You can’t be
balance billed for these emergency services. This includes
services you may get after you’re in stable condition, unless
you give written consent and give up your protections not
to be balanced billed for these post-stabilization services.
Paper Reduction Act Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995 (Pub.
L. 104-13) (PRA), no persons are required to respond to a
collection of information unless such collection displays a
valid Office of Management and Budget (OMB) control
number. The Department notes that a Federal agency
cannot conduct or sponsor a collection of information
unless it is approved by OMB under the PRA, and displays
a currently valid OMB control number, and the public is
not required to respond to a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number.
See 44 U.S.C. 3507. Also, notwithstanding any other
provisions of law, no person shall be subject to penalty
for failing to comply with a collection of information if the
collection of information does not display a currently
valid OMB control number. See 44 U.S.C. 3512.
The public reporting burden for this collection of
information is estimated to average approximately seven
minutes per respondent. Interested parties are
encouraged to send comments regarding the burden
estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this
burden, to the U.S. Department of Labor, Employee
Benefits Security Administration, Office of Policy and
Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200
Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington,
DC 20210 or email ebsa.opr@dol.gov and reference the
OMB Control Number 1210-0137.
Genetic Information Nondiscrimination Act
(GINA)
Gina prohibits group health plans from discriminating on
the basis of genetic information. Genetic information is:
1. Information about an individual’s genetic tests;
2. Genetic tests of an individual’s family members; and
3. The manifestation of a disease or disorder of an
individual’s family members.
The group health plan may collect genetic information
after initial enrollment, it may not do so in connection
with the annual renewal process. The group health plan
may not adjust premiums or increase contributions based
on genetic information, nor request or require genetic
testing or use genetic information for underwriting
purposes.