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Parte A: Información general
¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?
¿Afecta la cobertura médica basada en el
empleo a la elegibilidad para obtener ahorros
en las primas a través del Mercado de Seguros
Médicos?
¿Cuándo puedo inscribirm
e en un
seguro médico a travé
s del Mercado
de Seguros Médicos?
Puedes inscribirte en un plan de seguro médico del Mercado
¿Cuándo puedo inscribirm
e en un seguro
médico a través del M
ercado de Seguros
Médicos? (Continuación)
Aunque
su
empleoleofrezca
cobertura
médica,
es
posible
que
tenga
otras
opciones
a
través
del
Mercado
de
Seguros
Médicos.
Para
ayudarle
a
evaluar
las
opciones
disponibles
para
usted
y
su
familia,
este
aviso
le
proporciona
información básica sobre el Mercado de Seguros Médicos
y la cobertura médica que se ofrece a través de su
empleo.
Sí.Si su empleador le ofrece un plan de salud que se
considera asequible y cumple con ciertos estándares de
valor mínimo, no podrá optar a un crédito fiscal ni a un
pago anticipado del mismo para su cobertura del Mercado
de Seguros Médicos y quizás desee inscribirse en el plan
de salud que le ofrece su empleador. Sin embargo, podría
optar a un crédito fiscal y a pagos anticipados del mismo
que reduzcan su prima mensual, o a una reducción en
ciertos costos compartidos, si su empleador no le ofrece
cobertura alguna o si la cobertura que ofrece no se
considera asequible o no cumple con los estándares de
valor mínimo. Si su parte del costo de la prima de todos
los planes que le ofrece su empleador supera el 9.12%¹ de
sus ingresos familiares anuales, o si la cobertura que le
ofrece su empleador no cumple con el estándar de "valor
mínimo" establecido por la Ley de Cuidado de Salud
Asequible, podría optar a un crédito fiscal y a un pago
anticipado del mismo si no se inscribe en la cobertura de
salud que le ofrece su empleador. Para los familiares del
empleado, la cobertura se considera asequible si el costo
de las primas del plan de menor costo que cubriría a todos
los miembros de la familia no supera el 9,12 % de los
ingresos del hogar del empleado.
Nota: Si adquiere un plan de salud a través del Mercado
de Seguros Médicos en lugar de aceptar la cobertura que
ofrece su empleador, podría perder el acceso a la
contribución del empleador a dicha cobertura. Además,
esta contribución del empleador, al igual que su
contribución como empleado a la cobertura,
generalmente no se considera ingreso imponible a efectos
de los impuestos federales y estatales.
Usted podría calificarpara ahorrar dinero y reducir su
mensualidad.
Las
primas
y
otros
gastos
de
bolsillo
solo
se
cubren
si
su
empleador
no
ofrece
cobertura
o
si
la
que
ofrece
no es asequible para usted y no cumple con ciertos
estándares
mínimos
de
valor
(que
se
explican
más
adelante).
El
ahorro
al
que
tiene
derecho
depende
de
los
ingresos
de
su
hogar.
También
podría
tener
derecho
a
un
crédito
fiscal
que
reduzca sus costos.
Por favor, revise los siguientes avisos para obtener más inform
ación sobre sus derechos.
Parasaber siotros estados hanañadido un programa de
asistencia para el pago de primas desde el 31 de enero
de 2019, o para obtener más información sobre los
derechos de inscripción especiales, póngase en contacto
con:
Departamento de Trabajo de los Estados Unidos,
Administración de Seguridad de Beneficios para
Empleados www.dol.gov/agencies/ebsa
1.866.444. EBSA (3272) Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos, Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov
1.877.267.2323, opción de menú 4, ext. 61565
Opciones de cobertura del
mercado de seguros de salud y su
salud
Cobertura
Si suspagos por la cobertura a través del Mercado de
Seguros Médicos (la cobertura que ofrece su empleador) no
cumplen con los estándares de asequibilidad o valor
mínimo, pero usted acepta dicha cobertura de todos
modos, no será elegible para un crédito fiscal. Debe
considerar todos estos factores al determinar si le conviene
adquirir un plan de salud a través del Mercado de Seguros
Médicos.
de Seguros Médicos. durante el período anual de inscripción
abierta del Mercado de Seguros Médicos. La inscripción
abierta varía, pero generalmente comienza el 1 de
noviembre y continúa al menos hasta el 15 de diciembre.
Fuera del período de inscripción abierta anual, puede
inscribirse en un seguro médico si cumple con los requisitos
para un período de inscripción especial. En general, usted
cumple con los requisitos para un período de inscripción
especial si ha tenido ciertos eventos vitales que califican,
como casarse, tener un bebé, adoptar un hijo o perder la
elegibilidad para otra cobertura médica. Según el tipo de
período de inscripción especial, puede tener 60 días antes o
60 días después del evento vital que califica para inscribirse
en un plan del Mercado de Seguros Médicos.
También
existe
un
Período
Especial
de
Inscripción
en
el
Mercado
para
personas
y
sus
familias
que
pierden
la
elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa
de
Seguro
Médico
para
Niños
(CHIP)
a
partir
del
31
de
marzo
de
2
023,
hasta
el
31
de
julio
de
2024.
Desde
el
inicio
de
la
emergencia
de
salud
pública
nacional
por
COVID-19,
las
agencias
estatales
de
Medicaid
y
CHIP
generalmente
no
han
cancelado la inscripción de ningún beneficiario de Medicaid
o
CHIP
que
se
haya
inscrito
a
partir del
18
de
marzo
de
2020,
hasta
el
31
de
marzo
de
2023.
A
medida
que
las
agencias
estatales de Medicaid y CHIP reanudan las prácticas
regulares
de
elegibilidad
e
inscripción,
muchas
personas
pueden dejar de ser elegibles para la cobertura de Medicaid
o CHIP a partir del 31 de marzo de 2023.
El
Departamento
de
Salud
y
Servicios
Humanos
ofrece
un
período
especial
de
inscripción
temporal
en
el
Mercado
de
Seguros
Médicos
para
permitir
que
estas
personas
se
inscriban en la cobertura del Mercado.
Si tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su
empleador, comuníquese con el Departamento de Trabajo
en www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-EBSA (3272).
Avisos y referencias
Esta sección contiene información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador. Si decide solicitar
cobertura en el Mercado de Seguros Médicos, se le
pedirá que proporcione esta información. Esta
información está numerada para corresponder con la
solicitud del Mercado.
Las
personas
elegibles
para
el
Mercado
de
Seguros
Médicos
que
residen
en
estados
atendidos
por
HealthCare.gov
y
que
presenten
una
nueva
solicitud
o
actualicen
una
existente
en
HealthCare.gov
entre
el
31
de
marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, y que certifiquen
la fecha de finalización de su cobertura de Medicaid o
CHIP
dentro
del
mismo
período,
son
elegibles
para
un
Período
Especial
de
Inscripción
de
60
días.
Esto
significa
que
si
pierde
su
cobertura
de
Medicaid
o
CHIP
entre
el
31
de
marzo
de
2023
y
el
31
de
julio
de
2024,
podría
inscribirse
en
la
cobertura
del
Mercado
dentro
de
los
60
días
posteriores
a
la
fecha
de
pérdida
de
dicha
cobertura.
Además,
si
usted
o
algún
miembro
de
su
familia
está
inscrito
en
la
cobertura
de
Medicaid
o
CHIP,
es
importante
asegurarse
de
que
su
información
de
contacto
esté
actualizada
para
recibir
cualquier
información
sobre
cambios en su elegibilidad.
Para obtener más información, visite HealthCare.gov o
llame al Centro de Atención Telefónica del Mercado de
Seguros Médicos al 1-800-318-2596. Los usuarios de
TTY pueden llamar al 1-855-889-4325.
¿Qué hay de las a lternativas al mercado?
¿Cobertura de seguro médico?
Si usted o su familia son elegibles para la cobertura de un
plan de salud basado en el empleo (como un plan de
salud patrocinado por el empleador), también podrían
ser elegibles para un Período Especial de Inscripción para
inscribirse en dicho plan en ciertas circunstancias,
incluyendo si usted o sus dependientes estaban inscritos
en Medicaid o CHIP y perdieron esa cobertura.
Generalmente, tiene 60 días después de la pérdida de la
cobertura de Medicaid o CHIP para inscribirse en un plan
de salud basado en el empleo, pero si usted y su familia
perdieron la elegibilidad para Medicaid o CHIP entre el 31
de marzo de 2023 y el 10 de julio de 2023, puede solicitar
esta inscripción especial en el plan de salud basado en el
empleo hasta el 8 de septiembre de 2023. Confirme la
fecha límite con su empleador o su plan de salud basado
en el empleo.
Como alternativa, puede inscribirse en la cobertura de
Medicaid o CHIP en cualquier momento completando
una solicitud a través del Mercado de Seguros Médicos
o solicitándola directamente a través de la agencia
estatal de Medicaid.
Visite
https://www.healthcare.gov/medicaid-
chip/getting-medicaid-chip/ para obtener más detalles.
Para obtener más información sobre la cobertura que le
ofrece su empleo, consulte el resumen del plan de salud.
El Mercado de Seguros Médicos puede ayudarle a evaluar
sus opciones de cobertura, incluyendo su elegibilidad y su
costo. Visite HealthCare.gov para obtener más
información, incluyendo una solicitud en línea para
obtener cobertura de seguro médico e información de
contacto del Mercado de Seguros Médicos en su área.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
HealthCare.gov le guiará durante el proceso. Aquí
encontrará la información del empleador que deberá
ingresar cuando visite HealthCare.gov para averiguar si
puede obtener un crédito fiscal para reducir sus primas
mensuales.
Aviso sobre la cobertura acreditable de la
Parte D de Medicare
Nombre del empleador: JPS Health Network
Número de identificación fiscal (EIN): 75-60004
39
Dirección del empleador: 1500 S. Main Street
Número de teléfono del empleador: (817)702-103
0
Ciudad: Fort Worth Estado: Texas
Código postal: 76104
¿Con quién podemos comunicarnos sobre la
cobertura médica para empleados en este
trabajo?: hrtotalrewards@jpshealth.org
Aquí encontrará información básica sobre la cobertura
médica que ofrece este empleador:
• Como su empleador, ofrecemos un plan de salud
para:
Algunos empleados. Los empleados elegibles
son: Empleados de tiempo completo y de
tiempo parcial con derecho a beneficios.
• Con respecto a las personas a cargo:
Ofrecemos cobertura. Los dependientes
elegibles son: su cónyuge legal e hijos biológicos,
adoptados o hijastros de hasta 26 años.
Si está marcada, esta cobertura cumple con el
estándar de valor mínimo y el costo de esta
cobertura para usted está diseñado para ser
asequible, según los salarios del empleado.
Aunque su empleador pretenda que su cobertura sea
asequible, usted podría ser elegible para un descuento en
la prima a través del Mercado de Seguros Médicos. El
Mercado utilizará sus ingresos familiares, junto con otros
factores, para determinar si usted es elegible para un
descuento. Por ejemplo, si sus ingresos varían
semanalmente (quizás trabaja por horas o a comisión), si
comenzó a trabajar a mitad de año o si ha sufrido otras
pérdidas de ingresos, aún podría calificar para un
descuento en la prima.
Lea este aviso detenidamente y guárdelo en un lugar
accesible. Contiene información sobre su cobertura actual
de medicamentos recetados ofrecida por el plan HSA y
EPO a través de JPS Health Network, Departamento
de
Recursos Humanos, y sobre sus opciones dentro de la
cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta
información le ayudará a decidir si desea o no unirse a un
plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando
unirse, compare su cobertura actual, incluyendo qué
medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la
cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura
de medicamentos recetados de Medicare en su área.
Encontrará información sobre dónde obtener ayuda para
tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos
recetados al final de este aviso.
Parte B: Información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador
¿Cómo puedo obtener más información?
Parte B: Información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador
(continuación)
Aviso importante de JPS Health Network,
Departamento de Recursos Humanos, sobre
su cobertura de medicamentos recetados y
Medicare.
Si
decide
buscar
cobertura
en
el
Mercado,
¿Cuándo
tendrá
que
pagar
una
prima
más
alta
(penalización)
para
unirse
a
un
plan
de
medicamentos de Medicare?
También
debe
saber
que
si
cancela
o
pierde
su
cobertura
médica
grupal
actual
a
través
de
JPS
Health
Network,
Recursos
Humanos
y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare
dentro de los 63 días consecutivos posteriores a la finalización
de su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima
más
alta
(una
penalización)
para
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos de Medicare más adelante.
Para obtener más información sobre este aviso o
sobre su cobertura actual de medicamentos
recetados.
¿Qué sucede con su cobertura actual si decide
unirse a un plan de medicamentos de Medicare?
Si decide unirse a un plan de medicamentosde Medicare, su
cobertura actual a través de JPS Health Network, Departamento
de Recursos Humanos, se verá afectada. Puede mantener esta
cobertura si elige la Parte D, y este plan se coordinará con la
cobertura de la Parte D.
Si decide unirse a un plan de medicamentos de Medicare y
cancelar su cobertura médica grupal actual a través de JPS
Health Network, Departamento de Recursos Humanos, tenga en
cuenta que ni usted ni sus dependientes podrán recuperar dicha
cobertura. Si logra recuperarla, su reingreso al plan estará sujeto
a los términos y condiciones del mismo.
Paraobtener más información,póngase encontactoconel
administrador del plan que figura a continuación.
NOTA: Recibirá este aviso cada año o si el estado de cobertura
acreditable de este plan a través de JPS Health
Cambios en la red y en el departamento de Recursos Humanos.
Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Si pasa 63 días consecutivos o más sin una cobertura válida para
medicamentos recetados, su prima mensual podría aumentar al
menos un 1 % de la prima base de Medicare para beneficiarios
por cada mes que no haya tenido dicha cobertura. Por ejemplo,
si pasa diecinueve meses sin una cobertura válida, su prima
podría ser consistentemente al menos un 19 % más alta que la
prima base de Medicare para beneficiarios. Es posible que deba
pagar esta prima más alta (una penalización) mientras tenga
cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Además,
es posible que deba esperar hasta el siguiente octubre para
inscribirse.
Hay dos cosas importantes que debe saber sobre
su cobertura actual y la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
Lacobertura de medicamentosrecetados deMedicare es
tá
disponible para todos los beneficiarios de Medicare desde
2006. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan
de medicamentos recetados de Medicare o en un plan
Medicare Advantage (como una HMO o PPO) que ofrezca
dicha cobertura. Todos los planes de medicamentos de
Medicare ofrecen al menos un nivel de cobertura estándar
establecido por Medicare. Algunos planes también pueden
ofrecer mayor cobertura a cambio de una prima mensual
más alta.
Aviso de la Ley (NMHPA)
Información sobre el programa de bienestar
Para obtener más información sobre sus
opciones bajo la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare.
El
depar
tamento
de
Recursos
Humanos
de
JPS
Health
Network
ha
determinado
que
la
cobertura
de
medicamentos
recetados
que
ofrecen
los
planes
HSA
y
EPO,
en
promedio
para
todos
los
participantes,
cubre
tanto
como
la
cobertura
estándar
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
y,
por
lo
tanto,
se
considera
Cobertura
Acreditable.
Dado
que
su
cobertura actual es Cobertura Acreditable, puede
mantenerla
y
no
pagar
una
prima
más
alta
(una
penalización)
si
posteriormente
decide
unirse
a
un
plan
de
medicamentos
de Medicare.
Suplan de salud se compromete a ayudarle a alcanzar su
mejor
estado
de
salud.
Todos
los
empleados
pueden
acceder
a
recompensas
por
participar
en
un
programa
de
bienestar.
Si
cree
que
no
cumple
con
los
requisitos
para
obtener
una
recompensa
de
este
programa,
podría
calificar
para
obtenerla
por
otros
medios.
Comuníquese
con
nosotros
al
817-702-1030
y
trabajaremos
con
usted
(y,
si
lo
desea,
con
su
médico)
para
encontrar
un
programa
de
bienestar
con
la
misma
recompensa
que
se
ajuste a sus necesidades y estado de salud.
Si tiene ingresos y recursos limitados, existe ayuda
adicional disponible para pagar la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare. Para obtener
información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web
del Seguro Social en www.socialsecurity.gov o llame al 1-
800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acredit
able.
Si decide inscribirse en uno de los planes de
medicamentos de Medicare, es posible que deba
presentar una copia de este aviso al momento de la
inscripción para demostrar si ha mantenido una
cobertura acreditable y, por lo tanto, si está sujeto a una
prima más alta (una penalización).
Para los efectos de este aviso, el Administrador del Plan
es:
Red de Salud JPS, Recursos Humanos
817-702-1030
Engeneral, según laleyfederal, los planes de salud
grupales y las aseguradoras no pueden restringir los
beneficios de la hospitalización relacionada con el parto,
ya sea para la madre o el recién nacido, a menos de 48
horas después de un parto vaginal o a menos de 96 horas
después de una cesárea. Sin embargo, la ley federal
generalmente no prohíbe que el médico que atiende a la
madre o al recién nacido, tras consultar con ella, les dé el
alta antes de las 48 horas (o 96 horas, según
corresponda). En cualquier caso, según la ley federal, los
planes y las aseguradoras no pueden exigir que un
médico obtenga autorización del plan o de la
aseguradora para prescribir una estancia hospitalaria que
no exceda las 48 horas (o 96 horas).
Enel manual “Medicare yusted” encontrará información
más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen
cobertura para medicamentos recetados. Recibirá una
copia del manual por correo cada año de Medicare.
También es posible que los planes de medicamentos de
Medicare se comuniquen directamente con usted.
Para obtener más información sobre la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
• Visite www.medicare.gov. Llame a su Programa
• Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (consulte
la contraportada de su ejemplar del manual
“Medicare y usted” para obtener su número de
• teléfono) para obtener ayuda personalizada. Llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Protección de la salud de los recién nacidos y la
s
madres
Continuación de USERRA
Aviso anual/Inscripción para la inscripción en
programas de salud y derechos de la mujer en
materia de cáncer
Site han practicado o te van a practicar una mastectomía,
Esposible que tenga derecho a ciertos beneficios en
virtud de la Ley de Derechos de la Mujer en Materia de
Salud y Cáncer de 1998 (WHCRA). Para las personas que
reciben beneficios relacionados con la mastectomía, la
cobertura se proporcionará de la manera que se
determine en consulta con el médico tratante y la
paciente, para:
Aviso de inscripción especial
Aviso de privacidad de HIPAA
Esteavisodescribe cómose puede usar y divulgar su
información médica y cómo puede acceder a ella. Léalo
atentamente.
Ley de Paridad de Salud Mental (1996) (MHPA) y
Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad en
Adicciones (2008) (MHPAEA):
Si no elige continuar participando en un plan de salud
grupal durante una ausencia por servicio militar de más
de 31 días, o si revoca una elección previa para continuar
participando hasta 12 semanas después del inicio de su
licencia militar, usted y sus familiares cubiertos tendrán la
oportunidad de optar por la cobertura de continuación
COBRA bajo un plan de salud grupal por un período de
hasta 24 meses a partir del primer día de su licencia.
Deberá pagar las primas de la cobertura de continuación
con fondos después de impuestos, sujeto a las reglas
establecidas en las características del Plan
correspondiente.
La cobertura de continuación USERRA se considera una
cobertura alternativa a efectos de COBRA. Por lo tanto, si
elige la cobertura de continuación USERRA, generalmente
no tendrá acceso a la cobertura COBRA.
Todas las etapas de la reconstrucción mamaria en la
que se realizó la mastectomía;
Cirugía y reconstrucción de la otra mama para
lograr una apariencia simétrica;
Prótesis; y
Tratamiento de las complicaciones físicas de la
mastectomía, incluido el linfedema.
•
•
•
Su derecho a continuar participando en un plan de salud
grupal durante las licencias por servicio militar activo está
protegido por la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo
de los Servicios Uniformados (USERRA). Por lo tanto, si se
ausenta del trabajo por un período de servicio militar
activo durante menos de 31 días, su participación en el
plan no se interrumpirá. Si la ausencia es superior a 31
días y no excede las 12 semanas, puede mantener su
cobertura bajo un plan de salud grupal pagando las
primas según lo especificado por el patrocinador del plan.
Estos beneficios estarán sujetos a los mismos deducibles y
coseguros que se aplican a otros beneficios médicos y
quirúrgicos contemplados en este plan. Si desea obtener
más información sobre los beneficios de WHCRA,
comuníquese con el administrador de su plan, cuyo
número se encuentra al final de estos avisos.
¿Sabía que su plan, según lo estipulado por la Ley de
Derechos de la Mujer en Materia de Salud y Cáncer de
1998, cubre los servicios relacionados con la mastectomía,
incluyendo todas las etapas de la reconstrucción y la
cirugía para lograr la simetría entre los senos, las prótesis
y las complicaciones derivadas de la mastectomía, como
el linfedema? Llame al administrador de su plan al 817-
702-1030 para obtener más información.
Para los fines de este aviso, el administrador del plan
es: JPS Health Network, Recursos Humanos.
817-702-1030
Fecha: 19 de octubre de 2015 Nombre de la entidad: JPS
Health Network, Recursos Humanos Dirección: 1500 S.
Main Street, Fort Worth, TX 76104 Teléfono: 817-702-10
30
El
plan
médico
de
JPS
Health
Network
cumple
con
la
Ley
de
Paridad de Salud Mental de 1996 (MHPA). En virtud de
dicha
ley,
los
límites
anuales
y
vitalicios
de
los
beneficios
de
salud
mental,
si
los
hubiere,
no
serán
inferiores
a
los
límites
anuales
y
vitalicios
del
plan
para
otros
tipos
de
servic
ios
médicos
y
quirúrgicos
(si
corresponde).
El
plan
utiliza
métodos de contención de costos, aplicables a los
beneficios
de
salud
mental,
incluyendo
copagos,
límites
en
el
número
de
visitas
o
días
de
cobertura,
y
otros
términos
y
condiciones
relacionados
con
el
monto,
la
duración
y
el
alcance de dichos beneficios.
Siusted o sus dependientes (incluido su cónyuge) rechazan la
inscripción debido a que cuentan con otro seguro médico o
plan de salud grupal, es posible que pueda inscribirse en este
plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para
dicha cobertura (o si el empleador deja de contribuir a la
misma). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de
los 31 días posteriores a la finalización de su cobertura o la
de sus dependientes (o después de que el empleador deje de
contribuir a la misma).
Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de
matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción,
puede inscribirse usted y sus dependientes. Sin embargo,
debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores
al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en
adopción.
Finalmente, si usted o un dependiente elegible tiene
cobertura bajo un programa estatal de Medicaid o de seguro
médico infantil y dicha cobertura se cancela por pérdida de
elegibilidad, o si usted o un dependiente elegible cumple con
los requisitos para recibir asistencia estatal para el pago de
primas bajo uno de estos programas, usted y sus familiares
elegibles pueden inscribirse en el Plan. Sin embargo, debe
solicitar la inscripción a más tardar 60 días después de la
fecha en que se cancele la cobertura del programa estatal d
e
Medicaid o de seguro médico infantil, o la fecha en que usted
o un dependiente elegible sea declarado elegible para recibir
asistencia estatal para el pago de primas.
Para solicitar una inscripción especial u obtener más
información, póngase en contacto con el administrador del
plan
que figura a continuación:
JPSHealthNetwork, Recursos Humanos
817-702-1030
•
Aviso general sobre los derechos de
continuación de la cobertura COBRA
Medicaid y el Programa de Seguro Médico
Infantil (CHIP)
¿Qué es la cobertura de continuación
COBRA? (Continuación)
Sus hijosdependientes se convertirán en
beneficiarios elegibles si pierden la cobertura del
Plan debido a los siguientes eventos que dan
derecho a la cobertura:
¿Qué es la cobertura de continuación COBRA?
La cobertura de continuación COBRA es una extensión
de
la
cobertura
del
Plan
cuando
esta
finalizaría
debido
a
un
evento
vital.
Esto
también
se
denomina
"evento
que
califica".
Los
eventos
que
califican
se
enumeran
más
adelante en este aviso. Después de un evento que
califica,
la
cobertura
de
continuación
COBRA
debe
ofrecerse
a
cada
persona
que
sea
un
"beneficiario
calificado".
Usted,
su
cónyuge
y
sus
hijos
dependientes
podrían
convertirse
en
beneficiarios
calificados
si
la
cobertura del Plan se pierde debido al evento que
califica.
Según
el
Plan,
los
beneficiarios
calificados
que
opten
por
la
cobertura
de
continuación
COBRA
deben
pagar por dicha cobertura.
Siusted tiene derecho a la cobertura médica de su
empleador, pero no puede pagar las primas, algunos
estados cuentan con programas de asistencia para el pago
de primas. Estos estados utilizan fondos de sus programas
Medicaid o CHIP para ayudar a las personas que tienen
derecho a la cobertura médica patrocinada por el
empleador, pero necesitan ayuda para pagar sus primas.
Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid
o CHIP y viven en Texas, pueden comunicarse con la
oficina estatal de Medicaid o CHIP para averiguar si hay
asistencia disponible para el pago de las primas.
Si usted o sus dependientes NO están inscritos
actualmente en Medicaid o CHIP y cree que usted o
alguno de sus dependientes podrían ser elegibles para
alguno de estos programas, puede comunicarse con la
oficina estatal de Medicaid o CHIP, llamar al 1-877-KIDS
NOW o visitar insurekidsnow.gov para obtener
información sobre cómo solicitarlo. Si cumple con los
requisitos, puede preguntar al estado si cuenta con algún
programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un
plan patrocinado por su empleador.
Cobertura bajo un plan de salud grupal (el Plan). Este aviso
contiene información importante sobre su derecho a la
cobertura de continuación COBRA, que es una extensión
temporal de la cobertura bajo el Plan. Este aviso explica la
cobertura de continuación COBRA, cuándo podría estar
disponible para usted y su familia, y qué debe hacer para
proteger su derecho a obtenerla. Cuando sea elegible para
COBRA, también podría ser elegible para otras opciones de
cobertura que podrían costar menos que la cobertura de
continuación COBRA.
El derecho a la cobertura de continuación COBRA fue
creado por una ley federal, la Ley de Reconciliación
Presupuestaria Ómnibus Consolidada de 1985 (COBRA). La
cobertura de continuación COBRA puede estar disponible
para usted y otros miembros de su familia cuando la
cobertura de salud grupal finalice. Para obtener más
información sobre sus derechos y obligaciones bajo el
Plan y la ley federal, consulte el Resumen del Plan o
comuníquese con el Administrador del Plan.
Es posible que tengas otras opciones disponibles al perder
tu cobertura médica grupal. Por ejemplo, podrías ser
elegible para comprar un plan individual a través del
Mercado de Seguros Médicos. Al inscribirte en la
cobertura a través del Mercado, podrías obtener primas
mensuales más bajas y menores gastos de bolsillo.
Además, podrías calificar para un período de inscripción
especial de 30 días para otro plan médico grupal para el
cual seas elegible (como el plan de tu cónyuge), incluso si
ese plan generalmente no acepta inscripciones tardías.
Si usted es elegible para recibir asistencia para el pago de
primas a través de Medicaid o CHIP, el plan de salud de su
empleador está obligado a permitirle a usted y a sus
dependientes inscribirse en el plan siempre que cumplan
con los requisitos, pero no estén inscritos previamente en
el plan del empleador. Esto se denomina una oportunidad
de "inscripción especial" y usted debe solicitar la cobertura
dentro de los 60 días posteriores a la determinación de su
elegibilidad para la asistencia para el pago de primas.
Texas – Sitio web de Medicaid: gethipptexas.com Teléfono:
1-800-440-0493
•
•
•
El padre/madre empleado fallece;
Se reducen las horas de trabajo del padre o
madre empleado/a;
El empleo del padre o madre empleado finaliza
por cualquier motivo que no sea una falta grave
de su parte;
El padre o madre empleado/a tiene derecho a las
prestaciones de Medicare (Parte A, Parte B o
ambas);
Los padres se divorcian o se separan legalmente;
o el niño deja de ser elegible para la cobertura
bajo el Plan como “hijo dependiente”.
•
•
•
Si
el
Plan
ofrec
e
cobertura
médica
para
jubilados,
en
ocasiones,
la
presentación
de
una
solicitud
de
quiebra
conforme
al
Título
11
del
Código
de
los
Estados
Unidos
puede
constituir
un
evento
que
califique
para
la
cobertura.
Si
se
presenta
una
solicitud
de
quiebra
contra
JPS
Health
Network,
Recursos
Humanos,
y
dicha
quiebra
resulta
en
la
pérdida
de
cobertura
de
cualquier
empleado jubilado cubierto por el Plan, dicho
empleado se convertirá en beneficiario calificado.
El cónyuge del empleado jubilado, el cónyuge
superviviente y los hijos dependientes también se
convertirán en beneficiarios cualificados si la quiebra
conlleva la pérdida de la cobertura del Plan.
Si usted es empleado, se convertirá en beneficiario
calificado si pierde su cobertura bajo el Plan debido a los
siguientes eventos que califican:
•
•
Se reducen sus horas de trabajo o su relación
laboral finaliza por cualquier motivo que no
sea una falta grave.
Si usted es cónyuge de un empleado, se convertirá en
beneficiario calificado si pierde su cobertura bajo el
Plan debido a los siguientes eventos que califican:
•
•
•
•
•
Su cónyuge fallece;
Se reducen las horas de trabajo de su cónyuge;
El empleo de su cónyuge finaliza por cualquier
motivo que no sea una falta grave de su parte;
Su cónyuge tiene derecho a los beneficios de
Medicare (bajo la Parte A, la Parte B o ambas); o
usted se divorcia o se separa legalmente de su
cónyuge.
Recibe s esteavisoporquerecientementeobtuviste
Unavez que se determine que usted o sus dependientes son
¿Cuándo
está
disponible
la
cobertura
de
continuación de COBRA?
El
Plan
ofrecerá
coberturade
continuaciónCOBRA
a
los
beneficiarios
calificados
solo
después
de
que
el
Administrador
del Plan haya sido notificado de que ha ocurrido un evento
que
califica.
El
empleador
debe
notificar
al
Administrador
del
Plan sobre los siguientes eventos que califican:
•
•
•
•
Extensión por discapacidad del período de 18
meses de cobertura de continuación COBRA
¿Puedo inscribirme en Medicare en lugar de la
cobertura de continuación COBRA una vez que
finalice la cobertura de mi plan de salud grupal?
Segunda extensión del período de cobertura
continua de 18 meses tras un evento que califica
Si su familia experimenta otro evento que califique durante
los 18 meses de cobertura de continuación de COBRA, el
cónyuge y los hijos dependientes de su familia pueden
obtener hasta 18 meses adicionales de cobertura de
continuación de COBRA, para un máximo de 36 meses, si el
Plan es debidamente notificado sobre el segundo evento
que califica. Esta extensión puede estar disponible para el
cónyuge y cualquier hijo dependiente que reciba cobertura
de continuación de COBRA si el empleado o exempleado
Si ustedoalgún miembro de su familiacubierto por elPlan
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dicha
cobert
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Para que se aplique esta extensión por discapacidad, debe
notificar oportunamente al Administrador del Plan por
escrito sobre la determinación de discapacidad de la SSA
antes del final de los 18 meses de cobertura continua y
dentro de los 60 días posteriores a la fecha que sea posterior
entre (i) la fecha del evento calificado inicial; (ii) la fecha en la
que se perdería la cobertura debido al evento calificado
inicial; o (iii) la fecha de la determinación de discapacidad de
la SSA.
El fin del empleo o la reducción de las horas de trabajo
empleo;
Fallecimiento del empleado;
Si el Plan proporciona cobertura médica para
jubilados, el inicio de un procedimiento de quiebra
con respecto al empleador; o que el empleado tenga
derecho a los beneficios de Medicare (bajo la Parte
A, la Parte B o ambas).
Para todos los eventos que califican (divorcio o separación
legal del empleado y su cónyuge o la pérdida de elegibilidad
de un hijo dependiente para la cobertura como hijo
dependiente), debe notificar al Administrador del Plan por
escrito dentro de los 30 días. Debe proporcionar esta
notificación por escrito a
JPS Health Network, Departamento de Recursos
Humanos en 1500 S. Main Street, Fort Worth, TX 76104.
¿Cómo se proporciona la cobertura de continuación
de COBRA?
(ver). https://www.medicare.gov/sign-up-change-
plans/how-do-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-up-
periods
Engeneral, si nose inscribeen MedicareParte A o B
cuando
es
elegible
por
primera
vez
porque
todavía
está
empleado,
después
del
período
de
inscripción
inicial
de
Medicare,
tiene
un
período
de
inscripción
especial
de
8
meses
para
inscribirse
en
Medicare
Parte
A
o
B,
que
comienza en la fecha que ocurra primero de
•
•
El mes siguiente a la finalización de su relación laboral;
o el mes siguiente a la finalización de la cobertura del
plan de salud grupal basada en su empleo actual.
fallece; adquiere derecho a beneficios de Medicare (bajo la
Una vez que el Administrador del Plan reciba notificación
de que a ocurrido el evento que da derecho a la cobertura
COBRA, se ofrecerá cobertura de continuación COBRA a
cada uno de los beneficiarios elegibles. Cada beneficiario
elegible tendrá derecho a optar por la cobertura de
continuación COBRA de forma independiente. Los
empleados cubiertos pueden optar por la cobertura de
continuación COBRA en nombre de sus cónyuges, y los
padres pueden optar por la cobertura de continuación
COBRA en nombre de sus hijos. La cobertura de
continuación COBRA es una extensión temporal de la
cobertura que generalmente dura 18 meses debido a la
terminación del empleo o la reducción de las horas de
trabajo.
Parte A, la Parte B o ambas); se divorcia o se separa
legalmente;
o
si
el
hijo
dependiente
deja
de
ser
elegible
bajo
el
Plan
como
hijo
dependiente.
Esta
extens
ión
solo
está
disponible
si
el
segundo
evento
que
califica
hubiera
causado
que
el
cónyuge
o
el
hijo
dependiente
perdieran
la
cobertura bajo el Plan si el primer evento que califica no
hubiera ocurrido.
¿Existen otras opciones de cobertura además de
la Cobertura de Continuación COBRA?
Sí. En lugar de inscribirse en la cobertura de continuación
COBRA, existen otras opciones de cobertura para usted y
su familia a través del Mercado de Seguros Médicos,
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
u otros planes de salud grupales (como el plan de su
cónyuge) durante un período de inscripción especial.
Algunas de estas opciones pueden ser más económicas
que la cobertura de continuación COBRA. Puede obtener
más información sobre muchas de estas opciones en
www.healthcare.gov.
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Seguro
Social.
Servicios de emergencia: Si tiene una emergencia médica
y
recibe servicios de emergencia de un proveedor o centr
o
fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el
monto de la cuota compartida de su plan (como copagos,
coseguros y deducibles). No se le puede cobrar la diferencia
por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios
que pueda recibir una vez que su condición sea estable, a
menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a su
derecho a no recibir cargos adicionales por estos servicios
posteriores a la estabilización.
Es posible que deba cubrir ciertos gastos de su bolsillo, como
un copago, un coseguro o un deducible. Si consulta con un
proveedor o visita un centro de salud que no pertenece a la
red de su plan de salud, es posible que tenga costos
adicionales o que deba pagar la factura completa.
"Fuera de la red" se refiere a proveedores e instalaciones
que no han firmado un contrato con su plan de salud para
brindar servicios. Estos proveedores pueden cobrarle la
diferencia entre lo que paga su plan y el monto total del
servicio. Esto se conoce como "facturación de saldo". Es
probable que este monto sea mayor que el costo del
mismo servicio dentro de la red y podría no contabilizarse
para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de
su plan.
La "facturación sorpresa" es una factura con saldo
inesperado. Esto puede ocurrir cuando no puedes
controlar quién participa en tu atención médica, como en
una emergencia o cuando programas una cita en un
centro dentro de la red, pero te atiende inesperadamente
un proveedor fuera de la red.
Las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de
dólares, dependiendo del procedimiento o servicio.
Si no se inscribe en Medicare y opta por la cobertura de
continuación COBRA, es posible que deba pagar una multa
por inscripción tardía en la Parte B y que experimente una
interrupción en su cobertura si decide inscribirse en la Parte
B más adelante. Si elige la cobertura de continuación COBRA
y posteriormente se inscribe en Medicare Parte A o B a
ntes
de que finalice la cobertura de continuación COBRA, el Plan
podría cancelarla. Sin embargo, si Medicare Parte A o B está
vigente en la fecha de la elección de COBRA o antes, la
cobertura COBRA no se interrumpirá debido a la elegibilidad
para Medicare, incluso si se inscribe en la otra parte de
Medicare después de la fecha de la elección de la cobertura
COBRA.
Si usted está inscrito tanto en la cobertura de continuación
COBRA como en Medicare, generalmente Medicare
pagará
primero (pagador principal) y la cobertura de continuación
COBRA pagará después. Algunos planes pueden pagar
como si fueran secundarios a Medicare, incluso si usted no
está inscrito en Medicare.
Para obtener más información, visite
https://www.medicare.gov/medicare-and-you.
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¿Qué
es
la
“facturación
de
saldo”
(a
veces
llamada
“facturación
sorpresa”)?
•Usted solo es responsable de pagar su parte del
costo (como los copagos, el coseguro y el deducible
que pagaría si el proveedor o centro médico
estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará
directamente cualquier costo adicional a los
proveedores y centros médicos que no pertenezcan a
la red.
En general, su plan de salud debe:
Esta es una póliza de indemnización fija, NO un seguro
médico. Esta póliza de indemnización fija puede pagarle
una cantidad limitada en dólares si se enferma o es
hospitalizado. Usted sigue siendo responsable de pagar
el costo de su atención médica.
El pago que recibes no se basa en el importe de tu
factura médica.
Es posible que exista un límite en la cantidad que
esta póliza pagará cada año.
Esta póliza no sustituye a un seguro médico integral.
Dado que esta póliza no es un seguro médico, no
tiene que incluir la mayoría de las protecciones
federales al consumidor que se aplican a los seguros
médicos.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico
ambulatorio dentro de la red: Cuando recibe servicios en
un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la
red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red.
En estos casos, el monto máximo que estos proveedores
pueden facturarle es el copago de su plan dentro de la
red. Esto aplica a los servicios de medicina de
emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio,
neonatología, cirujano asistente, médico hospitalario o
intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle la
diferencia y no pueden pedirle que renuncie a sus
protecciones para evitar la facturación adicional.
Si
usted
recibe
otros
tipos
de
servicios
en
estos
centros
dentro
de
la
red,
los
proveedores
fuera
de
la
red
no
pueden
cobrarle
la
diferencia,
a
menos
que
usted
dé
su
consentimiento
por
escrito
y
renuncie
a
sus
protecciones.
Nunca
se
le
exige
que
renuncie
a
sus
protecciones
contra
facturación
de
saldo.
Tampoco
se
le
exige
que
salga
de-
Atención
en
la
red.
Puede
elegir
un
proveedor
o
centro
dentro de la red de su plan, coseguro y/o deducible.
Cuando
no
se
permite
el
cobro
de
saldo
pendiente,
también
dispone
de
estas
protecciones:
•
Cubre los servicios de emergencia prestados por
proveedores fuera de la red.
Base lo que le debe al proveedor o instalación (costo-
compartir) sobre lo que pagaría a un proveedor o
centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su
explicación de beneficios.
Cualquier cantidad que pague por servicios de
emergencia o servicios fuera de la red se tendrá en
cuenta para su deducible dentro de la red y su límite
de gastos de bolsillo.
•
•
Si cree que le han facturado incorrectamente, póngase
en contacto con el servicio de asistencia No Surprises,
gestionado por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, llamando al
1.800.985.3059.
Detalles de la póliza de indemnización
hospitalaria:
Estás
protegido
contra
el
cobro
de
saldo
pendiente
por:
Sus derechos y protecciones contra facturas
médicas inesperadas
•
•
•
Cuandoustedconsultaaunmédicouotroproveedor de atención
médica,
Cubre los servicios deemergenciasinnecesidadde
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co
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da
co
mo
“autorización
previa”).
•
•
Declaración sobre la Ley de Reducción de Papel
SegúnlaLey de Reducción de Trámites de 1995 (Pub.
De
conformidad
con
la
Ley
Pública
104-13
(PRA),
ninguna
persona
está
obligada
a
responder
a
una solicitud de información a menos que esta muestre un número de c
ontrol válido de la
Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El Departamento se
ñala que una agencia
federal
no
puede
realizar
ni
patrocinar
una
solicitud
de
información
a
menos
que
esté
aprobada
por
la
OMB
conforme
a
la
PRA
y
muestre
un
número
de
control
de
la
OMB
vigente,
y
el
público
no
está
obligado
a
responder
a
una
solicitud
de
información
a
menos
que
esta
muestre
un
número
de
control
de
la
OMB
vigente.
Véase
44
U.S.C.
3507.
Asimismo,
no
obstante
cualquier
otra
disposición
legal,
ninguna
persona
será
sancionada
por
no
cumplir
con
una
solicitud
de
información si esta no muestra un número de control de la OMB vige
nte. Véase 44 U.S.C. 3512.
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
Se estima que la carga de trabajo para la recopilación de esta inform
ación es de
aproximadamente siete minutos por persona. Se invita a las partes inte
resadas a enviar
comentarios sobre esta estimación o cualquier otro aspecto de la r
ecopilación de información,
incluyendo sugerencias para reducirla, al Departamento de Tra
bajo de los Estados Unidos,
Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados, Oficina de P
olítica e Investigación,
Atención: Oficial de Autorización de la PRA, 200 Constitution Avenue
, N.W., Sala N-5718,
Washington, DC 20210, o bien, enviar un correo electrónico a
ebsa.opr@dol.gov e indicar el
número de control de la OMB 1210-0137.
Ginaprohíbe quelos planesdesaludgrupalesdiscriminenenfuncióndela información ge
nética. La
información genética es:
1.
2.
3.
Información sobre las pruebas genéticas de un individuo
;Pruebas genéticas de los miembros de la familia de un individuo; y
La manifestación de una enfermedad o trastorno en los miembros de
la
familia de un individuo.
El plan de salud grupal puede recopilar información genética después de la ins
cripción inicial, pero no durante el
proceso
de
renovación
anual.
El
plan
de
salud
grupal
no
puede
ajustar
las
primas
ni
aumen
tar
las
contribuciones
basándose
en
i
nformación
genética,
ni
solicitar
ni
exigir
pruebas
genéticas
ni
utilizar
información
genética
para
fines
de
suscripción de pólizas.
Parte A: Información general
¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?
¿Afecta la cobertura médica basada en el
empleo a la elegibilidad para obtener ahorros
en las primas a través del Mercado de Seguros
Médicos?
¿Cuándo puedo inscribirm
e en un
seguro médico a travé
s del Mercado
de Seguros Médicos?
Puedes inscribirte en un plan de seguro médico del Mercado
¿Cuándo puedo inscribirm
e en un seguro
médico a través del M
ercado de Seguros
Médicos? (Continuación)
Aunque
su
empleoleofrezca
cobertura
médica,
es
posible
que
tenga
otras
opciones
a
través
del
Mercado
de
Seguros
Médicos.
Para
ayudarle
a
evaluar
las
opciones
disponibles
para
usted
y
su
familia,
este
aviso
le
proporciona
información básica sobre el Mercado de Seguros Médicos
y la cobertura médica que se ofrece a través de su
empleo.
Sí.Si su empleador le ofrece un plan de salud que se
considera asequible y cumple con ciertos estándares de
valor mínimo, no podrá optar a un crédito fiscal ni a un
pago anticipado del mismo para su cobertura del Mercado
de Seguros Médicos y quizás desee inscribirse en el plan
de salud que le ofrece su empleador. Sin embargo, podría
optar a un crédito fiscal y a pagos anticipados del mismo
que reduzcan su prima mensual, o a una reducción en
ciertos costos compartidos, si su empleador no le ofrece
cobertura alguna o si la cobertura que ofrece no se
considera asequible o no cumple con los estándares de
valor mínimo. Si su parte del costo de la prima de todos
los planes que le ofrece su empleador supera el 9.12%¹ de
sus ingresos familiares anuales, o si la cobertura que le
ofrece su empleador no cumple con el estándar de "valor
mínimo" establecido por la Ley de Cuidado de Salud
Asequible, podría optar a un crédito fiscal y a un pago
anticipado del mismo si no se inscribe en la cobertura de
salud que le ofrece su empleador. Para los familiares del
empleado, la cobertura se considera asequible si el costo
de las primas del plan de menor costo que cubriría a todos
los miembros de la familia no supera el 9,12 % de los
ingresos del hogar del empleado.
Nota: Si adquiere un plan de salud a través del Mercado
de Seguros Médicos en lugar de aceptar la cobertura que
ofrece su empleador, podría perder el acceso a la
contribución del empleador a dicha cobertura. Además,
esta contribución del empleador, al igual que su
contribución como empleado a la cobertura,
generalmente no se considera ingreso imponible a efectos
de los impuestos federales y estatales.
Usted podría calificarpara ahorrar dinero y reducir su
mensualidad.
Las
primas
y
otros
gastos
de
bolsillo
solo
se
cubren
si
su
empleador
no
ofrece
cobertura
o
si
la
que
ofrece
no es asequible para usted y no cumple con ciertos
estándares
mínimos
de
valor
(que
se
explican
más
adelante).
El
ahorro
al
que
tiene
derecho
depende
de
los
ingresos
de
su
hogar.
También
podría
tener
derecho
a
un
crédito
fiscal
que
reduzca sus costos.
Por favor, revise los siguientes avisos para obtener más inform
ación sobre sus derechos.
Parasaber siotros estados hanañadido un programa de
asistencia para el pago de primas desde el 31 de enero
de 2019, o para obtener más información sobre los
derechos de inscripción especiales, póngase en contacto
con:
Departamento de Trabajo de los Estados Unidos,
Administración de Seguridad de Beneficios para
Empleados www.dol.gov/agencies/ebsa
1.866.444. EBSA (3272) Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos, Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov
1.877.267.2323, opción de menú 4, ext. 61565
Opciones de cobertura del
mercado de seguros de salud y su
salud
Cobertura
Si suspagos por la cobertura a través del Mercado de
Seguros Médicos (la cobertura que ofrece su empleador) no
cumplen con los estándares de asequibilidad o valor
mínimo, pero usted acepta dicha cobertura de todos
modos, no será elegible para un crédito fiscal. Debe
considerar todos estos factores al determinar si le conviene
adquirir un plan de salud a través del Mercado de Seguros
Médicos.
de Seguros Médicos. durante el período anual de inscripción
abierta del Mercado de Seguros Médicos. La inscripción
abierta varía, pero generalmente comienza el 1 de
noviembre y continúa al menos hasta el 15 de diciembre.
Fuera del período de inscripción abierta anual, puede
inscribirse en un seguro médico si cumple con los requisitos
para un período de inscripción especial. En general, usted
cumple con los requisitos para un período de inscripción
especial si ha tenido ciertos eventos vitales que califican,
como casarse, tener un bebé, adoptar un hijo o perder la
elegibilidad para otra cobertura médica. Según el tipo de
período de inscripción especial, puede tener 60 días antes o
60 días después del evento vital que califica para inscribirse
en un plan del Mercado de Seguros Médicos.
También
existe
un
Período
Especial
de
Inscripción
en
el
Mercado
para
personas
y
sus
familias
que
pierden
la
elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa
de
Seguro
Médico
para
Niños
(CHIP)
a
partir
del
31
de
marzo
de
2
023,
hasta
el
31
de
julio
de
2024.
Desde
el
inicio
de
la
emergencia
de
salud
pública
nacional
por
COVID-19,
las
agencias
estatales
de
Medicaid
y
CHIP
generalmente
no
han
cancelado la inscripción de ningún beneficiario de Medicaid
o
CHIP
que
se
haya
inscrito
a
partir del
18
de
marzo
de
2020,
hasta
el
31
de
marzo
de
2023.
A
medida
que
las
agencias
estatales de Medicaid y CHIP reanudan las prácticas
regulares
de
elegibilidad
e
inscripción,
muchas
personas
pueden dejar de ser elegibles para la cobertura de Medicaid
o CHIP a partir del 31 de marzo de 2023.
El
Departamento
de
Salud
y
Servicios
Humanos
ofrece
un
período
especial
de
inscripción
temporal
en
el
Mercado
de
Seguros
Médicos
para
permitir
que
estas
personas
se
inscriban en la cobertura del Mercado.
Si tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su
empleador, comuníquese con el Departamento de Trabajo
en www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-EBSA (3272).
Avisos y referencias
Esta sección contiene información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador. Si decide solicitar
cobertura en el Mercado de Seguros Médicos, se le
pedirá que proporcione esta información. Esta
información está numerada para corresponder con la
solicitud del Mercado.
Las
personas
elegibles
para
el
Mercado
de
Seguros
Médicos
que
residen
en
estados
atendidos
por
HealthCare.gov
y
que
presenten
una
nueva
solicitud
o
actualicen
una
existente
en
HealthCare.gov
entre
el
31
de
marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, y que certifiquen
la fecha de finalización de su cobertura de Medicaid o
CHIP
dentro
del
mismo
período,
son
elegibles
para
un
Período
Especial
de
Inscripción
de
60
días.
Esto
significa
que
si
pierde
su
cobertura
de
Medicaid
o
CHIP
entre
el
31
de
marzo
de
2023
y
el
31
de
julio
de
2024,
podría
inscribirse
en
la
cobertura
del
Mercado
dentro
de
los
60
días
posteriores
a
la
fecha
de
pérdida
de
dicha
cobertura.
Además,
si
usted
o
algún
miembro
de
su
familia
está
inscrito
en
la
cobertura
de
Medicaid
o
CHIP,
es
importante
asegurarse
de
que
su
información
de
contacto
esté
actualizada
para
recibir
cualquier
información
sobre
cambios en su elegibilidad.
Para obtener más información, visite HealthCare.gov o
llame al Centro de Atención Telefónica del Mercado de
Seguros Médicos al 1-800-318-2596. Los usuarios de
TTY pueden llamar al 1-855-889-4325.
¿Qué hay de las a lternativas al mercado?
¿Cobertura de seguro médico?
Si usted o su familia son elegibles para la cobertura de un
plan de salud basado en el empleo (como un plan de
salud patrocinado por el empleador), también podrían
ser elegibles para un Período Especial de Inscripción para
inscribirse en dicho plan en ciertas circunstancias,
incluyendo si usted o sus dependientes estaban inscritos
en Medicaid o CHIP y perdieron esa cobertura.
Generalmente, tiene 60 días después de la pérdida de la
cobertura de Medicaid o CHIP para inscribirse en un plan
de salud basado en el empleo, pero si usted y su familia
perdieron la elegibilidad para Medicaid o CHIP entre el 31
de marzo de 2023 y el 10 de julio de 2023, puede solicitar
esta inscripción especial en el plan de salud basado en el
empleo hasta el 8 de septiembre de 2023. Confirme la
fecha límite con su empleador o su plan de salud basado
en el empleo.
Como alternativa, puede inscribirse en la cobertura de
Medicaid o CHIP en cualquier momento completando
una solicitud a través del Mercado de Seguros Médicos
o solicitándola directamente a través de la agencia
estatal de Medicaid.
Visite
https://www.healthcare.gov/medicaid-
chip/getting-medicaid-chip/ para obtener más detalles.
Para obtener más información sobre la cobertura que le
ofrece su empleo, consulte el resumen del plan de salud.
El Mercado de Seguros Médicos puede ayudarle a evaluar
sus opciones de cobertura, incluyendo su elegibilidad y su
costo. Visite HealthCare.gov para obtener más
información, incluyendo una solicitud en línea para
obtener cobertura de seguro médico e información de
contacto del Mercado de Seguros Médicos en su área.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
HealthCare.gov le guiará durante el proceso. Aquí
encontrará la información del empleador que deberá
ingresar cuando visite HealthCare.gov para averiguar si
puede obtener un crédito fiscal para reducir sus primas
mensuales.
Aviso sobre la cobertura acreditable de la
Parte D de Medicare
Nombre del empleador: JPS Health Network
Número de identificación fiscal (EIN): 75-60004
39
Dirección del empleador: 1500 S. Main Street
Número de teléfono del empleador: (817)702-103
0
Ciudad: Fort Worth Estado: Texas
Código postal: 76104
¿Con quién podemos comunicarnos sobre la
cobertura médica para empleados en este
trabajo?: hrtotalrewards@jpshealth.org
Aquí encontrará información básica sobre la cobertura
médica que ofrece este empleador:
• Como su empleador, ofrecemos un plan de salud
para:
Algunos empleados. Los empleados elegibles
son: Empleados de tiempo completo y de
tiempo parcial con derecho a beneficios.
• Con respecto a las personas a cargo:
Ofrecemos cobertura. Los dependientes
elegibles son: su cónyuge legal e hijos biológicos,
adoptados o hijastros de hasta 26 años.
Si está marcada, esta cobertura cumple con el
estándar de valor mínimo y el costo de esta
cobertura para usted está diseñado para ser
asequible, según los salarios del empleado.
Aunque su empleador pretenda que su cobertura sea
asequible, usted podría ser elegible para un descuento en
la prima a través del Mercado de Seguros Médicos. El
Mercado utilizará sus ingresos familiares, junto con otros
factores, para determinar si usted es elegible para un
descuento. Por ejemplo, si sus ingresos varían
semanalmente (quizás trabaja por horas o a comisión), si
comenzó a trabajar a mitad de año o si ha sufrido otras
pérdidas de ingresos, aún podría calificar para un
descuento en la prima.
Lea este aviso detenidamente y guárdelo en un lugar
accesible. Contiene información sobre su cobertura actual
de medicamentos recetados ofrecida por el plan HSA y
EPO a través de JPS Health Network, Departamento
de
Recursos Humanos, y sobre sus opciones dentro de la
cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta
información le ayudará a decidir si desea o no unirse a un
plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando
unirse, compare su cobertura actual, incluyendo qué
medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la
cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura
de medicamentos recetados de Medicare en su área.
Encontrará información sobre dónde obtener ayuda para
tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos
recetados al final de este aviso.
Parte B: Información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador
¿Cómo puedo obtener más información?
Parte B: Información sobre la cobertura
médica que ofrece su empleador
(continuación)
Aviso importante de JPS Health Network,
Departamento de Recursos Humanos, sobre
su cobertura de medicamentos recetados y
Medicare.
Si
decide
buscar
cobertura
en
el
Mercado,
¿Cuándo
tendrá
que
pagar
una
prima
más
alta
(penalización)
para
unirse
a
un
plan
de
medicamentos de Medicare?
También
debe
saber
que
si
cancela
o
pierde
su
cobertura
médica
grupal
actual
a
través
de
JPS
Health
Network,
Recursos
Humanos
y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare
dentro de los 63 días consecutivos posteriores a la finalización
de su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima
más
alta
(una
penalización)
para
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos de Medicare más adelante.
Para obtener más información sobre este aviso o
sobre su cobertura actual de medicamentos
recetados.
¿Qué sucede con su cobertura actual si decide
unirse a un plan de medicamentos de Medicare?
Si decide unirse a un plan de medicamentosde Medicare, su
cobertura actual a través de JPS Health Network, Departamento
de Recursos Humanos, se verá afectada. Puede mantener esta
cobertura si elige la Parte D, y este plan se coordinará con la
cobertura de la Parte D.
Si decide unirse a un plan de medicamentos de Medicare y
cancelar su cobertura médica grupal actual a través de JPS
Health Network, Departamento de Recursos Humanos, tenga en
cuenta que ni usted ni sus dependientes podrán recuperar dicha
cobertura. Si logra recuperarla, su reingreso al plan estará sujeto
a los términos y condiciones del mismo.
Paraobtener más información,póngase encontactoconel
administrador del plan que figura a continuación.
NOTA: Recibirá este aviso cada año o si el estado de cobertura
acreditable de este plan a través de JPS Health
Cambios en la red y en el departamento de Recursos Humanos.
Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Si pasa 63 días consecutivos o más sin una cobertura válida para
medicamentos recetados, su prima mensual podría aumentar al
menos un 1 % de la prima base de Medicare para beneficiarios
por cada mes que no haya tenido dicha cobertura. Por ejemplo,
si pasa diecinueve meses sin una cobertura válida, su prima
podría ser consistentemente al menos un 19 % más alta que la
prima base de Medicare para beneficiarios. Es posible que deba
pagar esta prima más alta (una penalización) mientras tenga
cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Además,
es posible que deba esperar hasta el siguiente octubre para
inscribirse.
Hay dos cosas importantes que debe saber sobre
su cobertura actual y la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
Lacobertura de medicamentosrecetados deMedicare es
tá
disponible para todos los beneficiarios de Medicare desde
2006. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan
de medicamentos recetados de Medicare o en un plan
Medicare Advantage (como una HMO o PPO) que ofrezca
dicha cobertura. Todos los planes de medicamentos de
Medicare ofrecen al menos un nivel de cobertura estándar
establecido por Medicare. Algunos planes también pueden
ofrecer mayor cobertura a cambio de una prima mensual
más alta.
Aviso de la Ley (NMHPA)
Información sobre el programa de bienestar
Para obtener más información sobre sus
opciones bajo la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare.
El
depar
tamento
de
Recursos
Humanos
de
JPS
Health
Network
ha
determinado
que
la
cobertura
de
medicamentos
recetados
que
ofrecen
los
planes
HSA
y
EPO,
en
promedio
para
todos
los
participantes,
cubre
tanto
como
la
cobertura
estándar
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
y,
por
lo
tanto,
se
considera
Cobertura
Acreditable.
Dado
que
su
cobertura actual es Cobertura Acreditable, puede
mantenerla
y
no
pagar
una
prima
más
alta
(una
penalización)
si
posteriormente
decide
unirse
a
un
plan
de
medicamentos
de Medicare.
Suplan de salud se compromete a ayudarle a alcanzar su
mejor
estado
de
salud.
Todos
los
empleados
pueden
acceder
a
recompensas
por
participar
en
un
programa
de
bienestar.
Si
cree
que
no
cumple
con
los
requisitos
para
obtener
una
recompensa
de
este
programa,
podría
calificar
para
obtenerla
por
otros
medios.
Comuníquese
con
nosotros
al
817-702-1030
y
trabajaremos
con
usted
(y,
si
lo
desea,
con
su
médico)
para
encontrar
un
programa
de
bienestar
con
la
misma
recompensa
que
se
ajuste a sus necesidades y estado de salud.
Si tiene ingresos y recursos limitados, existe ayuda
adicional disponible para pagar la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare. Para obtener
información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web
del Seguro Social en www.socialsecurity.gov o llame al 1-
800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acredit
able.
Si decide inscribirse en uno de los planes de
medicamentos de Medicare, es posible que deba
presentar una copia de este aviso al momento de la
inscripción para demostrar si ha mantenido una
cobertura acreditable y, por lo tanto, si está sujeto a una
prima más alta (una penalización).
Para los efectos de este aviso, el Administrador del Plan
es:
Red de Salud JPS, Recursos Humanos
817-702-1030
Engeneral, según laleyfederal, los planes de salud
grupales y las aseguradoras no pueden restringir los
beneficios de la hospitalización relacionada con el parto,
ya sea para la madre o el recién nacido, a menos de 48
horas después de un parto vaginal o a menos de 96 horas
después de una cesárea. Sin embargo, la ley federal
generalmente no prohíbe que el médico que atiende a la
madre o al recién nacido, tras consultar con ella, les dé el
alta antes de las 48 horas (o 96 horas, según
corresponda). En cualquier caso, según la ley federal, los
planes y las aseguradoras no pueden exigir que un
médico obtenga autorización del plan o de la
aseguradora para prescribir una estancia hospitalaria que
no exceda las 48 horas (o 96 horas).
Enel manual “Medicare yusted” encontrará información
más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen
cobertura para medicamentos recetados. Recibirá una
copia del manual por correo cada año de Medicare.
También es posible que los planes de medicamentos de
Medicare se comuniquen directamente con usted.
Para obtener más información sobre la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
• Visite www.medicare.gov. Llame a su Programa
• Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (consulte
la contraportada de su ejemplar del manual
“Medicare y usted” para obtener su número de
• teléfono) para obtener ayuda personalizada. Llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Protección de la salud de los recién nacidos y la
s
madres
Continuación de USERRA
Aviso anual/Inscripción para la inscripción en
programas de salud y derechos de la mujer en
materia de cáncer
Site han practicado o te van a practicar una mastectomía,
Esposible que tenga derecho a ciertos beneficios en
virtud de la Ley de Derechos de la Mujer en Materia de
Salud y Cáncer de 1998 (WHCRA). Para las personas que
reciben beneficios relacionados con la mastectomía, la
cobertura se proporcionará de la manera que se
determine en consulta con el médico tratante y la
paciente, para:
Aviso de inscripción especial
Aviso de privacidad de HIPAA
Esteavisodescribe cómose puede usar y divulgar su
información médica y cómo puede acceder a ella. Léalo
atentamente.
Ley de Paridad de Salud Mental (1996) (MHPA) y
Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad en
Adicciones (2008) (MHPAEA):
Si no elige continuar participando en un plan de salud
grupal durante una ausencia por servicio militar de más
de 31 días, o si revoca una elección previa para continuar
participando hasta 12 semanas después del inicio de su
licencia militar, usted y sus familiares cubiertos tendrán la
oportunidad de optar por la cobertura de continuación
COBRA bajo un plan de salud grupal por un período de
hasta 24 meses a partir del primer día de su licencia.
Deberá pagar las primas de la cobertura de continuación
con fondos después de impuestos, sujeto a las reglas
establecidas en las características del Plan
correspondiente.
La cobertura de continuación USERRA se considera una
cobertura alternativa a efectos de COBRA. Por lo tanto, si
elige la cobertura de continuación USERRA, generalmente
no tendrá acceso a la cobertura COBRA.
Todas las etapas de la reconstrucción mamaria en la
que se realizó la mastectomía;
Cirugía y reconstrucción de la otra mama para
lograr una apariencia simétrica;
Prótesis; y
Tratamiento de las complicaciones físicas de la
mastectomía, incluido el linfedema.
•
•
•
Su derecho a continuar participando en un plan de salud
grupal durante las licencias por servicio militar activo está
protegido por la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo
de los Servicios Uniformados (USERRA). Por lo tanto, si se
ausenta del trabajo por un período de servicio militar
activo durante menos de 31 días, su participación en el
plan no se interrumpirá. Si la ausencia es superior a 31
días y no excede las 12 semanas, puede mantener su
cobertura bajo un plan de salud grupal pagando las
primas según lo especificado por el patrocinador del plan.
Estos beneficios estarán sujetos a los mismos deducibles y
coseguros que se aplican a otros beneficios médicos y
quirúrgicos contemplados en este plan. Si desea obtener
más información sobre los beneficios de WHCRA,
comuníquese con el administrador de su plan, cuyo
número se encuentra al final de estos avisos.
¿Sabía que su plan, según lo estipulado por la Ley de
Derechos de la Mujer en Materia de Salud y Cáncer de
1998, cubre los servicios relacionados con la mastectomía,
incluyendo todas las etapas de la reconstrucción y la
cirugía para lograr la simetría entre los senos, las prótesis
y las complicaciones derivadas de la mastectomía, como
el linfedema? Llame al administrador de su plan al 817-
702-1030 para obtener más información.
Para los fines de este aviso, el administrador del plan
es: JPS Health Network, Recursos Humanos.
817-702-1030
Fecha: 19 de octubre de 2015 Nombre de la entidad: JPS
Health Network, Recursos Humanos Dirección: 1500 S.
Main Street, Fort Worth, TX 76104 Teléfono: 817-702-10
30
El
plan
médico
de
JPS
Health
Network
cumple
con
la
Ley
de
Paridad de Salud Mental de 1996 (MHPA). En virtud de
dicha
ley,
los
límites
anuales
y
vitalicios
de
los
beneficios
de
salud
mental,
si
los
hubiere,
no
serán
inferiores
a
los
límites
anuales
y
vitalicios
del
plan
para
otros
tipos
de
servic
ios
médicos
y
quirúrgicos
(si
corresponde).
El
plan
utiliza
métodos de contención de costos, aplicables a los
beneficios
de
salud
mental,
incluyendo
copagos,
límites
en
el
número
de
visitas
o
días
de
cobertura,
y
otros
términos
y
condiciones
relacionados
con
el
monto,
la
duración
y
el
alcance de dichos beneficios.
Siusted o sus dependientes (incluido su cónyuge) rechazan la
inscripción debido a que cuentan con otro seguro médico o
plan de salud grupal, es posible que pueda inscribirse en este
plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para
dicha cobertura (o si el empleador deja de contribuir a la
misma). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de
los 31 días posteriores a la finalización de su cobertura o la
de sus dependientes (o después de que el empleador deje de
contribuir a la misma).
Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de
matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción,
puede inscribirse usted y sus dependientes. Sin embargo,
debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores
al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en
adopción.
Finalmente, si usted o un dependiente elegible tiene
cobertura bajo un programa estatal de Medicaid o de seguro
médico infantil y dicha cobertura se cancela por pérdida de
elegibilidad, o si usted o un dependiente elegible cumple con
los requisitos para recibir asistencia estatal para el pago de
primas bajo uno de estos programas, usted y sus familiares
elegibles pueden inscribirse en el Plan. Sin embargo, debe
solicitar la inscripción a más tardar 60 días después de la
fecha en que se cancele la cobertura del programa estatal d
e
Medicaid o de seguro médico infantil, o la fecha en que usted
o un dependiente elegible sea declarado elegible para recibir
asistencia estatal para el pago de primas.
Para solicitar una inscripción especial u obtener más
información, póngase en contacto con el administrador del
plan
que figura a continuación:
JPSHealthNetwork, Recursos Humanos
817-702-1030
•
Aviso general sobre los derechos de
continuación de la cobertura COBRA
Medicaid y el Programa de Seguro Médico
Infantil (CHIP)
¿Qué es la cobertura de continuación
COBRA? (Continuación)
Sus hijosdependientes se convertirán en
beneficiarios elegibles si pierden la cobertura del
Plan debido a los siguientes eventos que dan
derecho a la cobertura:
¿Qué es la cobertura de continuación COBRA?
La cobertura de continuación COBRA es una extensión
de
la
cobertura
del
Plan
cuando
esta
finalizaría
debido
a
un
evento
vital.
Esto
también
se
denomina
"evento
que
califica".
Los
eventos
que
califican
se
enumeran
más
adelante en este aviso. Después de un evento que
califica,
la
cobertura
de
continuación
COBRA
debe
ofrecerse
a
cada
persona
que
sea
un
"beneficiario
calificado".
Usted,
su
cónyuge
y
sus
hijos
dependientes
podrían
convertirse
en
beneficiarios
calificados
si
la
cobertura del Plan se pierde debido al evento que
califica.
Según
el
Plan,
los
beneficiarios
calificados
que
opten
por
la
cobertura
de
continuación
COBRA
deben
pagar por dicha cobertura.
Siusted tiene derecho a la cobertura médica de su
empleador, pero no puede pagar las primas, algunos
estados cuentan con programas de asistencia para el pago
de primas. Estos estados utilizan fondos de sus programas
Medicaid o CHIP para ayudar a las personas que tienen
derecho a la cobertura médica patrocinada por el
empleador, pero necesitan ayuda para pagar sus primas.
Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid
o CHIP y viven en Texas, pueden comunicarse con la
oficina estatal de Medicaid o CHIP para averiguar si hay
asistencia disponible para el pago de las primas.
Si usted o sus dependientes NO están inscritos
actualmente en Medicaid o CHIP y cree que usted o
alguno de sus dependientes podrían ser elegibles para
alguno de estos programas, puede comunicarse con la
oficina estatal de Medicaid o CHIP, llamar al 1-877-KIDS
NOW o visitar insurekidsnow.gov para obtener
información sobre cómo solicitarlo. Si cumple con los
requisitos, puede preguntar al estado si cuenta con algún
programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un
plan patrocinado por su empleador.
Cobertura bajo un plan de salud grupal (el Plan). Este aviso
contiene información importante sobre su derecho a la
cobertura de continuación COBRA, que es una extensión
temporal de la cobertura bajo el Plan. Este aviso explica la
cobertura de continuación COBRA, cuándo podría estar
disponible para usted y su familia, y qué debe hacer para
proteger su derecho a obtenerla. Cuando sea elegible para
COBRA, también podría ser elegible para otras opciones de
cobertura que podrían costar menos que la cobertura de
continuación COBRA.
El derecho a la cobertura de continuación COBRA fue
creado por una ley federal, la Ley de Reconciliación
Presupuestaria Ómnibus Consolidada de 1985 (COBRA). La
cobertura de continuación COBRA puede estar disponible
para usted y otros miembros de su familia cuando la
cobertura de salud grupal finalice. Para obtener más
información sobre sus derechos y obligaciones bajo el
Plan y la ley federal, consulte el Resumen del Plan o
comuníquese con el Administrador del Plan.
Es posible que tengas otras opciones disponibles al perder
tu cobertura médica grupal. Por ejemplo, podrías ser
elegible para comprar un plan individual a través del
Mercado de Seguros Médicos. Al inscribirte en la
cobertura a través del Mercado, podrías obtener primas
mensuales más bajas y menores gastos de bolsillo.
Además, podrías calificar para un período de inscripción
especial de 30 días para otro plan médico grupal para el
cual seas elegible (como el plan de tu cónyuge), incluso si
ese plan generalmente no acepta inscripciones tardías.
Si usted es elegible para recibir asistencia para el pago de
primas a través de Medicaid o CHIP, el plan de salud de su
empleador está obligado a permitirle a usted y a sus
dependientes inscribirse en el plan siempre que cumplan
con los requisitos, pero no estén inscritos previamente en
el plan del empleador. Esto se denomina una oportunidad
de "inscripción especial" y usted debe solicitar la cobertura
dentro de los 60 días posteriores a la determinación de su
elegibilidad para la asistencia para el pago de primas.
Texas – Sitio web de Medicaid: gethipptexas.com Teléfono:
1-800-440-0493
•
•
•
El padre/madre empleado fallece;
Se reducen las horas de trabajo del padre o
madre empleado/a;
El empleo del padre o madre empleado finaliza
por cualquier motivo que no sea una falta grave
de su parte;
El padre o madre empleado/a tiene derecho a las
prestaciones de Medicare (Parte A, Parte B o
ambas);
Los padres se divorcian o se separan legalmente;
o el niño deja de ser elegible para la cobertura
bajo el Plan como “hijo dependiente”.
•
•
•
Si
el
Plan
ofrec
e
cobertura
médica
para
jubilados,
en
ocasiones,
la
presentación
de
una
solicitud
de
quiebra
conforme
al
Título
11
del
Código
de
los
Estados
Unidos
puede
constituir
un
evento
que
califique
para
la
cobertura.
Si
se
presenta
una
solicitud
de
quiebra
contra
JPS
Health
Network,
Recursos
Humanos,
y
dicha
quiebra
resulta
en
la
pérdida
de
cobertura
de
cualquier
empleado jubilado cubierto por el Plan, dicho
empleado se convertirá en beneficiario calificado.
El cónyuge del empleado jubilado, el cónyuge
superviviente y los hijos dependientes también se
convertirán en beneficiarios cualificados si la quiebra
conlleva la pérdida de la cobertura del Plan.
Si usted es empleado, se convertirá en beneficiario
calificado si pierde su cobertura bajo el Plan debido a los
siguientes eventos que califican:
•
•
Se reducen sus horas de trabajo o su relación
laboral finaliza por cualquier motivo que no
sea una falta grave.
Si usted es cónyuge de un empleado, se convertirá en
beneficiario calificado si pierde su cobertura bajo el
Plan debido a los siguientes eventos que califican:
•
•
•
•
•
Su cónyuge fallece;
Se reducen las horas de trabajo de su cónyuge;
El empleo de su cónyuge finaliza por cualquier
motivo que no sea una falta grave de su parte;
Su cónyuge tiene derecho a los beneficios de
Medicare (bajo la Parte A, la Parte B o ambas); o
usted se divorcia o se separa legalmente de su
cónyuge.
Recibe s esteavisoporquerecientementeobtuviste
Unavez que se determine que usted o sus dependientes son
¿Cuándo
está
disponible
la
cobertura
de
continuación de COBRA?
El
Plan
ofrecerá
coberturade
continuaciónCOBRA
a
los
beneficiarios
calificados
solo
después
de
que
el
Administrador
del Plan haya sido notificado de que ha ocurrido un evento
que
califica.
El
empleador
debe
notificar
al
Administrador
del
Plan sobre los siguientes eventos que califican:
•
•
•
•
Extensión por discapacidad del período de 18
meses de cobertura de continuación COBRA
¿Puedo inscribirme en Medicare en lugar de la
cobertura de continuación COBRA una vez que
finalice la cobertura de mi plan de salud grupal?
Segunda extensión del período de cobertura
continua de 18 meses tras un evento que califica
Si su familia experimenta otro evento que califique durante
los 18 meses de cobertura de continuación de COBRA, el
cónyuge y los hijos dependientes de su familia pueden
obtener hasta 18 meses adicionales de cobertura de
continuación de COBRA, para un máximo de 36 meses, si el
Plan es debidamente notificado sobre el segundo evento
que califica. Esta extensión puede estar disponible para el
cónyuge y cualquier hijo dependiente que reciba cobertura
de continuación de COBRA si el empleado o exempleado
Si ustedoalgún miembro de su familiacubierto por elPlan
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18 mes
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dicha
cobert
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Para que se aplique esta extensión por discapacidad, debe
notificar oportunamente al Administrador del Plan por
escrito sobre la determinación de discapacidad de la SSA
antes del final de los 18 meses de cobertura continua y
dentro de los 60 días posteriores a la fecha que sea posterior
entre (i) la fecha del evento calificado inicial; (ii) la fecha en la
que se perdería la cobertura debido al evento calificado
inicial; o (iii) la fecha de la determinación de discapacidad de
la SSA.
El fin del empleo o la reducción de las horas de trabajo
empleo;
Fallecimiento del empleado;
Si el Plan proporciona cobertura médica para
jubilados, el inicio de un procedimiento de quiebra
con respecto al empleador; o que el empleado tenga
derecho a los beneficios de Medicare (bajo la Parte
A, la Parte B o ambas).
Para todos los eventos que califican (divorcio o separación
legal del empleado y su cónyuge o la pérdida de elegibilidad
de un hijo dependiente para la cobertura como hijo
dependiente), debe notificar al Administrador del Plan por
escrito dentro de los 30 días. Debe proporcionar esta
notificación por escrito a
JPS Health Network, Departamento de Recursos
Humanos en 1500 S. Main Street, Fort Worth, TX 76104.
¿Cómo se proporciona la cobertura de continuación
de COBRA?
(ver). https://www.medicare.gov/sign-up-change-
plans/how-do-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-up-
periods
Engeneral, si nose inscribeen MedicareParte A o B
cuando
es
elegible
por
primera
vez
porque
todavía
está
empleado,
después
del
período
de
inscripción
inicial
de
Medicare,
tiene
un
período
de
inscripción
especial
de
8
meses
para
inscribirse
en
Medicare
Parte
A
o
B,
que
comienza en la fecha que ocurra primero de
•
•
El mes siguiente a la finalización de su relación laboral;
o el mes siguiente a la finalización de la cobertura del
plan de salud grupal basada en su empleo actual.
fallece; adquiere derecho a beneficios de Medicare (bajo la
Una vez que el Administrador del Plan reciba notificación
de que a ocurrido el evento que da derecho a la cobertura
COBRA, se ofrecerá cobertura de continuación COBRA a
cada uno de los beneficiarios elegibles. Cada beneficiario
elegible tendrá derecho a optar por la cobertura de
continuación COBRA de forma independiente. Los
empleados cubiertos pueden optar por la cobertura de
continuación COBRA en nombre de sus cónyuges, y los
padres pueden optar por la cobertura de continuación
COBRA en nombre de sus hijos. La cobertura de
continuación COBRA es una extensión temporal de la
cobertura que generalmente dura 18 meses debido a la
terminación del empleo o la reducción de las horas de
trabajo.
Parte A, la Parte B o ambas); se divorcia o se separa
legalmente;
o
si
el
hijo
dependiente
deja
de
ser
elegible
bajo
el
Plan
como
hijo
dependiente.
Esta
extens
ión
solo
está
disponible
si
el
segundo
evento
que
califica
hubiera
causado
que
el
cónyuge
o
el
hijo
dependiente
perdieran
la
cobertura bajo el Plan si el primer evento que califica no
hubiera ocurrido.
¿Existen otras opciones de cobertura además de
la Cobertura de Continuación COBRA?
Sí. En lugar de inscribirse en la cobertura de continuación
COBRA, existen otras opciones de cobertura para usted y
su familia a través del Mercado de Seguros Médicos,
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
u otros planes de salud grupales (como el plan de su
cónyuge) durante un período de inscripción especial.
Algunas de estas opciones pueden ser más económicas
que la cobertura de continuación COBRA. Puede obtener
más información sobre muchas de estas opciones en
www.healthcare.gov.
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Seguro
Social.
Servicios de emergencia: Si tiene una emergencia médica
y
recibe servicios de emergencia de un proveedor o centr
o
fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el
monto de la cuota compartida de su plan (como copagos,
coseguros y deducibles). No se le puede cobrar la diferencia
por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios
que pueda recibir una vez que su condición sea estable, a
menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a su
derecho a no recibir cargos adicionales por estos servicios
posteriores a la estabilización.
Es posible que deba cubrir ciertos gastos de su bolsillo, como
un copago, un coseguro o un deducible. Si consulta con un
proveedor o visita un centro de salud que no pertenece a la
red de su plan de salud, es posible que tenga costos
adicionales o que deba pagar la factura completa.
"Fuera de la red" se refiere a proveedores e instalaciones
que no han firmado un contrato con su plan de salud para
brindar servicios. Estos proveedores pueden cobrarle la
diferencia entre lo que paga su plan y el monto total del
servicio. Esto se conoce como "facturación de saldo". Es
probable que este monto sea mayor que el costo del
mismo servicio dentro de la red y podría no contabilizarse
para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de
su plan.
La "facturación sorpresa" es una factura con saldo
inesperado. Esto puede ocurrir cuando no puedes
controlar quién participa en tu atención médica, como en
una emergencia o cuando programas una cita en un
centro dentro de la red, pero te atiende inesperadamente
un proveedor fuera de la red.
Las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de
dólares, dependiendo del procedimiento o servicio.
Si no se inscribe en Medicare y opta por la cobertura de
continuación COBRA, es posible que deba pagar una multa
por inscripción tardía en la Parte B y que experimente una
interrupción en su cobertura si decide inscribirse en la Parte
B más adelante. Si elige la cobertura de continuación COBRA
y posteriormente se inscribe en Medicare Parte A o B a
ntes
de que finalice la cobertura de continuación COBRA, el Plan
podría cancelarla. Sin embargo, si Medicare Parte A o B está
vigente en la fecha de la elección de COBRA o antes, la
cobertura COBRA no se interrumpirá debido a la elegibilidad
para Medicare, incluso si se inscribe en la otra parte de
Medicare después de la fecha de la elección de la cobertura
COBRA.
Si usted está inscrito tanto en la cobertura de continuación
COBRA como en Medicare, generalmente Medicare
pagará
primero (pagador principal) y la cobertura de continuación
COBRA pagará después. Algunos planes pueden pagar
como si fueran secundarios a Medicare, incluso si usted no
está inscrito en Medicare.
Para obtener más información, visite
https://www.medicare.gov/medicare-and-you.
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¿Qué
es
la
“facturación
de
saldo”
(a
veces
llamada
“facturación
sorpresa”)?
•Usted solo es responsable de pagar su parte del
costo (como los copagos, el coseguro y el deducible
que pagaría si el proveedor o centro médico
estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará
directamente cualquier costo adicional a los
proveedores y centros médicos que no pertenezcan a
la red.
En general, su plan de salud debe:
Esta es una póliza de indemnización fija, NO un seguro
médico. Esta póliza de indemnización fija puede pagarle
una cantidad limitada en dólares si se enferma o es
hospitalizado. Usted sigue siendo responsable de pagar
el costo de su atención médica.
El pago que recibes no se basa en el importe de tu
factura médica.
Es posible que exista un límite en la cantidad que
esta póliza pagará cada año.
Esta póliza no sustituye a un seguro médico integral.
Dado que esta póliza no es un seguro médico, no
tiene que incluir la mayoría de las protecciones
federales al consumidor que se aplican a los seguros
médicos.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico
ambulatorio dentro de la red: Cuando recibe servicios en
un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la
red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red.
En estos casos, el monto máximo que estos proveedores
pueden facturarle es el copago de su plan dentro de la
red. Esto aplica a los servicios de medicina de
emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio,
neonatología, cirujano asistente, médico hospitalario o
intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle la
diferencia y no pueden pedirle que renuncie a sus
protecciones para evitar la facturación adicional.
Si
usted
recibe
otros
tipos
de
servicios
en
estos
centros
dentro
de
la
red,
los
proveedores
fuera
de
la
red
no
pueden
cobrarle
la
diferencia,
a
menos
que
usted
dé
su
consentimiento
por
escrito
y
renuncie
a
sus
protecciones.
Nunca
se
le
exige
que
renuncie
a
sus
protecciones
contra
facturación
de
saldo.
Tampoco
se
le
exige
que
salga
de-
Atención
en
la
red.
Puede
elegir
un
proveedor
o
centro
dentro de la red de su plan, coseguro y/o deducible.
Cuando
no
se
permite
el
cobro
de
saldo
pendiente,
también
dispone
de
estas
protecciones:
•
Cubre los servicios de emergencia prestados por
proveedores fuera de la red.
Base lo que le debe al proveedor o instalación (costo-
compartir) sobre lo que pagaría a un proveedor o
centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su
explicación de beneficios.
Cualquier cantidad que pague por servicios de
emergencia o servicios fuera de la red se tendrá en
cuenta para su deducible dentro de la red y su límite
de gastos de bolsillo.
•
•
Si cree que le han facturado incorrectamente, póngase
en contacto con el servicio de asistencia No Surprises,
gestionado por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, llamando al
1.800.985.3059.
Detalles de la póliza de indemnización
hospitalaria:
Estás
protegido
contra
el
cobro
de
saldo
pendiente
por:
Sus derechos y protecciones contra facturas
médicas inesperadas
•
•
•
Cuandoustedconsultaaunmédicouotroproveedor de atención
médica,
Cubre los servicios deemergenciasinnecesidadde
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co
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da
co
mo
“autorización
previa”).
•
•
Declaración sobre la Ley de Reducción de Papel
SegúnlaLey de Reducción de Trámites de 1995 (Pub.
De
conformidad
con
la
Ley
Pública
104-13
(PRA),
ninguna
persona
está
obligada
a
responder
a
una solicitud de información a menos que esta muestre un número de c
ontrol válido de la
Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El Departamento se
ñala que una agencia
federal
no
puede
realizar
ni
patrocinar
una
solicitud
de
información
a
menos
que
esté
aprobada
por
la
OMB
conforme
a
la
PRA
y
muestre
un
número
de
control
de
la
OMB
vigente,
y
el
público
no
está
obligado
a
responder
a
una
solicitud
de
información
a
menos
que
esta
muestre
un
número
de
control
de
la
OMB
vigente.
Véase
44
U.S.C.
3507.
Asimismo,
no
obstante
cualquier
otra
disposición
legal,
ninguna
persona
será
sancionada
por
no
cumplir
con
una
solicitud
de
información si esta no muestra un número de control de la OMB vige
nte. Véase 44 U.S.C. 3512.
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
Se estima que la carga de trabajo para la recopilación de esta inform
ación es de
aproximadamente siete minutos por persona. Se invita a las partes inte
resadas a enviar
comentarios sobre esta estimación o cualquier otro aspecto de la r
ecopilación de información,
incluyendo sugerencias para reducirla, al Departamento de Tra
bajo de los Estados Unidos,
Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados, Oficina de P
olítica e Investigación,
Atención: Oficial de Autorización de la PRA, 200 Constitution Avenue
, N.W., Sala N-5718,
Washington, DC 20210, o bien, enviar un correo electrónico a
ebsa.opr@dol.gov e indicar el
número de control de la OMB 1210-0137.
Ginaprohíbe quelos planesdesaludgrupalesdiscriminenenfuncióndela información ge
nética. La
información genética es:
1.
2.
3.
Información sobre las pruebas genéticas de un individuo
;Pruebas genéticas de los miembros de la familia de un individuo; y
La manifestación de una enfermedad o trastorno en los miembros de
la
familia de un individuo.
El plan de salud grupal puede recopilar información genética después de la ins
cripción inicial, pero no durante el
proceso
de
renovación
anual.
El
plan
de
salud
grupal
no
puede
ajustar
las
primas
ni
aumen
tar
las
contribuciones
basándose
en
i
nformación
genética,
ni
solicitar
ni
exigir
pruebas
genéticas
ni
utilizar
información
genética
para
fines
de
suscripción de pólizas.
McGrif
f, a Marsh & McLennan
Agency LLC Company
Salud y Bienestar
Paquete de
A
visos
Anuales de Beneficios
Para el
Año del Plan 2026
Estimado(a) empleado(a):
Se adjunta un paquete de avisos y divulgaciones que corresponden a sus planes de salud y bienestar
patrocinados por el empleador
, según lo exige la ley federal.
Documentos adjuntos:
Aviso del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Aviso de la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el Cáncer (WHCRA)
Aviso de la Ley de Protección de la Salud de los Recién Nacidos y las Madres (NMHP
A)
Continuación bajo USERRA
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
Aviso de Derechos de Inscripción Especial de HIP
AA
Aviso de Cobertura
Acreditable de la Parte D de Medicare
Aviso de Disponibilidad del
Aviso de Privacidad de HIP
AA
Aviso del Programa de Bienestar
Ley de Licencia Familiar y Médica
Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de los avisos, comuníquese con nosotros al 801-349-0436.
Si
usted
(o
sus
dependientes)
tiene
Medicare
o
será
elegible
para
Medicare
en
los
próximos
12
meses,
una
ley
federal
le
otorga
más
opciones
sobre
su
cobertura
de
medicamentos
recetados.
Consulte
las páginas 6-7 para obtener más detalles.
Asistencia con las Primas a través de Medicaid y el
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Si
usted
o
sus
hijos
son
elegibles
para
Medicaid
o
CHIP
y
usted
es
elegible
para
cobertura
de
salud
a
través
de
su
empleador
,
su
estado
podría
tener
un
programa
de
asistencia
con
las
primas
que
puede
ayudar
a
pagar
la
cobertura,
usando
fondos
de
sus
programas
de
Medicaid
o
CHIP
.
Si
usted
o
sus
hijos
no
son
elegibles
para
Medicaid
o
CHIP
,
no
será
elegible
para
estos
programas
de
asistencia
con
las
primas,
pero
podría
comprar
cobertura
de
seguro
individual
a
través
del
Mercado
de
Seguros
Médicos.
Para
obtener
más
información,
visite
www
.healthcare.gov
.
Si usted o
sus dependientes ya
están inscritos en Medicaid
o CHIP y
vive en uno
de los estados que
se enumeran
a
continuación,
comuníquese
con
su
oficina
estatal
de
Medicaid
o
CHIP
para
averiguar
si
hay
asistencia
con
las
primas disponible.
Si
usted
o
sus
dependientes
NO
están
inscritos
actualmente
en
Medicaid
o
CHIP
,
y
cree
que
usted
o
cualquiera
de
sus
dependientes
podría
ser
elegible
para
cualquiera
de
estos
programas,
comuníquese
con
su
oficina
estatal
de
Medicaid
o
CHIP
o
llame
al
1-877-KIDS
NOW
o
visite
www
.insurekidsnow
.gov
para
averiguar
cómo
presentar
la
solicitud.
Si
califica,
pregunte
a
su
estado
si
tiene
un
programa
que
pueda
ayudarle
a
pagar
las
primas de un plan patrocinado por el empleador
.
Si usted
o sus dependientes
son elegibles
para asistencia
con las
primas a través
de Medicaid
o CHIP
,
además de
ser
elegibles
bajo
el
plan
de
su
empleador,
su
empleador
debe
permitirle
inscribirse
en
el
plan
del
empleador
si
aún
no
está inscrito.
Esto
se
denomina
una
oportunidad
de
“inscripción
especial”,
y
debe
solicitar
la
cobertura
dentro
de
los
60
días
posterior
es
a
que
se
determine
que
es
elegible
para
la
asistencia
con
las
primas
.
Si
tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su empleador
, comuníquese con el
Departamento de T
rabajo
en
www
.askebsa.dol.gov
o llame al
1-866-444-EBSA
(3272)
.
Si
vive
en
uno
de
los
siguientes
estados,
podría
ser
elegible
para
r
ecibir
asistencia
para
pagar
las
primas
de
su
plan
de
salud
del
empleador
.
La
siguiente
lista
de
estados
está
vigente
al
31
de
julio
de
2025.
Comuníquese con su estado para obtener más información sobr
e la elegibilidad –
ALABAMA
– Medicaid
ALASKA
– Medicaid
Sitio web:
http://myalhipp.com/
T
eléfono: 1-855-692-5447
The
AK Health Insurance Premium Payment Program Sitio
web:
http://myakhipp.com/
T
eléfono: 1-866-251-4861 Correo
electrónico:
CustomerService@MyAKHIPP
.com
Elegibilidad para Medicaid:
https://health.alaska.gov/dpa/
Pages/default.aspx
ARKANSAS – Medicaid
CALIFORNIA
– Medicaid
Sitio web:
http://myarhipp.com/
T
eléfono: 1-855-MyARHIPP
(855-692-7447)
Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program Sitio
web:
http://dhcs.ca.gov/hipp
T
eléfono: 916-445-8322 Fax:
916-440-5676 Correo electrónico:
hipp@dhcs.ca.gov
COLORADO – Health First Colorado (Programa de
Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)
FLORIDA
– Medicaid
Health First Colorado Sitio web:
https://www
.healthfirstcolorado.com/
Centro de Contacto para Miembros de Health First Colorado:
1-800-221-3943/Retransmisión estatal 71
1 CHP+:
https://
hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus
Servicio al Cliente de CHP+:
1-800-359-1991/Retransmisión estatal 71
1 Health Insurance Buy-In
Program (HIBI):
https://www
.mycohibi.com/
Servicio al Cliente de
HIBI: 1-855-692-6442
Sitio web:
https://www
.flmedicaidtplrecovery
.com/
flmedicaidtplrecovery
.com/hipp/index.html
T
eléfono:
1-877-357-3268
GEORGIA
– Medicaid
INDIANA
– Medicaid
GA
HIPP Sitio web:
https://medicaid.georgia.gov/health-insurance-
premium-payment-program-hipp
T
eléfono: 678-564-1162, Presione 1
GA
CHIPRA
Sitio web:
https://medicaid.georgia.gov/programs/third-
party-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-
act-2009-chipra
T
eléfono: 678-564-1162, Presione 2
Health Insurance Premium Payment Program Para todo lo
demás de Medicaid Sitio web:
https://www
.in.gov/medicaid/
http://www
.in.gov/fssa/dfr/
Family and Social Services
Administration T
eléfono: 1-800-403-0864 T
eléfono de
Servicios para Miembros: 1-800-457-4584
IOW
A
– Medicaid y CHIP
(Hawki)
KANSAS – Medicaid
Medicaid Sitio web: Iowa Medicaid | Health & Human Services
Medicaid T
eléfono: 1-800-338-8366 Hawki Sitio web: Hawki -
Healthy and W
ell Kids in Iowa | Health & Human Services
Hawki T
eléfono: 1-800-257-8563 HIPP Sitio web: Health
Insurance Premium Payment (HIPP) | Health & Human
Services (iowa.gov) HIPP
T
eléfono: 1-888-346-9562
Sitio web:
https://www
.kancare.ks.gov/
T
eléfono: 1-800-792-4884
HIPP
T
eléfono: 1-800-967-4660
KENTUCKY
– Medicaid
LOUISIANA
– Medicaid
Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment
Program (KI-HIPP) Sitio web:
https://chfs.ky
.gov/agencies/
dms/member/Pages/kihipp.aspx
T
eléfono: 1-855-459-6328
Correo electrónico:
KIHIPP
.PROGRAM@ky
.gov
KCHIP Sitio
web:
https://kynect.ky
.gov
T
eléfono: 1-877-524-4718 Kentucky
Medicaid Sitio web:
https://chfs.ky
.gov/agencies/dms
Sitio web:
www
.medicaid.la.gov
o
www
.ldh.la.gov/lahipp
T
eléfono:
1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488
(LaHIPP)
MAINE – Medicaid
MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP
Sitio web de inscripción:
https://www
.mymaineconnection.gov/
benefits/s/?language=en_US
T
eléfono: 1-800-442-6003 TTY
:
Retransmisión de Maine 71
1 Página web sobre primas de
seguro de salud privado:
https://www
.maine.gov/dhhs/ofi/
applications-forms
T
eléfono: 1-800-977-6740 TTY
:
Retransmisión de Maine 71
1
Sitio web:
https://www
.mass.gov/masshealth/pa
T
eléfono:
1-800-862-4840 TTY
: 711 Correo electrónico:
masspremassistance@accenture.com
MINNESOT
A
– Medicaid
MISSOURI – Medicaid
Sitio web:
https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/
T
eléfono:
1-800-657-3672
Sitio web:
http://www
.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm
T
eléfono: 573-751-2005
MONT
ANA
– Medicaid
NEBRASKA
– Medicaid
Sitio web:
http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/
HIPP
T
eléfono: 1-800-694-3084 Correo electrónico:
HHSHIPPProgram@mt.gov
Sitio web:
http://www
.ACCESSNebraska.ne.gov
T
eléfono:
1-855-632-7633 Lincoln: 402-473-7000 Omaha: 402-595-1
178
NEV
ADA
– Medicaid
NEW HAMPSHIRE – Medicaid
Medicaid Sitio web:
http://dhcfp.nv
.gov
Medicaid T
eléfono: 1-800-992-0900
Sitio web:
https://www
.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/
health-insurance-premium-program
T
eléfono: 603-271-5218 Número
gratuito para el programa HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218 Correo
electrónico:
DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov
NEW JERSEY
– Medicaid y CHIP
NEW
YORK – Medicaid
Medicaid Sitio web:
http://www
.state.nj.us/humanservices/
dmahs/clients/medicaid/
T
eléfono: 1-800-356-1561 CHIP
Premium
Assistance T
eléfono: 609-631-2392 CHIP Sitio web:
http://www
.njfamilycare.org/index.html
CHIP
T
eléfono:
1-800-701-0710 (TTY
: 711)
Sitio web:
https://www
.health.ny
.gov/health_care/medicaid/
T
eléfono: 1-800-541-2831
NOR
TH CAROLINA
– Medicaid
NOR
TH DAKOT
A
– Medicaid
Sitio web:
https://medicaid.ncdhhs.gov/
T
eléfono:
919-855-4100
Sitio web:
https://www
.hhs.nd.gov/healthcare
T
eléfono:
1-844-854-4825
OKLAHOMA
– Medicaid y CHIP
OREGON – Medicaid y CHIP
Sitio web:
http://www
.insureoklahoma.org
T
eléfono:
1-888-365-3742
Sitio web:
http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx
T
eléfono:
1-800-699-9075
PENNSYL
V
ANIA
– Medicaid y CHIP
RHODE ISLAND – Medicaid y CHIP
Sitio web:
https://www
.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-
medicaid-health-insurance-premium-payment-program-
hipp.html
T
eléfono: 1-800-692-7462 CHIP Sitio web:
Children's Health Insurance Program (CHIP) (pa.gov) CHIP
T
eléfono: 1-800-986-KIDS (5437)
Sitio web:
http://www
.eohhs.ri.gov/
T
eléfono: 1-855-697-4347, o
401-462-031
1 (Línea directa de RIte Share)
SOUTH CAROLINA
– Medicaid
SOUTH DAKOT
A
– Medicaid
Sitio web:
https://www
.scdhhs.gov
T
eléfono: 1-888-549-0820
Sitio web:
http://dss.sd.gov
T
eléfono: 1-888-828-0059
TEXAS – Medicaid
UT
AH – Medicaid y CHIP
Sitio web: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program
| T
exas Health and Human Services T
eléfono: 1-800-440-0493
Utah’
s Premium Partnership for Health Insurance (UPP) Sitio web:
https://medicaid.utah.gov/upp/
Correo electrónico:
upp@utah.gov
T
eléfono: 1-888-222-2542
Adult Expansion Sitio web:
https://
medicaid.utah.gov/expansion/
Utah Medicaid Buyout Program Sitio
web:
https://medicaid.utah.gov/buyout-program/
CHIP
Sitio web:
https://chip.utah.gov/
VERMONT – Medicaid
VIRGINIA
– Medicaid y CHIP
Sitio web: Health Insurance Premium Payment
(HIPP) Program | Department of V
ermont Health
Access T
eléfono: 1-800-250-8427
Sitio web:
https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/famis-
select
https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/health-
insurance-premium-payment-hipp-programs
Medicaid/CHIP
T
eléfono:
1-800-432-5924
W
ASHINGTON – Medicaid
WEST
VIRGINIA
– Medicaid y CHIP
Sitio web:
https://www
.hca.wa.gov/
T
eléfono: 1-800-562-3022
Sitio web:
https://dhhr
.wv
.gov/bms/
http://mywvhipp.com/
Medicaid T
eléfono:
304-558-1700 CHIP
Número gratuito: 1-855-MyWVHIPP
(1-855-699-8447)
WISCONSIN – Medicaid y CHIP
WYOMING – Medicaid
Sitio web:
https://www
.dhs.wisconsin.gov/
badgercareplus/p-10095.htm
T
eléfono:
1-800-362-3002
Sitio web:
https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-and-
eligibility/
T
eléfono: 1-800-251-1269
Para ver
si algún
otro estado
ha agregado un
programa de
asistencia con
las primas
desde el
31 de
julio de
2025,
o
para
obtener
más
información
sobre
los
derechos
de
inscripción
especial,
comuníquese
con
cualquiera
de
los
siguientes:
U.S. Department of Labor
Employee Benefits Security
Administration
www
.dol.gov/agencies/ebsa
1-866-444-EBSA
(3272)
U.S. Department of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
www
.cms.hhs.gov
1-877-267-2323, Opción de Menú 4, Ext. 61565
Declaración de la Ley de Reducción de T
rámites (Paperwork Reduction
Act)
De acuerdo con la Ley de Reducción de T
rámites de 1995 (Pub. L. 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no se exige a ninguna persona
responder
a
una
recopilación
de
información
a
menos
que
dicha
recopilación
muestre
un
número
de
control
válido
de
la
Oficina
de
Administración
y
Presupuesto
(OMB).
El
Departamento
señala
que
una
agencia
federal
no
puede
realizar
ni
patrocinar
una
recopilación
de
información
a
menos
que
sea
aprobada
por
la
OMB
conforme
a
la
PRA
y
muestre
un
número
de
control
de
la
OMB
actualmente
válido,
y
que no
se
exige
al
público
responder
a
una
recopilación
de
información
a menos
que
muestre
un
número
de
control
de
la
OMB
actualmente
válido.
Véase
44
U.S.C.
3507.
Asimismo,
no
obstante
cualquier
otra
disposición
legal,
ninguna
persona
estará
sujeta
a
sanción
por
no
cumplir
con
una
recopilación
de
información
si
dicha
recopilación
no
muestra
un
número
de
control
de
la
OMB
actualmente válido. Véase 44 U.S.C. 3512.
Se
estima
que
la
carga
pública
de
presentación
de
informes
para
esta
recopilación
de
información
es
de
aproximadamente
siete
minutos
por
encuestado
en
promedio.
Se
invita
a
las
partes
interesadas
a
enviar
comentarios
sobre
la
estimación
de
la
carga
o
cualquier
otro
aspecto
de
esta
recopilación
de
información,
incluidas
sugerencias
para
reducir
dicha
car
ga,
a:
U.S.
Department
of
Labor
,
Employee
Benefits
Security
Administration,
Office
of
Policy
and
Research,
Attention:
PRA
Clearance
Officer
,
200
Constitution
A
venue,
N.W
.,
Room N-5718,
W
ashington, DC
20210, o
por correo
electrónico
a
ebsa.opr@dol.gov
y
haga referencia
al
Número de
Control
de la
OMB
1210-0137.
Número de Control de la OMB 1210-0137 (vence el 31/01/2026)
A
viso de la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el
Cáncer (WHCRA)
¿Sabía
que
su
Plan,
según
lo
exige
la
Ley
de
Derechos
sobre
la
Salud
de
la
Mujer
y
el
Cáncer
de
1998,
ofrece
beneficios
para
servicios
relacionados
con
la
mastectomía,
incluidas
todas
las
etapas
de
la
reconstrucción
y
la
cirugía
para
lograr
simetría
entre
los
senos,
prótesis
y
complicaciones
derivadas
de
una
mastectomía,
incluido
el
linfedema?
Llame al administrador de su plan al 801-349-0436 para obtener más información.
A
viso de la Ley de Protección de la Salud de los Recién
Nacidos y las Madres (NMHP
A)
Por lo
general, conforme
a la
ley federal,
los
planes de
salud grupales
y los
emisores de
seguros de
salud no
pueden
restringir
los beneficios
de
cualquier
estadía
hospitalaria
relacionada con
el
parto,
para
la
madre o
el
recién
nacido,
a
menos
de
48
horas
después
de
un
parto
vaginal,
o
a
menos
de
96
horas
después
de
una
cesárea.
Sin
embargo,
la
ley federal
generalmente no
prohíbe que
el proveedor que
atiende a
la madre
o al
recién nacido,
tras consultar
con la
madre,
dé
de
alta
a
la
madre
o
a
su
recién
nacido
antes
de
las
48
horas
(o
de
las
96
horas,
según
corresponda).
En
todo
caso,
conforme
a
la
ley
federal,
los
planes
y
emisores
no
pueden
exigir
que
un
proveedor
obtenga
autorización
del plan o del emisor del seguro para recetar una estadía que no exceda las 48 horas (o las 96 horas).
Continuación bajo USERRA
Su
derecho
a
continuar
participando
en
un
plan
de
salud
grupal
durante
las
ausencias
por
servicio
militar
activo
está
protegido por la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de
los Servicios Uniformados (USERRA). En consecuencia,
si
se
ausenta
del
trabajo
debido
a
un
período
de
servicio
activo
en
el
ejército
por
menos
de
31
días,
su
participación
en
el
plan
no
se
interrumpirá.
Si
la
ausencia
es
por
más
de
31
días
y
no
más
de
12
semanas,
puede
continuar
manteniendo
su
cobertura
bajo
un
plan
de
salud
grupal
pagando
las
primas
en
la
forma
especificada
por
el
Patrocinador del Plan.
Si
no
opta
por
continuar
participando
en
un
plan
de
salud
grupal
durante
una
ausencia
por
servicio
militar
de
más
de
31
días,
o
si
revoca
una
elección
previa
de
continuar
participando
por
hasta
12
semanas
después
de
que
comenzó
su
licencia
militar
,
usted
y
los
familiares
cubiertos
tendrán
la
oportunidad
de
elegir
la
cobertura
de
continuación
COBRA
bajo
un
plan
de
salud
grupal
por
hasta
el
período
de
24
meses
que
comienza
el
primer
día
de
su
ausencia.
Debe
pagar
las
primas
de
la
cobertura
de
continuación
con
fondos
después
de
impuestos,
sujeto
a
las
reglas
que
se
establecen en las características aplicables del Plan.
La
cobertura
de
continuación
bajo
USERRA
se
considera
cobertura
alternativa
para
fines
de
COBRA.
Por
lo
tanto,
si
elige la cobertura de continuación bajo USERRA, por lo general la cobertura COBRA
no estará disponible.
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
GINA
prohíbe que los planes de salud grupales discriminen sobre la base de la información genética. La información
genética es:
Información sobre las pruebas genéticas de una persona;
Pruebas genéticas de los familiares de una persona; y
La manifestación de una enfermedad o trastorno de los familiares de una persona.
El plan
de
salud grupal
puede
recopilar información
genética
después de
la
inscripción inicial;
sin
embargo, no
puede
hacerlo
en
relación
con
el
proceso
de
renovación
anual.
El
plan
de
salud
grupal
no
puede
ajustar
las
primas
ni
aumentar
las contribuciones
sobre
la
base
de
la información
genética,
ni
solicitar
o
exigir
pruebas genéticas
o
usar
la
información genética con fines de suscripción (underwriting).
A
viso de Derechos de Inscripción Especial de HIP
AA
Si
está
rechazando
la
inscripción
en
la
cobertura
de
salud
grupal
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
para usted
o
sus
dependientes
(incluido
su
cónyuge) debido
a
otro
seguro
de
salud
o
cobertura de
un
plan
de
salud
grupal,
es
posible
que
pueda
inscribirse
usted
y
a
sus
dependientes
en
este
plan
si
usted
o
sus
dependientes
pierden
la
elegibilidad
para
esa
otra
cobertura
(o
si
el
empleador
deja
de
contribuir
a
su
otra
cobertura
o
a
la
de
sus
dependientes).
Sin
embargo,
debe
solicitar
la
inscripción
dentro
de
los
30
días
posteriores
a
la
finalización de su
otra cobertura o
la de
sus dependientes (o
después de que
el empleador deje
de contribuir
a la otra
cobertura).
Además,
si
tiene
un
nuevo
dependiente
como
resultado
de
matrimonio,
nacimiento,
adopción
o
colocación
para
adopción,
es
posible
que
pueda
inscribirse
usted
y
a
sus
dependientes.
Sin
embargo,
debe
solicitar
la
inscripción
dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.
Por
último,
usted
o
sus
dependientes
pueden
tener
derechos
de
inscripción
especial
si
se
pierde
la
cobertura
bajo
Medicaid
o
un
programa
estatal
de
seguro
de
salud
(“CHIP”),
o
cuando
usted
o
sus
dependientes
adquieran
elegibilidad
para
la
asistencia
estatal
con
las
primas.
Tiene 60
días
a
partir
de
la
ocurrencia
de
uno
de
estos
eventos
para notificar a la compañía e inscribirse en el plan.
Para
solicitar
la
inscripción
especial
u
obtener
más
información,
comuníquese
con
McGriff-
humanresources@mcgriff.com
o al 801-349-0436.
1.
2.
3.
A
viso de Cobertura
Acreditable de la Parte D de Medicare
A
viso Importante de McGriff, a Marsh & McLennan
Agency LLC Company
Acerca de su Cobertura de Medicamentos Recetados y Medicare
HDHP
Plan | $2,000 Copay | $750 Copay Plan | Kaiser HMO
Lea
este
aviso
detenidamente
y
consérvelo
en
un
lugar
donde
pueda
encontrarlo.
Este
aviso
contiene
información
sobre
su
cobertura
actual
de
medicamentos
recetados
con
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
y
sobre
sus
opciones
bajo
la
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare.
Esta
información
puede
ayudarle
a
decidir
si
desea
o
no
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare.
Si
está
considerando
inscribirse,
debe
comparar
su
cobertura
actual,
incluidos
qué
medicamentos
están
cubiertos
y
a
qué
costo,
con
la
cobertura
y
los
costos
de
los
planes
que
ofrecen
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
en
su
área.
Al
final
de
este
aviso
encontrará
información
sobre
dónde
puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos recetados.
Hay
dos
cosas
importantes
que
debe
saber
sobre
su
cobertura
actual
y
la
cobertura
de
medicamentos recetados de Medicare:
La
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
estuvo
disponible
en
2006
para
todas
las
personas
con
Medicare.
Puede
obtener
esta
cobertura
si
se
inscribe
en
un
Plan
de
Medicamentos
Recetados
de
Medicare
o
en
un
Plan
Medicare
Advantage
(como
un
HMO
o
PPO)
que
ofrezca
cobertura
de
medicamentos
recetados.
T
odos
los
planes
de
medicamentos
de
Medicare
ofrecen
al
menos
un
nivel
estándar
de
cobertura
establecido
por
Medicare.
Algunos
planes
también
pueden
ofrecer
más
cobertura
por
una
prima
mensual más alta.
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
ha
determinado
que
la
cobertura
de
medicamentos
recetados
que
ofrecen
los
planes
HDHP
Plan
|
$2,000
Copay
|
$750
Copay
Plan
|
Kaiser
HMO,
en
promedio
para
todos
los
participantes
del
plan,
se
espera
que
pague
tanto
como
lo
que
paga
la
cobertura
estándar
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
y
,
por
lo
tanto,
se
considera
Cobertura
Acreditable.
Debido
a
que
su
cobertura
existente
es
Cobertura
Acreditable,
puede
conservar
esta
cobertura
y
no
pagar
una
prima
más
alta
(una
penalización)
si
más
adelante
decide
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos de Medicare.
¿Cuándo Puede Inscribirse en un Plan de Medicamentos de Medicare?
Puede
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare
cuando
sea
elegible
por
primera
vez
para
Medicare
y
cada
año
del
15
de
octubre
al
7
de
diciembre.
Sin
embargo,
si
pierde
su
cobertura
acreditable
actual
de
medicamentos
recetados,
sin
que
sea
culpa
suya,
también
será
elegible
para
un
Período
de
Inscripción
Especial
(SEP) de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.
¿Qué Sucede con su Cobertura
Actual si Decide Inscribirse en un Plan de Medicamentos de
Medicare?
Si
decide
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare
mientras
está
inscrito
en
la
cobertura
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
como
empleado
activo,
tenga
en
cuenta
que
su
cobertura
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
será
el
pagador
primario
de
sus
beneficios
de
medicamentos
recetados
y
Medicare
pagará
en
segundo
lugar
.
Como
resultado,
el
valor
de
sus
beneficios
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
puede
reducirse
significativamente.
Por
lo
general,
Medicare
pagará
como
pagador
primario
sus
beneficios
de
medicamentos
recetados
si
participa
en
la
cobertura
de
McGrif
f,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
como exempleado.
1.
2.
T
ambién
puede
optar
por
cancelar
su
cobertura
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
.
Si
decide
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare
y
cancela
su
cobertura
actual
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency LLC Company
, tenga en cuenta que usted y sus dependientes podrían no poder recuperar esta cobertura.
¿Cuándo Pagará una Prima Más
Alta (Penalización) para Inscribirse en un Plan de
Medicamentos de Medicare?
T
ambién
debe
saber
que
si
cancela
o
pierde
su
cobertura
actual
con
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
y
no se
inscribe
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare
dentro
de
los
63 días
continuos
posteriores
a
la
finalización de
su cobertura
actual, podría
pagar una
prima
más alta
(una penalización)
para inscribirse
en un
plan de
medicamentos de Medicare más adelante.
Si
pasa
63
días
continuos
o
más
sin
cobertura
acreditable
de
medicamentos
recetados,
su
prima
mensual
puede
aumentar
en
al
menos
un
1%
de
la
prima
base
del
beneficiario
de
Medicare
por
cada
mes
que
no
haya
tenido
esa
cobertura.
Por
ejemplo,
si
pasa
diecinueve
meses
sin
cobertura
acreditable,
su
prima
podría
ser
sistemáticamente
al
menos
un
19%
más
alta
que
la
prima
base
del
beneficiario
de
Medicare.
Es
posible
que
tenga
que
pagar
esta
prima
más
alta
(una
penalización)
durante
todo
el
tiempo
que
tenga
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare.
Además, es posible que tenga que esperar hasta el siguiente mes de octubre para inscribirse.
Para Obtener Más Información Sobre Este
Aviso o Su Cobertura
Actual de Medicamentos
Recetados…
Comuníquese
con
la
persona
que
figura
a
continuación
para
obtener
más
información.
NOT
A:
Recibirá
este
aviso
cada
año.
T
ambién
lo
recibirá
antes
del
próximo
período
en
el
que
pueda
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare,
y
si
esta
cobertura
a
través
de
McGrif
f,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
cambia.
T
ambién
puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Para Obtener Más Información Sobre Sus Opciones Bajo la Cobertura de Medicamentos
Recetados de Medicare…
Encontrará
información
más
detallada
sobre
los
planes
de
Medicare
que
ofrecen
cobertura
de
medicamentos
recetados
en
el
manual
“Medicare
&
Y
ou”.
Recibirá
una
copia
del
manual
por
correo
cada
año
de
parte
de
Medicare.
T
ambién es posible que los planes de medicamentos de Medicare se comuniquen directamente con usted.
Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare:
Visite
www
.medicare.gov
Llame a su Programa Estatal de
Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance
Assistance
Program) (consulte la parte interior de la contraportada de su copia del manual “Medicare & Y
ou” para
conocer su número de teléfono) para recibir ayuda personalizada
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Si
tiene
ingresos
y
recursos
limitados,
hay
ayuda
adicional
disponible
para
pagar
la
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare.
Para
obtener
información
sobre
esta
ayuda
adicional,
visite
el
sitio
web
del
Seguro
Social
en
www
.socialsecurity
.gov
, o llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Fecha: 1 de enero de 2026
Nombre de la Entidad/Remitente: Camille Martinez
Contacto—Cargo/Oficina: Recursos Humanos
Dirección: 8144 W
alnut Hill Lane, 16th Floor
, Dallas TX 75231
Número de T
eléfono: 801-349-0436
Recuerde:
Conserve
este
aviso
de
Cobertura
Acreditable.
Si
decide
inscribirse
en
uno
de
los
planes
de
medicamentos
de
Medicare,
es
posible
que
deba
presentar
una
copia
de
este
aviso
al
inscribirse
para
demostrar
si
mantuvo
o
no
la
cobertura
acreditable
y
,
por
lo
tanto,
si
está
obligado
o
no
a
pagar
una
prima más alta (una penalización).
•
•
•
Disponibilidad del
A
viso de Prácticas de Privacidad de HIP
AA
El
Plan
de
Salud
Grupal
(el
“Plan”)
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
mantiene
un
Aviso
de
Prácticas
de
Privacidad
que
proporciona
información
a
las
personas
cuya
información
médica
protegida
(PHI)
será
utilizada
o
conservada
por
el
Plan.
Si
desea
una
copia
del
Aviso
de
Prácticas
de
Privacidad
del
Plan,
comuníquese
con
McGriff-humanresources@mcgrif
f.com
o llame al 801-349-0436.
A
viso del Programa de Bienestar
A
viso Sobre la Participación en el Programa de Bienestar
Los Programas
de
Bienestar
de Peak
Health
son
voluntarios. Nuestros
programas
se administran
de
acuerdo
con las
normas
federales
que
permiten
los
programas
de
bienestar
patrocinados
por
el
empleador
que
buscan
mejorar
la
salud de
los empleados
o prevenir
enfermedades, incluidas
la Ley
de
Estadounidenses con
Discapacidades de
1990,
la Ley
de No
Discriminación por Información
Genética de
2008 y
la Ley
de Portabilidad
y Responsabilidad del
Seguro
Médico,
según
corresponda,
entre
otras.
Si
decide
participar
en
el
Programa
de
Bienestar
de
su
empleador
,
según
sus términos, es posible que se le pida completar cualquiera de los siguientes:
una evaluación voluntaria de riesgos para la salud o “HRA” que formula una serie de preguntas sobre
sus actividades y comportamientos relacionados con la salud y si tiene o ha tenido ciertas afecciones
médicas (por ejemplo, cáncer
, diabetes o enfermedad cardíaca);
una evaluación biométrica que incluye presión arterial, frecuencia cardíaca, porcentaje de grasa corporal
y pruebas de condición física; y
un análisis de sangre. [T
enga en cuenta que ciertos problemas de salud pueden identificarse a través de
las pruebas de detección en sangre, incluidas enfermedad tiroidea, diabetes, niveles elevados de
colesterol, anomalías de la función renal y hepática, anemia y enfermedades infecciosas.]
Si
es
mujer
,
usted
reconoce
y
consiente
la
recopilación
de
información
que
puede
contener
información
sobre
salud
reproductiva o sexual, según sea necesario para participar en el programa.
Los empleados
y
, si
corresponde, sus
cónyuges/parejas de
hecho
médicamente inscritos
que decidan
participar en
el
Programa
de
Bienestar
pueden
recibir
un
incentivo.
Puede
comunicarse
con
su
Empleador
para
determinar
si
hay
incentivos
del
programa
disponibles
para
usted.
En
la
medida
en
que
su
empleador
utilice
una
HRA
como
parte
del
programa
de
bienestar
que
se
le
ofrece,
no
está
obligado
a
completar
la
HRA
ni
a
participar
en
la
evaluación
biométrica; sin embargo, solo los empleados que lo hagan pueden recibir el incentivo.
Si
no
puede
participar
en
alguna
de
las
actividades
relacionadas
con
la
salud
o
lograr
alguno
de
los
resultados
de
salud
requeridos
para
obtener
un
incentivo,
es
posible
que
tenga
derecho
a
una
adaptación
razonable
o
a
un
estándar
alternativo.
Puede
solicitar
una
adaptación
razonable
o
un
estándar
alternativo
comunicándose
con
Peak
Health al 1-888-385-4583 o conversándolo con el personal de Peak Health durante su cita.
Para participar en el Programa de Bienestar y ser considerado para cualquier incentivo disponible, debe:
Completar la HRA, la evaluación biométrica y el análisis de sangre, según se describe anteriormente o
según lo recomiende Peak Health;
Hacer todo lo posible por asistir a todas las evaluaciones de salud programadas;
Reprogramar cualquier cita perdida dentro de los 30 días;
Hacer todo lo posible por cumplir con cualquier objetivo de salud recomendado por Peak Health; y
Leer y firmar la Exención y Liberación de Responsabilidad y el Consentimiento Limitado para la
Divulgación para Participantes del Programa de Bienestar
.
McGriff cubre el costo
de la
cita de evaluación
de salud,
a menos
que no se
presente a
la cita. El
cargo por
no honrar
la
cita
de
evaluación
de
salud
puede
deducirse
automáticamente
de
su
salario.
Para
continuar
recibiendo
cualquier
beneficio del Programa de Bienestar
, debe reprogramar cualquier evaluación
de salud perdida con Peak dentro de los
30
días
de
una
cita
cancelada.
Si
no
programa
una
cita
dentro
de
los
30
días,
será
dado
de
baja
del
Programa
de
Bienestar
.
No
cumplir
con
sus
objetivos
de
salud
resultará
en
la
pérdida
o
reducción
de
los
beneficios
del
Programa
de Bienestar
.
Si
tiene
inquietudes
sobre
discriminación
en
el
empleo
o
en
el
seguro,
comuníquese
con
mcgriffbenefitsupport@mcgrif
f.com
.
Protecciones Contra la Divulgación de Información Médica
La
ley
nos
exige
mantener
la
privacidad
y
la
seguridad
de
su
información
de
salud
personalmente
identificable.
Aunque
el
programa
de
bienestar
y
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
pueden
usar
información
agregada que recopilan para
diseñar un programa basado
en los riesgos de salud
identificados en el lugar
de trabajo,
Healthee
Destination
nunca
divulgará
ninguna
de
su
información
personal,
ni
públicamente
ni
al
empleador
,
excepto
cuando
sea
necesario
para
responder
a
una
solicitud
suya
de
una
adaptación
razonable
necesaria
para
participar
en
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
el
programa
de
bienestar
,
o
según
lo
permita
expresamente
la
ley
.
La
información
médica
que
lo
identifica
personalmente
que
se
proporcione
en
relación
con
el
programa
de
bienestar
no
se
proporcionará
a
sus
supervisores
o gerentes y nunca podrá utilizarse para tomar decisiones relacionadas con su empleo.
Su
información
de
salud
no
se
venderá,
intercambiará,
transferirá
ni
divulgará
de
ninguna
otra
manera,
salvo
en
la
medida en que la
ley lo permita
para llevar a cabo
actividades específicas relacionadas con
el programa de bienestar
,
y
no
se
le
pedirá
ni
se
le
exigirá
renunciar
a
la
confidencialidad
de
su
información
de
salud
como
condición
para
participar
en
el
programa
de
bienestar
o
recibir
un
incentivo.
Cualquier
persona
que
reciba
su
información
con
el
fin
de brindarle servicios como parte del programa de bienestar cumplirá con los mismos
requisitos
de
confidencialidad.
La(s)
única(s)
persona(s)
que
recibirá(n)
su
información
de
salud
personalmente
identificable
es
un
Asesor
de
Enfermería
(Nurse
Coach)
con
el
fin
de
brindarle
servicios
bajo
el
programa
de
bienestar
.
Además,
toda
la
información
médica
obtenida
a
través
del
programa
de
bienestar
se
mantendrá
separada
de
sus
expedientes
de
personal,
la
información
almacenada
electrónicamente
estará
cifrada,
y
ninguna
información
que
usted
proporcione
como
parte
del
programa
de
bienestar
se
utilizará
para
tomar
ninguna
decisión
de
empleo.
Se
tomarán
las
precauciones
apropiadas
para
evitar
cualquier
violación
de
datos
y
,
en
caso
de
que
ocurra
una
violación
de
datos
que
involucre
la
información
que
usted
proporcione
en
relación
con
el
programa
de
bienestar
,
se
lo
notificaremos de inmediato.
No se le podrá
discriminar en el empleo
por la información médica que
proporcione como parte de
su participación en
el programa de bienestar
, ni podrá ser objeto de represalias si decide no participar
.
Si
tiene
preguntas
o
inquietudes
sobre
este
aviso,
o
sobre
las
protecciones
contra
la discriminación
y
las
represalias,
comuníquese con
McGriff-humanresources@mcgrif
f.com
o al 801-349-0436.
Ley de Licencia Familiar y Médica
La
Ley
de
Licencia
Familiar
y
Médica
(FMLA)
brinda
a
ciertos
empleados
hasta
12
semanas
de
licencia
no
remunerada
con
protección
del
empleo
por
año.
T
ambién
exige
que
se
mantengan
sus
beneficios
de
salud
grupales
durante la licencia.
La
FMLA
está
diseñada
para
ayudar
a
los
empleados
a
equilibrar
sus
responsabilidades
laborales
y
familiares,
permitiéndoles
tomar una
licencia
no
remunerada
razonable
por
ciertos motivos
familiares
y
médicos.
T
ambién
busca
atender
los
intereses
legítimos
de
los
empleadores
y
promover
la
igualdad
de
oportunidades
de
empleo
para
hombres y mujeres.
Los empleadores cubiertos
deben proporcionar
a un
empleado elegible hasta
12 semanas
de licencia no
remunerada
cada año por cualquiera de los siguientes motivos:
para el nacimiento y cuidado del hijo recién nacido de un empleado;
para la colocación con el empleado de un hijo para adopción o cuidado de crianza temporal;
para cuidar a un familiar inmediato (cónyuge, hijo o padre) con una afección de salud grave; o
para tomar licencia médica cuando el empleado no pueda trabajar debido a una afección de salud grave.
Los
empleados
son
elegibles
para
la
licencia
si
han
trabajado
para
su
empleador
durante
al
menos
12
meses,
al
menos
1,250
horas
durante
los
últimos
12
meses,
y
trabajan
en
un
lugar
donde
la
empresa
emplea
a
50
o
más
empleados
dentro
de
un
radio
de
75
millas.
Si
un
empleado
ha
trabajado
el
mínimo
de
1,250
horas
de
servicio
se
determina de acuerdo con los principios de la FLSA
para determinar las horas compensables o de trabajo.
Cuando
un
empleado
solicita
una
licencia
FMLA
debido
a
su
propia
afección
de
salud
grave
o
a
la
afección
de
salud
grave
de
un
familiar
cubierto,
el
empleador
puede
exigir
una
certificación
que
respalde
la
licencia
por
parte
de
un
proveedor
de
atención
médica.
El
empleador
también
puede
exigir
una
segunda
o
tercera
opinión
médica
(a
cargo
del empleador) y la recertificación periódica de una afección de salud grave.
Al
regresar
de
la
licencia
FMLA,
el
empleado
será
restituido
a
su
puesto
original
o
a
un
puesto
equivalente
con
salario,
beneficios
y
demás
términos
y
condiciones
de
empleo
equivalentes.
La
cobertura
de
seguro
de
salud
grupal
para
un
empleado
en
licencia
FMLA
se
mantiene
bajo
los
mismos
términos
y
condiciones
que
si
el
empleado
no
hubiera tomado la licencia.
Para
obtener
información
adicional
sobre
sus
beneficios
bajo
la
FMLA,
comuníquese
con
Recursos
Humanos
en:
Recursos Humanos al 801-349-0436 o
McGriff-humanresources@mcgrif
f.com
.
•
•
•
•
McGrif
f, a Marsh & McLennan
Agency LLC Company
Salud y Bienestar
Paquete de
A
visos
Anuales de Beneficios
Para el
Año del Plan 2026
Estimado(a) empleado(a):
Se adjunta un paquete de avisos y divulgaciones que corresponden a sus planes de salud y bienestar
patrocinados por el empleador
, según lo exige la ley federal.
Documentos adjuntos:
Aviso del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Aviso de la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el Cáncer (WHCRA)
Aviso de la Ley de Protección de la Salud de los Recién Nacidos y las Madres (NMHP
A)
Continuación bajo USERRA
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
Aviso de Derechos de Inscripción Especial de HIP
AA
Aviso de Cobertura
Acreditable de la Parte D de Medicare
Aviso de Disponibilidad del
Aviso de Privacidad de HIP
AA
Aviso del Programa de Bienestar
Ley de Licencia Familiar y Médica
Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de los avisos, comuníquese con nosotros al 801-349-0436.
Si
usted
(o
sus
dependientes)
tiene
Medicare
o
será
elegible
para
Medicare
en
los
próximos
12
meses,
una
ley
federal
le
otorga
más
opciones
sobre
su
cobertura
de
medicamentos
recetados.
Consulte
las páginas 6-7 para obtener más detalles.
Asistencia con las Primas a través de Medicaid y el
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Si
usted
o
sus
hijos
son
elegibles
para
Medicaid
o
CHIP
y
usted
es
elegible
para
cobertura
de
salud
a
través
de
su
empleador
,
su
estado
podría
tener
un
programa
de
asistencia
con
las
primas
que
puede
ayudar
a
pagar
la
cobertura,
usando
fondos
de
sus
programas
de
Medicaid
o
CHIP
.
Si
usted
o
sus
hijos
no
son
elegibles
para
Medicaid
o
CHIP
,
no
será
elegible
para
estos
programas
de
asistencia
con
las
primas,
pero
podría
comprar
cobertura
de
seguro
individual
a
través
del
Mercado
de
Seguros
Médicos.
Para
obtener
más
información,
visite
www
.healthcare.gov
.
Si usted o
sus dependientes ya
están inscritos en Medicaid
o CHIP y
vive en uno
de los estados que
se enumeran
a
continuación,
comuníquese
con
su
oficina
estatal
de
Medicaid
o
CHIP
para
averiguar
si
hay
asistencia
con
las
primas disponible.
Si
usted
o
sus
dependientes
NO
están
inscritos
actualmente
en
Medicaid
o
CHIP
,
y
cree
que
usted
o
cualquiera
de
sus
dependientes
podría
ser
elegible
para
cualquiera
de
estos
programas,
comuníquese
con
su
oficina
estatal
de
Medicaid
o
CHIP
o
llame
al
1-877-KIDS
NOW
o
visite
www
.insurekidsnow
.gov
para
averiguar
cómo
presentar
la
solicitud.
Si
califica,
pregunte
a
su
estado
si
tiene
un
programa
que
pueda
ayudarle
a
pagar
las
primas de un plan patrocinado por el empleador
.
Si usted
o sus dependientes
son elegibles
para asistencia
con las
primas a través
de Medicaid
o CHIP
,
además de
ser
elegibles
bajo
el
plan
de
su
empleador,
su
empleador
debe
permitirle
inscribirse
en
el
plan
del
empleador
si
aún
no
está inscrito.
Esto
se
denomina
una
oportunidad
de
“inscripción
especial”,
y
debe
solicitar
la
cobertura
dentro
de
los
60
días
posterior
es
a
que
se
determine
que
es
elegible
para
la
asistencia
con
las
primas
.
Si
tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su empleador
, comuníquese con el
Departamento de T
rabajo
en
www
.askebsa.dol.gov
o llame al
1-866-444-EBSA
(3272)
.
Si
vive
en
uno
de
los
siguientes
estados,
podría
ser
elegible
para
r
ecibir
asistencia
para
pagar
las
primas
de
su
plan
de
salud
del
empleador
.
La
siguiente
lista
de
estados
está
vigente
al
31
de
julio
de
2025.
Comuníquese con su estado para obtener más información sobr
e la elegibilidad –
ALABAMA
– Medicaid
ALASKA
– Medicaid
Sitio web:
http://myalhipp.com/
T
eléfono: 1-855-692-5447
The
AK Health Insurance Premium Payment Program Sitio
web:
http://myakhipp.com/
T
eléfono: 1-866-251-4861 Correo
electrónico:
CustomerService@MyAKHIPP
.com
Elegibilidad para Medicaid:
https://health.alaska.gov/dpa/
Pages/default.aspx
ARKANSAS – Medicaid
CALIFORNIA
– Medicaid
Sitio web:
http://myarhipp.com/
T
eléfono: 1-855-MyARHIPP
(855-692-7447)
Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program Sitio
web:
http://dhcs.ca.gov/hipp
T
eléfono: 916-445-8322 Fax:
916-440-5676 Correo electrónico:
hipp@dhcs.ca.gov
COLORADO – Health First Colorado (Programa de
Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)
FLORIDA
– Medicaid
Health First Colorado Sitio web:
https://www
.healthfirstcolorado.com/
Centro de Contacto para Miembros de Health First Colorado:
1-800-221-3943/Retransmisión estatal 71
1 CHP+:
https://
hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus
Servicio al Cliente de CHP+:
1-800-359-1991/Retransmisión estatal 71
1 Health Insurance Buy-In
Program (HIBI):
https://www
.mycohibi.com/
Servicio al Cliente de
HIBI: 1-855-692-6442
Sitio web:
https://www
.flmedicaidtplrecovery
.com/
flmedicaidtplrecovery
.com/hipp/index.html
T
eléfono:
1-877-357-3268
GEORGIA
– Medicaid
INDIANA
– Medicaid
GA
HIPP Sitio web:
https://medicaid.georgia.gov/health-insurance-
premium-payment-program-hipp
T
eléfono: 678-564-1162, Presione 1
GA
CHIPRA
Sitio web:
https://medicaid.georgia.gov/programs/third-
party-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-
act-2009-chipra
T
eléfono: 678-564-1162, Presione 2
Health Insurance Premium Payment Program Para todo lo
demás de Medicaid Sitio web:
https://www
.in.gov/medicaid/
http://www
.in.gov/fssa/dfr/
Family and Social Services
Administration T
eléfono: 1-800-403-0864 T
eléfono de
Servicios para Miembros: 1-800-457-4584
IOW
A
– Medicaid y CHIP
(Hawki)
KANSAS – Medicaid
Medicaid Sitio web: Iowa Medicaid | Health & Human Services
Medicaid T
eléfono: 1-800-338-8366 Hawki Sitio web: Hawki -
Healthy and W
ell Kids in Iowa | Health & Human Services
Hawki T
eléfono: 1-800-257-8563 HIPP Sitio web: Health
Insurance Premium Payment (HIPP) | Health & Human
Services (iowa.gov) HIPP
T
eléfono: 1-888-346-9562
Sitio web:
https://www
.kancare.ks.gov/
T
eléfono: 1-800-792-4884
HIPP
T
eléfono: 1-800-967-4660
KENTUCKY
– Medicaid
LOUISIANA
– Medicaid
Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment
Program (KI-HIPP) Sitio web:
https://chfs.ky
.gov/agencies/
dms/member/Pages/kihipp.aspx
T
eléfono: 1-855-459-6328
Correo electrónico:
KIHIPP
.PROGRAM@ky
.gov
KCHIP Sitio
web:
https://kynect.ky
.gov
T
eléfono: 1-877-524-4718 Kentucky
Medicaid Sitio web:
https://chfs.ky
.gov/agencies/dms
Sitio web:
www
.medicaid.la.gov
o
www
.ldh.la.gov/lahipp
T
eléfono:
1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488
(LaHIPP)
MAINE – Medicaid
MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP
Sitio web de inscripción:
https://www
.mymaineconnection.gov/
benefits/s/?language=en_US
T
eléfono: 1-800-442-6003 TTY
:
Retransmisión de Maine 71
1 Página web sobre primas de
seguro de salud privado:
https://www
.maine.gov/dhhs/ofi/
applications-forms
T
eléfono: 1-800-977-6740 TTY
:
Retransmisión de Maine 71
1
Sitio web:
https://www
.mass.gov/masshealth/pa
T
eléfono:
1-800-862-4840 TTY
: 711 Correo electrónico:
masspremassistance@accenture.com
MINNESOT
A
– Medicaid
MISSOURI – Medicaid
Sitio web:
https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/
T
eléfono:
1-800-657-3672
Sitio web:
http://www
.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm
T
eléfono: 573-751-2005
MONT
ANA
– Medicaid
NEBRASKA
– Medicaid
Sitio web:
http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/
HIPP
T
eléfono: 1-800-694-3084 Correo electrónico:
HHSHIPPProgram@mt.gov
Sitio web:
http://www
.ACCESSNebraska.ne.gov
T
eléfono:
1-855-632-7633 Lincoln: 402-473-7000 Omaha: 402-595-1
178
NEV
ADA
– Medicaid
NEW HAMPSHIRE – Medicaid
Medicaid Sitio web:
http://dhcfp.nv
.gov
Medicaid T
eléfono: 1-800-992-0900
Sitio web:
https://www
.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/
health-insurance-premium-program
T
eléfono: 603-271-5218 Número
gratuito para el programa HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218 Correo
electrónico:
DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov
NEW JERSEY
– Medicaid y CHIP
NEW
YORK – Medicaid
Medicaid Sitio web:
http://www
.state.nj.us/humanservices/
dmahs/clients/medicaid/
T
eléfono: 1-800-356-1561 CHIP
Premium
Assistance T
eléfono: 609-631-2392 CHIP Sitio web:
http://www
.njfamilycare.org/index.html
CHIP
T
eléfono:
1-800-701-0710 (TTY
: 711)
Sitio web:
https://www
.health.ny
.gov/health_care/medicaid/
T
eléfono: 1-800-541-2831
NOR
TH CAROLINA
– Medicaid
NOR
TH DAKOT
A
– Medicaid
Sitio web:
https://medicaid.ncdhhs.gov/
T
eléfono:
919-855-4100
Sitio web:
https://www
.hhs.nd.gov/healthcare
T
eléfono:
1-844-854-4825
OKLAHOMA
– Medicaid y CHIP
OREGON – Medicaid y CHIP
Sitio web:
http://www
.insureoklahoma.org
T
eléfono:
1-888-365-3742
Sitio web:
http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx
T
eléfono:
1-800-699-9075
PENNSYL
V
ANIA
– Medicaid y CHIP
RHODE ISLAND – Medicaid y CHIP
Sitio web:
https://www
.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-
medicaid-health-insurance-premium-payment-program-
hipp.html
T
eléfono: 1-800-692-7462 CHIP Sitio web:
Children's Health Insurance Program (CHIP) (pa.gov) CHIP
T
eléfono: 1-800-986-KIDS (5437)
Sitio web:
http://www
.eohhs.ri.gov/
T
eléfono: 1-855-697-4347, o
401-462-031
1 (Línea directa de RIte Share)
SOUTH CAROLINA
– Medicaid
SOUTH DAKOT
A
– Medicaid
Sitio web:
https://www
.scdhhs.gov
T
eléfono: 1-888-549-0820
Sitio web:
http://dss.sd.gov
T
eléfono: 1-888-828-0059
TEXAS – Medicaid
UT
AH – Medicaid y CHIP
Sitio web: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program
| T
exas Health and Human Services T
eléfono: 1-800-440-0493
Utah’
s Premium Partnership for Health Insurance (UPP) Sitio web:
https://medicaid.utah.gov/upp/
Correo electrónico:
upp@utah.gov
T
eléfono: 1-888-222-2542
Adult Expansion Sitio web:
https://
medicaid.utah.gov/expansion/
Utah Medicaid Buyout Program Sitio
web:
https://medicaid.utah.gov/buyout-program/
CHIP
Sitio web:
https://chip.utah.gov/
VERMONT – Medicaid
VIRGINIA
– Medicaid y CHIP
Sitio web: Health Insurance Premium Payment
(HIPP) Program | Department of V
ermont Health
Access T
eléfono: 1-800-250-8427
Sitio web:
https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/famis-
select
https://coverva.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/health-
insurance-premium-payment-hipp-programs
Medicaid/CHIP
T
eléfono:
1-800-432-5924
W
ASHINGTON – Medicaid
WEST
VIRGINIA
– Medicaid y CHIP
Sitio web:
https://www
.hca.wa.gov/
T
eléfono: 1-800-562-3022
Sitio web:
https://dhhr
.wv
.gov/bms/
http://mywvhipp.com/
Medicaid T
eléfono:
304-558-1700 CHIP
Número gratuito: 1-855-MyWVHIPP
(1-855-699-8447)
WISCONSIN – Medicaid y CHIP
WYOMING – Medicaid
Sitio web:
https://www
.dhs.wisconsin.gov/
badgercareplus/p-10095.htm
T
eléfono:
1-800-362-3002
Sitio web:
https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-and-
eligibility/
T
eléfono: 1-800-251-1269
Para ver
si algún
otro estado
ha agregado un
programa de
asistencia con
las primas
desde el
31 de
julio de
2025,
o
para
obtener
más
información
sobre
los
derechos
de
inscripción
especial,
comuníquese
con
cualquiera
de
los
siguientes:
U.S. Department of Labor
Employee Benefits Security
Administration
www
.dol.gov/agencies/ebsa
1-866-444-EBSA
(3272)
U.S. Department of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
www
.cms.hhs.gov
1-877-267-2323, Opción de Menú 4, Ext. 61565
Declaración de la Ley de Reducción de T
rámites (Paperwork Reduction
Act)
De acuerdo con la Ley de Reducción de T
rámites de 1995 (Pub. L. 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no se exige a ninguna persona
responder
a
una
recopilación
de
información
a
menos
que
dicha
recopilación
muestre
un
número
de
control
válido
de
la
Oficina
de
Administración
y
Presupuesto
(OMB).
El
Departamento
señala
que
una
agencia
federal
no
puede
realizar
ni
patrocinar
una
recopilación
de
información
a
menos
que
sea
aprobada
por
la
OMB
conforme
a
la
PRA
y
muestre
un
número
de
control
de
la
OMB
actualmente
válido,
y
que no
se
exige
al
público
responder
a
una
recopilación
de
información
a menos
que
muestre
un
número
de
control
de
la
OMB
actualmente
válido.
Véase
44
U.S.C.
3507.
Asimismo,
no
obstante
cualquier
otra
disposición
legal,
ninguna
persona
estará
sujeta
a
sanción
por
no
cumplir
con
una
recopilación
de
información
si
dicha
recopilación
no
muestra
un
número
de
control
de
la
OMB
actualmente válido. Véase 44 U.S.C. 3512.
Se
estima
que
la
carga
pública
de
presentación
de
informes
para
esta
recopilación
de
información
es
de
aproximadamente
siete
minutos
por
encuestado
en
promedio.
Se
invita
a
las
partes
interesadas
a
enviar
comentarios
sobre
la
estimación
de
la
carga
o
cualquier
otro
aspecto
de
esta
recopilación
de
información,
incluidas
sugerencias
para
reducir
dicha
car
ga,
a:
U.S.
Department
of
Labor
,
Employee
Benefits
Security
Administration,
Office
of
Policy
and
Research,
Attention:
PRA
Clearance
Officer
,
200
Constitution
A
venue,
N.W
.,
Room N-5718,
W
ashington, DC
20210, o
por correo
electrónico
a
ebsa.opr@dol.gov
y
haga referencia
al
Número de
Control
de la
OMB
1210-0137.
Número de Control de la OMB 1210-0137 (vence el 31/01/2026)
A
viso de la Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el
Cáncer (WHCRA)
¿Sabía
que
su
Plan,
según
lo
exige
la
Ley
de
Derechos
sobre
la
Salud
de
la
Mujer
y
el
Cáncer
de
1998,
ofrece
beneficios
para
servicios
relacionados
con
la
mastectomía,
incluidas
todas
las
etapas
de
la
reconstrucción
y
la
cirugía
para
lograr
simetría
entre
los
senos,
prótesis
y
complicaciones
derivadas
de
una
mastectomía,
incluido
el
linfedema?
Llame al administrador de su plan al 801-349-0436 para obtener más información.
A
viso de la Ley de Protección de la Salud de los Recién
Nacidos y las Madres (NMHP
A)
Por lo
general, conforme
a la
ley federal,
los
planes de
salud grupales
y los
emisores de
seguros de
salud no
pueden
restringir
los beneficios
de
cualquier
estadía
hospitalaria
relacionada con
el
parto,
para
la
madre o
el
recién
nacido,
a
menos
de
48
horas
después
de
un
parto
vaginal,
o
a
menos
de
96
horas
después
de
una
cesárea.
Sin
embargo,
la
ley federal
generalmente no
prohíbe que
el proveedor que
atiende a
la madre
o al
recién nacido,
tras consultar
con la
madre,
dé
de
alta
a
la
madre
o
a
su
recién
nacido
antes
de
las
48
horas
(o
de
las
96
horas,
según
corresponda).
En
todo
caso,
conforme
a
la
ley
federal,
los
planes
y
emisores
no
pueden
exigir
que
un
proveedor
obtenga
autorización
del plan o del emisor del seguro para recetar una estadía que no exceda las 48 horas (o las 96 horas).
Continuación bajo USERRA
Su
derecho
a
continuar
participando
en
un
plan
de
salud
grupal
durante
las
ausencias
por
servicio
militar
activo
está
protegido por la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de
los Servicios Uniformados (USERRA). En consecuencia,
si
se
ausenta
del
trabajo
debido
a
un
período
de
servicio
activo
en
el
ejército
por
menos
de
31
días,
su
participación
en
el
plan
no
se
interrumpirá.
Si
la
ausencia
es
por
más
de
31
días
y
no
más
de
12
semanas,
puede
continuar
manteniendo
su
cobertura
bajo
un
plan
de
salud
grupal
pagando
las
primas
en
la
forma
especificada
por
el
Patrocinador del Plan.
Si
no
opta
por
continuar
participando
en
un
plan
de
salud
grupal
durante
una
ausencia
por
servicio
militar
de
más
de
31
días,
o
si
revoca
una
elección
previa
de
continuar
participando
por
hasta
12
semanas
después
de
que
comenzó
su
licencia
militar
,
usted
y
los
familiares
cubiertos
tendrán
la
oportunidad
de
elegir
la
cobertura
de
continuación
COBRA
bajo
un
plan
de
salud
grupal
por
hasta
el
período
de
24
meses
que
comienza
el
primer
día
de
su
ausencia.
Debe
pagar
las
primas
de
la
cobertura
de
continuación
con
fondos
después
de
impuestos,
sujeto
a
las
reglas
que
se
establecen en las características aplicables del Plan.
La
cobertura
de
continuación
bajo
USERRA
se
considera
cobertura
alternativa
para
fines
de
COBRA.
Por
lo
tanto,
si
elige la cobertura de continuación bajo USERRA, por lo general la cobertura COBRA
no estará disponible.
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA)
GINA
prohíbe que los planes de salud grupales discriminen sobre la base de la información genética. La información
genética es:
Información sobre las pruebas genéticas de una persona;
Pruebas genéticas de los familiares de una persona; y
La manifestación de una enfermedad o trastorno de los familiares de una persona.
El plan
de
salud grupal
puede
recopilar información
genética
después de
la
inscripción inicial;
sin
embargo, no
puede
hacerlo
en
relación
con
el
proceso
de
renovación
anual.
El
plan
de
salud
grupal
no
puede
ajustar
las
primas
ni
aumentar
las contribuciones
sobre
la
base
de
la información
genética,
ni
solicitar
o
exigir
pruebas genéticas
o
usar
la
información genética con fines de suscripción (underwriting).
A
viso de Derechos de Inscripción Especial de HIP
AA
Si
está
rechazando
la
inscripción
en
la
cobertura
de
salud
grupal
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
para usted
o
sus
dependientes
(incluido
su
cónyuge) debido
a
otro
seguro
de
salud
o
cobertura de
un
plan
de
salud
grupal,
es
posible
que
pueda
inscribirse
usted
y
a
sus
dependientes
en
este
plan
si
usted
o
sus
dependientes
pierden
la
elegibilidad
para
esa
otra
cobertura
(o
si
el
empleador
deja
de
contribuir
a
su
otra
cobertura
o
a
la
de
sus
dependientes).
Sin
embargo,
debe
solicitar
la
inscripción
dentro
de
los
30
días
posteriores
a
la
finalización de su
otra cobertura o
la de
sus dependientes (o
después de que
el empleador deje
de contribuir
a la otra
cobertura).
Además,
si
tiene
un
nuevo
dependiente
como
resultado
de
matrimonio,
nacimiento,
adopción
o
colocación
para
adopción,
es
posible
que
pueda
inscribirse
usted
y
a
sus
dependientes.
Sin
embargo,
debe
solicitar
la
inscripción
dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.
Por
último,
usted
o
sus
dependientes
pueden
tener
derechos
de
inscripción
especial
si
se
pierde
la
cobertura
bajo
Medicaid
o
un
programa
estatal
de
seguro
de
salud
(“CHIP”),
o
cuando
usted
o
sus
dependientes
adquieran
elegibilidad
para
la
asistencia
estatal
con
las
primas.
Tiene 60
días
a
partir
de
la
ocurrencia
de
uno
de
estos
eventos
para notificar a la compañía e inscribirse en el plan.
Para
solicitar
la
inscripción
especial
u
obtener
más
información,
comuníquese
con
McGriff-
humanresources@mcgriff.com
o al 801-349-0436.
1.
2.
3.
A
viso de Cobertura
Acreditable de la Parte D de Medicare
A
viso Importante de McGriff, a Marsh & McLennan
Agency LLC Company
Acerca de su Cobertura de Medicamentos Recetados y Medicare
HDHP
Plan | $2,000 Copay | $750 Copay Plan | Kaiser HMO
Lea
este
aviso
detenidamente
y
consérvelo
en
un
lugar
donde
pueda
encontrarlo.
Este
aviso
contiene
información
sobre
su
cobertura
actual
de
medicamentos
recetados
con
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
y
sobre
sus
opciones
bajo
la
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare.
Esta
información
puede
ayudarle
a
decidir
si
desea
o
no
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare.
Si
está
considerando
inscribirse,
debe
comparar
su
cobertura
actual,
incluidos
qué
medicamentos
están
cubiertos
y
a
qué
costo,
con
la
cobertura
y
los
costos
de
los
planes
que
ofrecen
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
en
su
área.
Al
final
de
este
aviso
encontrará
información
sobre
dónde
puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos recetados.
Hay
dos
cosas
importantes
que
debe
saber
sobre
su
cobertura
actual
y
la
cobertura
de
medicamentos recetados de Medicare:
La
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
estuvo
disponible
en
2006
para
todas
las
personas
con
Medicare.
Puede
obtener
esta
cobertura
si
se
inscribe
en
un
Plan
de
Medicamentos
Recetados
de
Medicare
o
en
un
Plan
Medicare
Advantage
(como
un
HMO
o
PPO)
que
ofrezca
cobertura
de
medicamentos
recetados.
T
odos
los
planes
de
medicamentos
de
Medicare
ofrecen
al
menos
un
nivel
estándar
de
cobertura
establecido
por
Medicare.
Algunos
planes
también
pueden
ofrecer
más
cobertura
por
una
prima
mensual más alta.
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
ha
determinado
que
la
cobertura
de
medicamentos
recetados
que
ofrecen
los
planes
HDHP
Plan
|
$2,000
Copay
|
$750
Copay
Plan
|
Kaiser
HMO,
en
promedio
para
todos
los
participantes
del
plan,
se
espera
que
pague
tanto
como
lo
que
paga
la
cobertura
estándar
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
y
,
por
lo
tanto,
se
considera
Cobertura
Acreditable.
Debido
a
que
su
cobertura
existente
es
Cobertura
Acreditable,
puede
conservar
esta
cobertura
y
no
pagar
una
prima
más
alta
(una
penalización)
si
más
adelante
decide
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos de Medicare.
¿Cuándo Puede Inscribirse en un Plan de Medicamentos de Medicare?
Puede
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare
cuando
sea
elegible
por
primera
vez
para
Medicare
y
cada
año
del
15
de
octubre
al
7
de
diciembre.
Sin
embargo,
si
pierde
su
cobertura
acreditable
actual
de
medicamentos
recetados,
sin
que
sea
culpa
suya,
también
será
elegible
para
un
Período
de
Inscripción
Especial
(SEP) de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.
¿Qué Sucede con su Cobertura
Actual si Decide Inscribirse en un Plan de Medicamentos de
Medicare?
Si
decide
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare
mientras
está
inscrito
en
la
cobertura
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
como
empleado
activo,
tenga
en
cuenta
que
su
cobertura
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
será
el
pagador
primario
de
sus
beneficios
de
medicamentos
recetados
y
Medicare
pagará
en
segundo
lugar
.
Como
resultado,
el
valor
de
sus
beneficios
de
medicamentos
recetados
de
Medicare
puede
reducirse
significativamente.
Por
lo
general,
Medicare
pagará
como
pagador
primario
sus
beneficios
de
medicamentos
recetados
si
participa
en
la
cobertura
de
McGrif
f,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
como exempleado.
1.
2.
T
ambién
puede
optar
por
cancelar
su
cobertura
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
.
Si
decide
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare
y
cancela
su
cobertura
actual
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency LLC Company
, tenga en cuenta que usted y sus dependientes podrían no poder recuperar esta cobertura.
¿Cuándo Pagará una Prima Más
Alta (Penalización) para Inscribirse en un Plan de
Medicamentos de Medicare?
T
ambién
debe
saber
que
si
cancela
o
pierde
su
cobertura
actual
con
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
y
no se
inscribe
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare
dentro
de
los
63 días
continuos
posteriores
a
la
finalización de
su cobertura
actual, podría
pagar una
prima
más alta
(una penalización)
para inscribirse
en un
plan de
medicamentos de Medicare más adelante.
Si
pasa
63
días
continuos
o
más
sin
cobertura
acreditable
de
medicamentos
recetados,
su
prima
mensual
puede
aumentar
en
al
menos
un
1%
de
la
prima
base
del
beneficiario
de
Medicare
por
cada
mes
que
no
haya
tenido
esa
cobertura.
Por
ejemplo,
si
pasa
diecinueve
meses
sin
cobertura
acreditable,
su
prima
podría
ser
sistemáticamente
al
menos
un
19%
más
alta
que
la
prima
base
del
beneficiario
de
Medicare.
Es
posible
que
tenga
que
pagar
esta
prima
más
alta
(una
penalización)
durante
todo
el
tiempo
que
tenga
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare.
Además, es posible que tenga que esperar hasta el siguiente mes de octubre para inscribirse.
Para Obtener Más Información Sobre Este
Aviso o Su Cobertura
Actual de Medicamentos
Recetados…
Comuníquese
con
la
persona
que
figura
a
continuación
para
obtener
más
información.
NOT
A:
Recibirá
este
aviso
cada
año.
T
ambién
lo
recibirá
antes
del
próximo
período
en
el
que
pueda
inscribirse
en
un
plan
de
medicamentos
de
Medicare,
y
si
esta
cobertura
a
través
de
McGrif
f,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
cambia.
T
ambién
puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Para Obtener Más Información Sobre Sus Opciones Bajo la Cobertura de Medicamentos
Recetados de Medicare…
Encontrará
información
más
detallada
sobre
los
planes
de
Medicare
que
ofrecen
cobertura
de
medicamentos
recetados
en
el
manual
“Medicare
&
Y
ou”.
Recibirá
una
copia
del
manual
por
correo
cada
año
de
parte
de
Medicare.
T
ambién es posible que los planes de medicamentos de Medicare se comuniquen directamente con usted.
Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare:
Visite
www
.medicare.gov
Llame a su Programa Estatal de
Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance
Assistance
Program) (consulte la parte interior de la contraportada de su copia del manual “Medicare & Y
ou” para
conocer su número de teléfono) para recibir ayuda personalizada
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Si
tiene
ingresos
y
recursos
limitados,
hay
ayuda
adicional
disponible
para
pagar
la
cobertura
de
medicamentos
recetados
de
Medicare.
Para
obtener
información
sobre
esta
ayuda
adicional,
visite
el
sitio
web
del
Seguro
Social
en
www
.socialsecurity
.gov
, o llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Fecha: 1 de enero de 2026
Nombre de la Entidad/Remitente: Camille Martinez
Contacto—Cargo/Oficina: Recursos Humanos
Dirección: 8144 W
alnut Hill Lane, 16th Floor
, Dallas TX 75231
Número de T
eléfono: 801-349-0436
Recuerde:
Conserve
este
aviso
de
Cobertura
Acreditable.
Si
decide
inscribirse
en
uno
de
los
planes
de
medicamentos
de
Medicare,
es
posible
que
deba
presentar
una
copia
de
este
aviso
al
inscribirse
para
demostrar
si
mantuvo
o
no
la
cobertura
acreditable
y
,
por
lo
tanto,
si
está
obligado
o
no
a
pagar
una
prima más alta (una penalización).
•
•
•
Disponibilidad del
A
viso de Prácticas de Privacidad de HIP
AA
El
Plan
de
Salud
Grupal
(el
“Plan”)
de
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
mantiene
un
Aviso
de
Prácticas
de
Privacidad
que
proporciona
información
a
las
personas
cuya
información
médica
protegida
(PHI)
será
utilizada
o
conservada
por
el
Plan.
Si
desea
una
copia
del
Aviso
de
Prácticas
de
Privacidad
del
Plan,
comuníquese
con
McGriff-humanresources@mcgrif
f.com
o llame al 801-349-0436.
A
viso del Programa de Bienestar
A
viso Sobre la Participación en el Programa de Bienestar
Los Programas
de
Bienestar
de Peak
Health
son
voluntarios. Nuestros
programas
se administran
de
acuerdo
con las
normas
federales
que
permiten
los
programas
de
bienestar
patrocinados
por
el
empleador
que
buscan
mejorar
la
salud de
los empleados
o prevenir
enfermedades, incluidas
la Ley
de
Estadounidenses con
Discapacidades de
1990,
la Ley
de No
Discriminación por Información
Genética de
2008 y
la Ley
de Portabilidad
y Responsabilidad del
Seguro
Médico,
según
corresponda,
entre
otras.
Si
decide
participar
en
el
Programa
de
Bienestar
de
su
empleador
,
según
sus términos, es posible que se le pida completar cualquiera de los siguientes:
una evaluación voluntaria de riesgos para la salud o “HRA” que formula una serie de preguntas sobre
sus actividades y comportamientos relacionados con la salud y si tiene o ha tenido ciertas afecciones
médicas (por ejemplo, cáncer
, diabetes o enfermedad cardíaca);
una evaluación biométrica que incluye presión arterial, frecuencia cardíaca, porcentaje de grasa corporal
y pruebas de condición física; y
un análisis de sangre. [T
enga en cuenta que ciertos problemas de salud pueden identificarse a través de
las pruebas de detección en sangre, incluidas enfermedad tiroidea, diabetes, niveles elevados de
colesterol, anomalías de la función renal y hepática, anemia y enfermedades infecciosas.]
Si
es
mujer
,
usted
reconoce
y
consiente
la
recopilación
de
información
que
puede
contener
información
sobre
salud
reproductiva o sexual, según sea necesario para participar en el programa.
Los empleados
y
, si
corresponde, sus
cónyuges/parejas de
hecho
médicamente inscritos
que decidan
participar en
el
Programa
de
Bienestar
pueden
recibir
un
incentivo.
Puede
comunicarse
con
su
Empleador
para
determinar
si
hay
incentivos
del
programa
disponibles
para
usted.
En
la
medida
en
que
su
empleador
utilice
una
HRA
como
parte
del
programa
de
bienestar
que
se
le
ofrece,
no
está
obligado
a
completar
la
HRA
ni
a
participar
en
la
evaluación
biométrica; sin embargo, solo los empleados que lo hagan pueden recibir el incentivo.
Si
no
puede
participar
en
alguna
de
las
actividades
relacionadas
con
la
salud
o
lograr
alguno
de
los
resultados
de
salud
requeridos
para
obtener
un
incentivo,
es
posible
que
tenga
derecho
a
una
adaptación
razonable
o
a
un
estándar
alternativo.
Puede
solicitar
una
adaptación
razonable
o
un
estándar
alternativo
comunicándose
con
Peak
Health al 1-888-385-4583 o conversándolo con el personal de Peak Health durante su cita.
Para participar en el Programa de Bienestar y ser considerado para cualquier incentivo disponible, debe:
Completar la HRA, la evaluación biométrica y el análisis de sangre, según se describe anteriormente o
según lo recomiende Peak Health;
Hacer todo lo posible por asistir a todas las evaluaciones de salud programadas;
Reprogramar cualquier cita perdida dentro de los 30 días;
Hacer todo lo posible por cumplir con cualquier objetivo de salud recomendado por Peak Health; y
Leer y firmar la Exención y Liberación de Responsabilidad y el Consentimiento Limitado para la
Divulgación para Participantes del Programa de Bienestar
.
McGriff cubre el costo
de la
cita de evaluación
de salud,
a menos
que no se
presente a
la cita. El
cargo por
no honrar
la
cita
de
evaluación
de
salud
puede
deducirse
automáticamente
de
su
salario.
Para
continuar
recibiendo
cualquier
beneficio del Programa de Bienestar
, debe reprogramar cualquier evaluación
de salud perdida con Peak dentro de los
30
días
de
una
cita
cancelada.
Si
no
programa
una
cita
dentro
de
los
30
días,
será
dado
de
baja
del
Programa
de
Bienestar
.
No
cumplir
con
sus
objetivos
de
salud
resultará
en
la
pérdida
o
reducción
de
los
beneficios
del
Programa
de Bienestar
.
Si
tiene
inquietudes
sobre
discriminación
en
el
empleo
o
en
el
seguro,
comuníquese
con
mcgriffbenefitsupport@mcgrif
f.com
.
Protecciones Contra la Divulgación de Información Médica
La
ley
nos
exige
mantener
la
privacidad
y
la
seguridad
de
su
información
de
salud
personalmente
identificable.
Aunque
el
programa
de
bienestar
y
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LLC
Company
pueden
usar
información
agregada que recopilan para
diseñar un programa basado
en los riesgos de salud
identificados en el lugar
de trabajo,
Healthee
Destination
nunca
divulgará
ninguna
de
su
información
personal,
ni
públicamente
ni
al
empleador
,
excepto
cuando
sea
necesario
para
responder
a
una
solicitud
suya
de
una
adaptación
razonable
necesaria
para
participar
en
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
el
programa
de
bienestar
,
o
según
lo
permita
expresamente
la
ley
.
La
información
médica
que
lo
identifica
personalmente
que
se
proporcione
en
relación
con
el
programa
de
bienestar
no
se
proporcionará
a
sus
supervisores
o gerentes y nunca podrá utilizarse para tomar decisiones relacionadas con su empleo.
Su
información
de
salud
no
se
venderá,
intercambiará,
transferirá
ni
divulgará
de
ninguna
otra
manera,
salvo
en
la
medida en que la
ley lo permita
para llevar a cabo
actividades específicas relacionadas con
el programa de bienestar
,
y
no
se
le
pedirá
ni
se
le
exigirá
renunciar
a
la
confidencialidad
de
su
información
de
salud
como
condición
para
participar
en
el
programa
de
bienestar
o
recibir
un
incentivo.
Cualquier
persona
que
reciba
su
información
con
el
fin
de brindarle servicios como parte del programa de bienestar cumplirá con los mismos
requisitos
de
confidencialidad.
La(s)
única(s)
persona(s)
que
recibirá(n)
su
información
de
salud
personalmente
identificable
es
un
Asesor
de
Enfermería
(Nurse
Coach)
con
el
fin
de
brindarle
servicios
bajo
el
programa
de
bienestar
.
Además,
toda
la
información
médica
obtenida
a
través
del
programa
de
bienestar
se
mantendrá
separada
de
sus
expedientes
de
personal,
la
información
almacenada
electrónicamente
estará
cifrada,
y
ninguna
información
que
usted
proporcione
como
parte
del
programa
de
bienestar
se
utilizará
para
tomar
ninguna
decisión
de
empleo.
Se
tomarán
las
precauciones
apropiadas
para
evitar
cualquier
violación
de
datos
y
,
en
caso
de
que
ocurra
una
violación
de
datos
que
involucre
la
información
que
usted
proporcione
en
relación
con
el
programa
de
bienestar
,
se
lo
notificaremos de inmediato.
No se le podrá
discriminar en el empleo
por la información médica que
proporcione como parte de
su participación en
el programa de bienestar
, ni podrá ser objeto de represalias si decide no participar
.
Si
tiene
preguntas
o
inquietudes
sobre
este
aviso,
o
sobre
las
protecciones
contra
la discriminación
y
las
represalias,
comuníquese con
McGriff-humanresources@mcgrif
f.com
o al 801-349-0436.
Ley de Licencia Familiar y Médica
La
Ley
de
Licencia
Familiar
y
Médica
(FMLA)
brinda
a
ciertos
empleados
hasta
12
semanas
de
licencia
no
remunerada
con
protección
del
empleo
por
año.
T
ambién
exige
que
se
mantengan
sus
beneficios
de
salud
grupales
durante la licencia.
La
FMLA
está
diseñada
para
ayudar
a
los
empleados
a
equilibrar
sus
responsabilidades
laborales
y
familiares,
permitiéndoles
tomar una
licencia
no
remunerada
razonable
por
ciertos motivos
familiares
y
médicos.
T
ambién
busca
atender
los
intereses
legítimos
de
los
empleadores
y
promover
la
igualdad
de
oportunidades
de
empleo
para
hombres y mujeres.
Los empleadores cubiertos
deben proporcionar
a un
empleado elegible hasta
12 semanas
de licencia no
remunerada
cada año por cualquiera de los siguientes motivos:
para el nacimiento y cuidado del hijo recién nacido de un empleado;
para la colocación con el empleado de un hijo para adopción o cuidado de crianza temporal;
para cuidar a un familiar inmediato (cónyuge, hijo o padre) con una afección de salud grave; o
para tomar licencia médica cuando el empleado no pueda trabajar debido a una afección de salud grave.
Los
empleados
son
elegibles
para
la
licencia
si
han
trabajado
para
su
empleador
durante
al
menos
12
meses,
al
menos
1,250
horas
durante
los
últimos
12
meses,
y
trabajan
en
un
lugar
donde
la
empresa
emplea
a
50
o
más
empleados
dentro
de
un
radio
de
75
millas.
Si
un
empleado
ha
trabajado
el
mínimo
de
1,250
horas
de
servicio
se
determina de acuerdo con los principios de la FLSA
para determinar las horas compensables o de trabajo.
Cuando
un
empleado
solicita
una
licencia
FMLA
debido
a
su
propia
afección
de
salud
grave
o
a
la
afección
de
salud
grave
de
un
familiar
cubierto,
el
empleador
puede
exigir
una
certificación
que
respalde
la
licencia
por
parte
de
un
proveedor
de
atención
médica.
El
empleador
también
puede
exigir
una
segunda
o
tercera
opinión
médica
(a
cargo
del empleador) y la recertificación periódica de una afección de salud grave.
Al
regresar
de
la
licencia
FMLA,
el
empleado
será
restituido
a
su
puesto
original
o
a
un
puesto
equivalente
con
salario,
beneficios
y
demás
términos
y
condiciones
de
empleo
equivalentes.
La
cobertura
de
seguro
de
salud
grupal
para
un
empleado
en
licencia
FMLA
se
mantiene
bajo
los
mismos
términos
y
condiciones
que
si
el
empleado
no
hubiera tomado la licencia.
Para
obtener
información
adicional
sobre
sus
beneficios
bajo
la
FMLA,
comuníquese
con
Recursos
Humanos
en:
Recursos Humanos al 801-349-0436 o
McGriff-humanresources@mcgrif
f.com
.
•
•
•
•
McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
Health and Welfare
Benefits Annual Notice Packet
For the 2026 Plan
Year
Dear Valued Employee
,
Enclosed is a packet
of notices and
disclosures
that pertain
to your employ
er-sponsored health and
welfare
plans, as required
by federal l
aw.
Enclosures:
Children’s H
ealth Insurance
Program (CHIP
) Notice
Women’s Health
and Cancer Rights
Act (WHC
RA) Notice
Newborns’ Mo
thers Health Protec
tion Act (N
MHPA) Notice
USERR
A Continuation
Genetic Information
Nondiscri
mination Act (G
INA)
HIPAA Special
Enrollment Ri
ghts Notice
Medicare Part D C
redita
ble Coverage No
tice
HIPAA Privacy No
tice of Avai
lability
Wellness Progra
m Notice
Family Medical Leave
Act
Should you have
any questions regardi
ng the co
ntent of the
notices, plea
se contact us a
t
801-
349
-
0436
.
If
you
(and/or
your
depende
nts)
have
Medicare
or
will
become
eligible
for
Medicare
in
the
next
12
months,
a
Federal
law
gives
you
more
choices
about
your prescr
iption drug c
overage
. Please see pages 6-7 for m
ore details
.
Premium
Assistance Under Medicaid and the
Children’
s Health Insurance Program (CHIP)
If you or your chi
ldren are eligib
le for Medica
id or CH
IP and you’re eli
gible for h
ealth coverage
from your empl
oyer,
your state may have
a premium ass
istance progr
am tha
t can help pay fo
r coverage, using
funds fro
m their Me
dicaid or
CHIP programs.
If y
ou or your c
hildren aren’t e
ligible for Me
dicaid or CHI
P, you won’t
be eligible
for these pre
mium
assistance progra
ms but yo
u may be able to b
uy indivi
dual insurance c
overage thr
ough the Hea
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Marketplace. For
more inform
ation, visit
www.healthcare.g
ov
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If you or your depen
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n Medicaid or CH
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State Medicaid or CH
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dependents migh
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Medicaid or CH
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KIDS NOW
or
www.
insurekidsnow.gov
to find out how to ap
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ify, ask your sta
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program
that might help yo
u pay the premiu
ms for an emp
loyer-sponsored plan.
If you or your depen
dents are elig
ible for pre
mium assistan
ce under Med
icaid or C
HIP, as well as eli
gible und
er your
employer plan, y
our employer
must allow you to
enroll in your
employer p
lan if you ar
en’t already enro
lled
. This is
called a “spec
ial enrollment” oppo
rtunity, and
you mus
t request cove
rage with
in 60 days of be
ing determ
ined
eligible for prem
ium assistance
. If you h
ave questio
ns about enro
lling in your empl
oyer plan, conta
ct the Departm
ent
of Labor at
www.askebsa.
dol.gov
or call
1-866-444-
EBSA
(3272)
.
If you live in one o
f the fol
lowing states, you
may be eligib
le for assistan
ce paying you
r employer hea
lth plan
premiums. The fol
lowing lis
t of states is cur
rent as of July 31, 2025. C
ontact
your State for
more informat
ion on
eligibility
–
ALABAMA
–
Medicaid
ALASKA
–
Medicaid
Website:
http://myalh
ipp.com/
Phone: 1
-
855
-
692
-5447
The AK Health I
nsurance Premium Paymen
t Program
Web
site:
http://myakh
ipp.com/
Phon
e: 1-
866
-
251
-4861 Email:
CustomerService@MyAKHI
PP.com
Medicaid Elig
ibility:
https://health.alaska.g
ov/dpa/Pages/default.a
spx
ARKANSAS
–
Medicaid
CALIFORNIA
–
Medicaid
Website:
http://myarh
ipp.com/
Phone: 1
-
855
-MyARHIPP (855-692
-7447)
Health Insuran
ce Premium Payment (HIPP) Pro
gram
Website:
http://dhcs.ca.g
ov/hipp
Phone: 91
6-
445
-8322 Fax: 916-
440
-
5676
Email:
hipp@dhcs.ca.
gov
COLORADO
–
Health First Colorado
(Colorado’s Medicaid Program) &
Child Health
Plan Plus (CHP+)
FLORIDA
–
Medicaid
Health First Colorado
Website:
https://www.healthfirs
tcolora
do
.com/
Health
First Colorado Member Contact
Center: 1
-
800
-
221
-3943/State Relay 711 CHP+:
http
s://hcpf.colorad
o
.gov/ch
ild-health-plan-plu
s
CHP+ Customer Service: 1
-
800
-
359
-1991/State Relay 711
Health Insurance
Buy-In Progr
am
(HIBI):
h
ttps://www.mycohibi.com/
HIBI Customer
Service:
1-855-6
92-6442
Website:
https://www.flmed
icaidtplrec
overy.com/flmedicaid
tp
lrecovery.com
/hipp/index.html
Pho
ne: 1-
877
-
357
-3268
GEORGIA
–
Medicaid
INDIANA
–
Medicaid
GA HIPP Website:
https://medicaid
.georgia.gov/health
-
insurance
-premium-paymen
t-program-hipp
Phone:
678-564-
1162, Press 1
GA CHIPRA Website:
http
s://medicaid.g
eorgia
.gov/progr
ams/third-party-
liability/childrens-hea
lth-insurance-
program-
reauthorization-
act
-200
9-chipra
Phone:
678-564-
1162, Press 2
Health Insuran
ce Premium Payment Program
All o
ther
Medicaid Website:
https://ww
w.in.gov/medicaid/
http://www.
in.gov/f
ssa/dfr/
Family and Social Serv
ices Administration
Phone: 1
-
800
-
403
-0864 Member Ser
vices Phone: 1
-800-
457
-
4584
IOWA
–
Medicaid and CHIP (Hawki)
KANSAS
–
Medicaid
Medicaid Website:
Iowa Medicaid
| Health & Human
Services
Medicaid
Phone: 1-800
-338-8366 Hawk
i Website:
Hawki - Health
y and Well Kids in
Iowa | Health & Hum
an
Services
Hawki Ph
one: 1-
800-
257
-8563 HIPP Website:
Health Insuran
ce Premium Payment (HIPP) | Health &
Human Serv
ices (iowa.gov)
HIPP Phone: 1
-888-
346
-9562
Website:
https://www.k
ancare.ks.go
v/
Phone: 1
-
800
-
792
-4884
HIPP Phone: 1
-800-967-4660
KENTUCKY
–
Medicaid
LOUISIANA
–
Medicaid
Kentucky
Integrated Health Insurance Pre
mium Payment
Program (
KI-HIPP) Website:
https://chfs.ky.g
ov/agencies
/dms/member
/Pages/kihipp.aspx
Phone: 1-855
-
459
-6328
Email:
KIHIPP.PROGR
AM@ky.g
ov
KCHIP Website:
http
s:
//
kynect.k
y.gov
Phone: 1-
877-
524
-4718 Kentucky Med
icaid
Website:
https://chf
s.ky.gov/agen
cies/dms
Website:
www.med
icaid.la.gov
or
www.ldh.la.g
ov/lahipp
Phone: 1
-
888
-
342
-6207 (Medicaid hotline) or
1-855-6
18-5488 (LaHIPP)
MAINE
–
Medicaid
MASSACHUSETTS
–
Medicaid and CHIP
Enrollment Web
site:
https://www.my
maineconnection.
gov
/benefits/s/?languag
e=en_US
Phone: 1-
800
-
442
-6003 TTY:
Maine relay 711
Private Hea
lth Insurance Premium Webp
age:
https://www.maine.g
ov/dhhs/ofi/applicatio
ns-
forms
Phone: 1
-
800
-
977
-6740
TTY: Maine relay 711
Website:
https://www.mas
s.gov/masshealth
/pa
Phone: 1-800-
862
-4840 TTY: 711
Email:
masspremassistance
@accenture
.com
MINNESOTA
–
Medicaid
MISSOURI
–
Medicaid
Website:
https://mn
.gov/dhs/health
-care-co
verage/
Phone: 1
-
800
-
657
-3672
Website:
http://www.d
ss.mo.gov/mh
d/participants/pages/
hipp.htm
Pho
ne: 573-
751
-2005
MONTANA
–
Medicaid
NEBRASKA
–
Medicaid
Website:
http://dphh
s.mt.gov/Montan
aHealthcare
Programs
/HIPP
Phone: 1
-
800
-694-3084Email:
HHSHIPP
Program
@mt.gov
Website:
http://www.AC
CESSNebraska.n
e.gov
Phone: 1-855-
632
-7633 Lincoln: 402-
473-7000
Omaha: 402-595-117
8
NEVADA
–
Medicaid
NEW HAMPSHIRE
–
Medicaid
Medicaid Website:
http://dhcfp.n
v.gov
Medicaid Phon
e: 1-800-992
-0900
Website:
https://www.d
hhs.nh.go
v/programs-
services/medi
caid/health-
insurance-prem
ium-program
Phone: 603
-271-5218
Toll free numb
er for the HIPP program: 1
-
800
-852-3345, ext.
15218 Em
ail:
DHHS.ThirdPartyL
iabi@dhhs.nh.gov
NEW JERSEY
–
Medicaid and CHIP
NEW YORK
–
Medicaid
Medicaid Website:
http://www.state.nj.u
s/humanservices/
dmahs/clients/medicaid
/
Phone: 1
-800-356-1561
CHIP
Premium Assistance Pho
ne: 609
-631-239
2
CHIP Website:
http://www.njfamily
care.org/index.h
tml
CHIP Phon
e: 1-800-
701
-0710 (TTY: 711)
Website:
https://www.h
ealth.ny.go
v/health_care/medicaid/
Phone: 1
-
800
-
541
-2831
NORTH CAROLINA
–
Medicaid
NORTH DAKOTA
–
Medicaid
Website:
https://med
icaid.ncdhhs.go
v/
Phone: 919
-855-4100
Website:
https://www.h
hs.nd.gov
/healthcare
Ph
one: 1-844-
854
-4825
OKLAHOMA
–
Medicaid and CHIP
OREGON
–
Medicaid and CHIP
Website:
http://www.
insureoklaho
ma.org
Phone: 1-888-365-
3742
Website:
http://healthcare.
oregon.
gov/Pages/index.aspx
Phone: 1
-
800
-
699
-9075
PENNSYLVANIA
–
Medicaid and CHIP
RHODE ISLAND
–
Medicaid and CHIP
Website:
https://www.p
a.gov/en/serv
ices/dhs/apply
-for-
medicaid-
health-insurance
-premium-payment
-program-
hipp.html
Phon
e: 1-800-692-
7462
CHIP Website:
Children
's
Health Insuran
ce Program (CHIP) (pa.gov
)
CHIP Phone: 1-
800
-
986
-KIDS (5437)
Website:
http://www.eo
hhs.ri.gov
/
Phone: 1
-
855
-
697
-4347, or
401
-
462
-0311 (Direct RIte Share Line)
SOUTH CAROLINA
–
Medicaid
SOUTH DAKOTA - Medicaid
Website:
https://www.scd
hhs.go
v
Phone: 1
-
888
-
549
-0820
Website:
http://dss.sd.g
ov
Phone: 1
-
888
-
828
-0059
TEXAS
–
Medicaid
UTAH
–
Medicaid and CHIP
Website:
Health I
nsurance Premium
Payment (HIPP)
Program | Tex
as Health and Human
Services
Phone: 1
-
800
-
440
-0493
Utah’s Premium
Partnership for Health
Insurance (UPP)
Website:
https://med
icaid.utah.gov/upp
/
Email:
u
pp@utah.gov
Phone: 1
-
888
-
222
-2542
Adult Expansion
Website:
https://
medicaid.utah
.gov/expansion/
Utah Medicaid Buyo
ut
Program
Website:
https://medicaid.u
tah.gov/buyout
-program/
CHIP Website:
https://ch
ip.utah.gov
/
VERMONT
–
Medicaid
VIRGINIA
–
Medicaid and CHIP
Website:
Health I
nsurance Premium Pay
ment (HIPP) Program
| Department of
Vermont Health Access
Phone: 1-
800-250-
8427
Website:
https://cov
erva.dmas.virginia.
gov/learn/premium
-
assistance/famis-select
h
ttps://coverv
a.dmas.virg
inia.
gov/
learn/prem
ium-assistance/health
-insurance
-premium-
payment
-hipp-programs
Medicaid
/CHIP Phone: 1
-800-
432
-
5924
WASHINGTON
–
Medicaid
WEST VIRGINIA
–
Medicaid and CHIP
Website:
https://www.h
ca.wa.gov/
Phone: 1
-
800
-
562
-3022
Website:
https://dh
hr.wv.gov/bms/
http://mywvhipp
.com/
Medicaid Phon
e:
304
-
558
-
1700
CHIP Toll
-free phone: 1
-
855
-MyWVHIPP (1-
855-
699
-8447)
WISCONSIN
–
Medicaid and CHIP
WYOMING
–
Medicaid
Website:
https://www.d
hs.wisconsin.g
ov/badgercareplus/p
-
10095.htm
Phone: 1-
800
-362-3002
Website:
https://health.
wyo.gov/healthcar
efin/medicaid/progra
ms
-and-eligibility/
Phone: 1-
800
-
251
-1269
To see if any othe
r states ha
ve added a pre
mium assis
tance program
since July 31, 2025, or for more
information on
special enrollment
rights, contact e
ither:
U.S. Department
of Labor
U.S. Department of H
ealth and Hum
an Services
Employee Bene
fits Security Admi
nistration
Centers for Med
icare & Me
dicaid Serv
ices
www.dol.gov/agenc
ies/ebs
a
www.cms.hhs.gov
1-866-444-EB
SA (3272)
1-877-267-2323, Menu
Option 4, Ex
t. 61565
Paperwork
Reduction
Act State
ment
According
to the Paperwork Reduction Act
of 1995 (Pub
.
L.
104
-13) (PRA), no persons are req
uired to respond to a collection o
f
information un
less such collection display
s a valid Office of Manag
ement and Budget (OMB) co
ntrol number
.
Th
e Department
notes that a Fed
eral agency cannot c
onduct or sponsor a co
llection of information unless it is app
roved by OMB und
er the PRA,
and
displays a curr
ently valid OMB control n
umber, and the public is not requ
ired to respond to a collection
of inf
ormation unless it
displays a cur
rently valid OMB control n
umber
. See 44 U.S.C
.
3507
.
Also, notwithstanding an
y other provisions of law, no
person
shall be subject to
penalty for failing to co
mply with a collection of
information if the collection of infor
mation does not
display
a
currently valid
OMB control number
. See 44
U.S.C
.
3512.
The public rep
orting burden for this collection
of information is estimated to av
erage approximately
seven m
inutes per respondent.
Interested par
ties are encouraged to send
comments regarding the burd
en estimate or any other aspect o
f this collection of
information, in
cluding suggestions for
reducing this burden, to the U.
S
.
Depar
tment of Labor, Employ
ee Benefits Security
Administration,
Office of Policy
and Research, Atten
tion: PRA Clearance Officer,
200 Constitution Aven
ue, N.W., Room N
-5
718,
Washington,
DC 20210 or email
ebsa.opr@do
l.gov
and ref
erence the OMB Control N
umber 1210
-
01
37
.
OMB Control Numb
er 1210
-0137 (expires 1/31/2026)
W
omen’s Health Cancer Rights Act
(WHCRA) Notice
Do
you
know
that
your
Pl
an,
as
required
by
the
Wom
en’s
Health
and
Cancer
Rights
Act
of
1998,
provides
benefits
for
mastectomy-
related
services
including
all
s
tages
of
r
econstruction and
surgery
to
a
chieve
sy
mmetry
between
the
breasts
,
prostheses, and compl
ications resulting from a mastectomy, including
lymphedema? Call your plan administrator at
801
-
349
-0436 for m
ore information.
Newborns’ And Mothers’
Health Protection Act (NMHPA)
Notice
G
roup hea
lth p
lans
and
health
insurance
issuers
gene
rally
may n
ot,
under
Federal
law,
restrict
benefits
for
any hosp
ital
length
of stay
in connection with
childbirth for
the mother
or newborn
child
to less
than 48
hours following
vag
inal
de
livery
,
or
less
t
han
9
6
hours
following
a
cesare
an
sect
ion.
Howev
er,
Federa
l
law
generally
does
not
proh
ibit
the
mother’s
or
newborn’s
attendin
g
provider,
after
consu
lting
with
the
mother,
from
disc
harging
the
mother
or
her
newborn
earlier
tha
n
48 hours
(or
96 hours
as
app
licable).
In any
case,
plans an
d iss
uers may
not,
under Fe
deral law,
require
that a
provider
obtain authorization fro
m the plan or the insurance issuer for presc
ribing a length of stay not in excess of 48 hours (or 96
hours).
USERRA Continuation
Your
right
to
c
ontinued
participa
tion
in
a
grou
p
health
plan
during
le
aves
of
abse
nce
for
act
ive
military
duty
is
protected
by the
Un
iformed
Services
Employment
and
Reempl
oyment
Rights
Act
(USERR
A).
Acc
ordingly,
if
you
are
absent
from
work
due
to
a
period
of
activ
e duty
in
the
m
ilitary
for
less
than
3
1 d
ays, y
our
plan
participat
ion w
ill
not
be
inter
rupted.
If
the absence is for more than 31
days and not more tha
n 12 weeks, you may continue to maintain your cover
age under a
group health plan by
paying prem
iums in the ma
nner specified by the
Plan Sponsor.
If
you
do
n
ot
elect
to
c
ontinue
to
part
icipate
in
a
group
hea
lth
plan
during
an
abse
nce
for
mi
litary
duty
that
is
more
t
han
31 days, or if you revoke a prior election to continue to
participate for up to 12 weeks
after your military leave began, you
and your
covered family
members wi
ll have th
e opport
unity to elect CO
BRA con
tinuation covera
ge under a
group health
plan for up t
o the 24
-month per
iod that begins
on the fi
rst day of your
leave of a
bsence.
You
must pay th
e premiums for
continuation coverage
with after
-tax funds, subject t
o the rules that are set ou
t in the applicable Pl
an features.
USERRA
continuation
coverage
is
cons
idered
alternative
coverage
for
purp
oses
of
COBRA.
Therefore,
if
y
ou
e
lect
USERRA continuati
on coverage, COBRA
coverage will general
ly not be available.
Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA)
Gina prohibits grou
p health plans from
discriminating on the basis
of genetic infor
mation. Genetic infor
mation is:
1.
Information about an in
dividual’s genet
ic tests;
2.
Genetic tests of an ind
ividual’s family mem
bers; and
3.
The manifestation of a d
isease or disorder o
f an individual’s family me
mbers.
The
gro
up
health
plan
ma
y
collect
genetic
informat
ion
aft
er
initial
enrollment,
it
may
not
do
s
o
in
con
nection
with
the
annual
renewal
process
.
The
group
hea
lth
p
lan
may
not
adjus
t
premiums
or
i
ncrease
contribut
ions
based
on
genetic
information, nor reque
st or r
equire genetic testing or u
se genetic informat
ion for underwriting pur
poses.
HIPAA Special Enrollment Rights Notice
If
you are
declin
ing
enr
ollment
in McGriff,
a Marsh
& McLennan
Agency
LLC Company
gr
oup
health
c
overage for
yourself
or
your
depen
dents
(including
your
spouse)
b
ecause
o
f
other
health
insurance
or
group
health
plan
c
overage,
y
ou
may
be
ab
le
to enroll yourself
and your de
pe
ndents in
this plan
if you
or your
d
ependents lose
eligibi
lity
fo
r that
othe
r coverage
(or
if
th
e
employer
stops
contributing
toward
your
or
your
dependents’
other
coverage).
However,
you
mus
t
request
enrollment
within
30
d
ays
after
your
or
your
depende
nts’
other
covera
ge
e
nds
(or
after
the
employer
stops
contributi
ng
toward the other c
overage).
In addition,
if
you
have a
new
dependent
as a
result
of
marriage,
birth,
adoption,
or
placement f
or
adoption,
you
may be
able
to
e
nroll
yours
elf
and
your
dependents.
However
,
you
must
reques
t
enrollm
ent
within
30
days
after
t
he
marr
iage,
birth, adoption, or
placement for adop
tion.
Finally,
you
and/or
your
dependents
may
have
s
pecial
e
nrollment
r
ights
if
coverage
is
lost
und
er
Med
icaid
or
a
State
health
insurance
(“CHIP”)
p
rogram,
or
w
hen
you
an
d/or
your
d
ependents ga
i
n
eligibility
f
or
state
pr
emium
assi
stance.
You
have 60 days from
the occurrence of one
of these events
to notify the company a
nd enroll in the plan
.
To
request
special
enrollm
ent
or
obtain
m
ore
inf
ormation,
cont
act
McGriff-hum
anresources@mcgr
iff.com
or
801
-3
49-
0436
.
Medicare Part D Creditable Coverage Notice
Important
Notice from McGr
i
ff, a Ma
r
sh & McLe
nnan Agency LLC Compa
ny
About Your
Prescript
i
on Drug
Coverage and Medicare
HDHP Plan | $2,00
0
Copay |
$750 Copay
Pl
an | Kaiser H
MO
Please
read
this
notice
carefully
and
keep
it
where
you
can
find
it.
This
noti
ce
has
information
about
your
current
prescription
drug
co
verage
with
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
A
gency
LLC
Company
and
about
your
options
under
Medicare’s
prescr
iption
drug
coverage.
This
information
can
help
you
decide
whether
or
not
you
want
to
join
a
Medicare
drug
plan.
If
you
are
considering
joining,
you
should
compare
your
current
coverage,
including
which
drugs
are
covered
at
wh
at
cost,
with
the
coverage
and
costs
of
the
p
lans
offering
Medicare
prescription
drug
coverage
in
y
our
area.
Inf
ormation
about
where
you
can
get
help
to
make
decisions
about
your
prescription
drug
coverage
is
at
the
end
of
this notice.
There
are
two
important
things
you
need
to
know
about
your
current
coverage
and Medicare
’
s prescr
i
ption dru
g
covera
g
e:
1.
Medicare
presc
r
iption
drug
coverage
became
avai
l
able
in
2006
to
e
veryone
with
Medicare.
You
can
get
this
coverage
if
you
join
a
M
edica
r
e
Prescriptio
n
Drug Pla
n or
joi
n a
M
edicare
Advantage P
l
an (
like an H
MO or
PPO) that
offers
prescription
drug
coverage.
All
Medicare
drug
plans
provide
at
least
a
standard level
of
coverage set
by
Medicare. Some
plans
may also
offer
more
coverage for a
higher monthly pre
mium.
2.
M
cGriff, a Marsh & McLen
n
an Agency LLC Company has determined that the
prescription
drug
co
verage
offered
by
the
HDHP
Plan
|
$2,000
Copay
|
$750
Copay
Plan
|
Kaiser HMO
is, o
n
average
for
all
plan participants,
expected to
pay
out
as
much
as
standard
Medicare
prescription
drug
coverage
pays
and
is
therefore
considered
Creditable
C
overage
.
Because
your
existing
coverage
is
Creditable
Coverage,
you
can
keep
this
coverage
and
not
p
ay
a
higher
premium (a
penalty) if y
ou later decide to jo
in
a Medic
ar
e drug p
lan.
When Can You Join A Medicare Drug Plan?
You
ca
n
joi
n
a
Medicare
drug
plan
whe
n
you
first
become
eligible
for
Medicare
and
each
year
from
Oc
tober
15 to
th
December 7
th
. However, if
you lose yo
ur current cred
itable presc
ription drug cove
rage, through no
fault of yo
ur own, you
will also be eligible for a t
wo (2) month
Special Enroll
ment Period (SEP) to
join a Medicare dr
ug plan.
What Happens To Your Current Coverage If You Decide to Join A Medicare Drug Plan?
If
you
dec
ide
to
joi
n
a
Medicare
dru
g
plan while
e
nrolled
in McGriff,
a
M
arsh
& McLennan
Age
ncy
LLC
Co
mpany
coverage
as an
active e
mployee, p
lease note
that
your
McGriff,
a Mars
h &
McLennan
Ag
ency
LLC Company
covera
ge wi
ll be
the
primary payer
for your
presc
ription
drug
be
nefits
and
M
edicare
w
ill
pay secondary. As
a
resul
t,
the
value of
you
r
Medicare
prescription
drug
b
enefits
may
be
significantly
reduc
ed.
Medicare
w
ill
usually
pay
primary
for
yo
ur
prescriptio
n
drug
benefits if you participa
te in Mc
Griff, a Marsh & McLen
nan Agenc
y LLC Company
coverage as a form
er employee.
You
may
also
choose
to
drop
your
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LL
C
C
ompany
coverage.
If
yo
u
d
o
decide
to
join
a
Medicare
drug
pla
n
a
nd
drop
yo
ur
current McGriff,
a
Mars
h
&
Mc
Lennan
Ag
ency
LLC
C
ompany
c
overage,
b
e
aware
that you and your dep
endents may not b
e able to get this coverag
e back.
When Will You Pay A Higher Premium (Penalty) To Join A Medicare Drug Plan?
You
should
also
know
that
if
you
drop
or
lose
your
current
coverage
w
ith
McGriff,
a
Mars
h
&
McLenn
an
Ag
ency
LLC
Company
a
nd don’t
join a
Medicare dru
g pla
n within 6
3 continuous
days
after your
current c
overage ends
, you
may pay
a higher premium (
a penalty) to join a Me
dicare drug p
lan later.
If
you
go
63
continuo
us
days
or
longer
without
credita
ble
prescription
drug
c
overage,
your
m
onthly
premium
may
go
up
by at
least 1% of the
M
edicare base beneficiary premium per month for every month that
y
ou did not
h
ave that coverage.
For
example,
if
you
go
nineteen
mo
nths
without
creditable
coverage,
your
prem
ium
may
c
onsistently
be
at
least
19%
higher than
the Medicare base beneficiary
pr
emium. You
m
ay have
to pay this
h
igher premium
(a
p
enalty) as l
on
g
as
y
ou
have Medicare presc
ription drug covera
ge. In
addition, you may
have to wait until the f
ollowing October to joi
n.
For More Information About This Notice Or Your Current Prescription Drug Coverage…
Contact the pers
on listed
below for
further informati
on
.
NOTE:
You’ll
get this
notice each y
ear. You will a
lso get
it before
the
next
p
eriod
you
can
join
a
Me
dicare
drug
plan,
an
d
if
th
is
coverage
throug
h
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Ag
ency
LLC Company cha
nges. You also may re
quest a copy of th
is notice at any time.
For More Information About Your Options Under Medicare Prescription Drug Coverage…
More
detaile
d
informat
ion
about
Medicare
plans
that
offer
prescription
drug
c
overage
is
in
the
“Medicare
&
You”
handbook.
You’ll get a copy
of the han
dbook in the mai
l every year
from Medicare. Y
ou may also be co
ntacted direct
ly by Medicare
drug plans.
For more information
about Medicare pr
escription drug c
overage:
•
Visit www.medicare.
gov
•
Call your State Health Insurance Assistance Program (see the inside back cover of your copy
of the “Medicare &
You” handbook for their t
elephone number) for p
ersonalized help
•
Call 1-800-MEDIC
ARE (1-800-
633-4227). TTY us
ers should call 1
-
877
-
486
-
2048.
If
y
ou
have
limit
ed
income
and
reso
urces,
extra
he
lp
paying
for
Me
dicare
presc
ription
drug
coverag
e
is
availab
le.
For
information
about
th
is
extra
help,
visit
Social
Security
on
the
web
at
w
ww.socials
ecurity.gov,
or
call
them
at
1
-
800
-772-
1213 (TTY 1-800-
325-0778).
Date: January 1, 20
26
Name of Entity/Send
er
:
Camille
Martinez
Contact
--
Position/Office:
Human Reso
urces
Address: 8144 W
alnut Hill Lane, 16
th
Floor, Dallas TX
75231
Phone Number: 8
01-349-0436
Remember: Keep th
is Creditable Cover
age notice. If you d
ecide to join one of
the
Medicare drug plan
s, you may be requ
ired to provide
a copy of this notic
e when you
join to show wheth
er or not you h
ave maintained cr
editable cove
rage and, therefore,
whether
or not
you are required t
o pay a higher premium (
a penalty).
Availability of HIPAA Notice of Privacy Practices
The
Mc
Griff,
a
Marsh
&
Mc
Lennan
A
gency
LLC
C
ompany
’s
Group
He
alth
Plan
(Plan)
maintains
a
Notice
of
Privac
y
Practices that provi
des infor
mation to individuals w
hose protec
ted health
informati
on (PHI) will be
used or ma
intained by
the
Plan.
If
you
w
ould
like
a
co
py
of
the
P
lan’s
Notice
of
Privacy
Practices,
p
lease
contact
McGriff-
humanresources@mc
griff.com
or ca
ll
801
-
349
-
0436.
Wellness Program Notice
Notice Regarding Wellness Program Participation
Peak
Health's
Wellness
Programs
are
voluntary.
Our
programs
are
adm
inistered
accordi
ng
to
f
ederal
rules
permitting
employer-sponsore
d
welln
ess
programs
that
seek
to
improve
employ
ee
health
or
prev
ent
disease,
including
the
Am
ericans
with Disabilities Act of 1990, the Genetic Information Nond
iscrimination Act of 2008, and the Health Insurance Portability and
Accountability Act,
as applicable,
among others.
If
y
ou
choose to
participate in
y
our
employer’s Wellness
Progr
am,
dependi
ng
on its terms, you may b
e ask
ed to complete any of th
e following:
1.
a
vol
untary
health
risk
ass
essment
or
"
HRA"
that
as
ks
a
series
of
questions
about
your
health
-re
lated
activities
an
d
behaviors and wh
ether you have or
had certain medic
al conditions (e.g., cancer,
diabetes, or heart d
isease);
2.
a biometric screening t
hat includes blood pres
sure, heart rate,
body fat percentag
e, and fitness test
ing; and
3.
a
blo
od
t
est.
[P
lease
note
certain
health
issues
may
be
identif
ied
throug
h
the
blood
screening
tests,
incl
uding
t
hyroid
disease, diabetes, elevat
ed cholesterol leve
ls, kidney and liver func
tion abnormalities, ane
mia and infectious d
iseases.]
If you are
a wo
man, you
acknowledge
and consent
to t
he collection
of informati
on which
may contain
reprodu
ctive or s
exual
health information
as necessary
to participate in the program.
Employees
and,
if
applicable,
the
ir
medically
enro
lled
spouses/domest
ic
partners
who
choose
to
part
icipate
in
the
Welln
ess
Program
may
receive
an
incentive.
Y
ou
can
contact
your
Emp
loyer
to
determine
if
progra
m
incentives
are
available
to
you.
To the extent your employer utilizes an HRA as pa
rt of the wellness program offered to you,
yo
u are not required to
co
mplete
the HRA or partic
ipate in the
biometric screening; how
ever, only employees
who do so may r
eceive the incentive.
If
you
are
unab
le t
o
participate
in
any
of
the
hea
lth
-related
act
ivities
or
ach
ieve
any
of
the
health
outcomes
required
to
earn
an
incentive, yo
u may be e
ntitled to a reasona
ble acco
mmodation or a
n alternative stan
dard. You may req
uest a reasonable
accommodation or an alternative standard by contacting Peak Health at
1
-888-38
5-4583 or discussing with Peak
Hea
lth staff
during your appointme
nt.
In order to participat
e in the Wellness Progr
am and be c
onsidered for any available ince
ntives, you must:
1.
Complete the HRA, b
iometric scr
eening and blood test,
as described above or rec
ommended by Pe
ak Health;
2.
Make every effort to
keep any sc
heduled health evaluations;
3.
Reschedule any miss
ed appointment w
ithin 30 days;
4.
Make every effort to
meet any health goals
recommen
ded by Peak Hea
lth; and
5.
Read and sign the Waiver
a
nd Release of Liability and Limited Consent to
D
isclosure for Wellness Program Participants.
The
cost
of
th
e
heal
th
eval
uation
appoi
ntment
is
provided
by
McGriff
un
less
you
fail
to
show
up
for
the
appointment.
T
he
charge
for
failure
to
honor
the
health
evaluation
appointment
may
be
deducted
automatically
from
your
pay.
In
order
to
continue
rece
iving
any
Wellness
Program
benefits
you
must
reschedule
any
m
issed
health
evaluations
with
Peak
within
30
days of
a c
anceled ap
pointment.
If
yo
u f
ail to s
chedule
an a
ppointment
within 3
0 days,
then
you
will
be
terminated fr
om the
Wellness Program. Fa
ilure to me
et your health go
als will result in loss
or reduction
of Wellness Progra
m benefits.
If you have concerns
about employment
or insurance discr
imination, please cont
act
mcgriffbenefitsupp
ort@mcgriff.com
.
Protections from Disclosure of Medical Information
We
are
r
equired
by
law
t
o
maintain
the
privac
y
and
security
of
your
p
ersonally
identifiab
le
h
ealth
information.
Althoug
h
th
e
wellness
pr
ogram
a
nd
McGriff,
a
M
arsh
&
McLen
nan
Ag
ency
LLC
Company
may
use
aggregate
information
it
c
ollects
to
design
a
program
based
on
i
dentified
he
alth
risks
in
the
w
orkplace,
Healt
hee
De
stination
w
ill
never
disclose
any
of
your
personal
informa
tion
either publicly
or to
the employer,
except as
necessary to
respond to
a
reques
t
from
y
ou
for a
r
easonabl
e
accommodation
ne
eded
t
o
participate
in
t
he
wellness
progra
m,
or
as
expressly
permitted
by
law.
Me
dica
l
i
nformation
that
personally
identifies
you t
hat
is prov
ided
in co
nnection
with t
he w
ellness
program
will
not
be
pro
vided
to
your
supervisors
or
managers and may nev
er be used to m
ake decisions regard
ing your employme
nt.
Your health information will not be sold, exchanged, transferr
ed, or otherwise disclosed except to the extent permitted by la
w
to
carry
o
ut
s
pecific
activ
ities
related
to
the
w
ellness
program,
an
d
you
w
ill
not
b
e
asked
or
required
to
waive
the
confiden
ti
ality
of
your
health
information
as
a
condi
tion
o
f
p
articipating
in
the
wellness
program
or
rece
iving
an
ince
ntive.
A
nyone
who
receives
your
information
for
purposes
o
f
providi
ng
you
s
ervices
as
part
of
the
wellness
progr
am
will
a
bide
by
the
same
confidentiality
requirements.
The
only
individual(s)
who
will
receive
your
personally
identifiable
health
informa
tion
is
a
Nurse
Coach in order to
provide you w
ith services under the
wellness program.
In
addition,
all
medica
l
information
obtained
thr
ough
th
e
wellness
pro
gram
w
ill
be
mai
ntained
separat
e
from
y
our
personn
el
records,
inform
ation
stored
electronically
w
ill
be
encrypted,
a
nd
no
inform
ation
y
ou
provide
as
p
art
of
t
he
wellness
program
will be
us
ed in
mak
ing any
employment
decision.
Appropriat
e preca
utions
will
be t
aken to
avoid
any
data
breach,
and
in t
he
event
a
data
breach
occ
urs
involving
information
yo
u
provide
in
connectio
n
with
the
w
ellness
program,
we
wil
l
notify
yo
u
immediately.
You may not
be discriminat
ed against in e
mployment b
ecause of the m
edical infor
mation you provi
de as part
of participating
in the wellness program,
nor may you be subj
ected to retaliation if
you choose not to part
icipate.
If
y
ou
have
questions
or
concerns
regarding
this
noti
ce,
or
about
protections
against
d
iscrimination
and
ret
aliation,
please
contact
McGriff-hum
anresources@mcgriff
.com
or
801
-
349
-0436.
Family Medical Leave Act
The
Family
and
Medical
Leave
Act
(FMLA)
provides
c
ertain
employees
with
u
p
to
12
weeks
of
un
paid,
job
-protected
leave
per year. It also requires th
at their group health be
nefits be maintai
ned during the leave.
FMLA
is
des
igned
to
help
employ
ees
bala
nce
their
wor
k
and
fam
ily
respons
ibilities
by
allowing
them
to
take
re
asonable
unpaid
leave
for
certai
n
fam
ily
and
med
ical
reaso
ns.
It
also seeks
to accommodate
th
e l
eg
itimate i
nterests of
employer
s
and
promote
equal employment
opportunity for men
and women.
Covered employers must provide an eligible employee with up to 12 weeks of
u
npaid leave each year for an
y
of the following
reasons:
•
for the birth and care
of the newborn c
hild of an emplo
yee;
•
for placement with
the employee of a ch
ild for adoption or fos
ter care;
•
to care for an im
mediate family member (spo
use, child, or parent) wi
th a serious h
ealth condition; or
•
to take medical leave w
hen the employe
e is unable to work because
of a serious hea
lth condition.
Employees are eligible for leave if they
have worked for their employ
er at least 12 months, at least 1,250 hour
s over the pas
t
12
m
onths, and
work at a
loc
ation
wh
ere the
com
pany employs
50 or more
e
mployees within
7
5 miles.
Whet
her an
emp
loyee
has
worked
th
e
minim
um
1
,250
hours
of
service
is
determined
according
to
FLSA
principles
for
determining
compensa
ble
hours or work.
When
an employee
request
s
FMLA leave
due to
h
is
or her
own
s
erious he
alth
co
ndition or
a covered
family member’s
serious
health condition, the e
mployer may require certif
ication in support of th
e leave from a health care
provider. An employer
may
also
requ
ire
second
or
th
ird
me
dical
opinions
(at
the
employer’s
expens
e)
and
periodic
recertificatio
n
of
a
serious
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ealth
condition.
Upon
return
fro
m
FMLA
leav
e,
an
employee
will
be
res
tored
to
his
or
her
original
j
ob
or
to
an
equivalent
job
with
equival
ent
pay,
benefits,
and
oth
er
terms
and
condit
ions
of
employment.
Gro
up
h
ealth
insur
ance
c
overage
for
an
emp
loyee
on
FMLA
leave is maintai
ned under the same terms
and conditions as if
the employee had
not taken leave.
For
add
itional
infor
mation
r
egarding
yo
ur
benef
its
und
er
FMLA,
please
contact
Human
Resources
at:
Huma
n
Resources
at
801
-349-0436
or McGriff-h
umanresources@mcgr
iff.com.
McGriff, a Marsh & McLennan Agency LLC Company
Health and Welfare
Benefits Annual Notice Packet
For the 2026 Plan
Year
Dear Valued Employee
,
Enclosed is a packet
of notices and
disclosures
that pertain
to your employ
er-sponsored health and
welfare
plans, as required
by federal l
aw.
Enclosures:
Children’s H
ealth Insurance
Program (CHIP
) Notice
Women’s Health
and Cancer Rights
Act (WHC
RA) Notice
Newborns’ Mo
thers Health Protec
tion Act (N
MHPA) Notice
USERR
A Continuation
Genetic Information
Nondiscri
mination Act (G
INA)
HIPAA Special
Enrollment Ri
ghts Notice
Medicare Part D C
redita
ble Coverage No
tice
HIPAA Privacy No
tice of Avai
lability
Wellness Progra
m Notice
Family Medical Leave
Act
Should you have
any questions regardi
ng the co
ntent of the
notices, plea
se contact us a
t
801-
349
-
0436
.
If
you
(and/or
your
depende
nts)
have
Medicare
or
will
become
eligible
for
Medicare
in
the
next
12
months,
a
Federal
law
gives
you
more
choices
about
your prescr
iption drug c
overage
. Please see pages 6-7 for m
ore details
.
Premium
Assistance Under Medicaid and the
Children’
s Health Insurance Program (CHIP)
If you or your chi
ldren are eligib
le for Medica
id or CH
IP and you’re eli
gible for h
ealth coverage
from your empl
oyer,
your state may have
a premium ass
istance progr
am tha
t can help pay fo
r coverage, using
funds fro
m their Me
dicaid or
CHIP programs.
If y
ou or your c
hildren aren’t e
ligible for Me
dicaid or CHI
P, you won’t
be eligible
for these pre
mium
assistance progra
ms but yo
u may be able to b
uy indivi
dual insurance c
overage thr
ough the Hea
lth Insurance
Marketplace. For
more inform
ation, visit
www.healthcare.g
ov
.
If you or your depen
dents are alre
ady enrolled i
n Medicaid or CH
IP and you l
ive in a State
listed below, co
ntact your
State Medicaid or CH
IP off
ice to find out if
premium a
ssistance is avai
lable.
If you or your depen
dents are NOT cur
rently en
rolled in Med
icaid or CHI
P, and you think yo
u or any of you
r
dependents migh
t be eligible for ei
ther of these
programs, cont
act your State
Medicaid or CH
IP office or d
ial
1-877-
KIDS NOW
or
www.
insurekidsnow.gov
to find out how to ap
ply. If you qual
ify, ask your sta
te if it has a
program
that might help yo
u pay the premiu
ms for an emp
loyer-sponsored plan.
If you or your depen
dents are elig
ible for pre
mium assistan
ce under Med
icaid or C
HIP, as well as eli
gible und
er your
employer plan, y
our employer
must allow you to
enroll in your
employer p
lan if you ar
en’t already enro
lled
. This is
called a “spec
ial enrollment” oppo
rtunity, and
you mus
t request cove
rage with
in 60 days of be
ing determ
ined
eligible for prem
ium assistance
. If you h
ave questio
ns about enro
lling in your empl
oyer plan, conta
ct the Departm
ent
of Labor at
www.askebsa.
dol.gov
or call
1-866-444-
EBSA
(3272)
.
If you live in one o
f the fol
lowing states, you
may be eligib
le for assistan
ce paying you
r employer hea
lth plan
premiums. The fol
lowing lis
t of states is cur
rent as of July 31, 2025. C
ontact
your State for
more informat
ion on
eligibility
–
ALABAMA
–
Medicaid
ALASKA
–
Medicaid
Website:
http://myalh
ipp.com/
Phone: 1
-
855
-
692
-5447
The AK Health I
nsurance Premium Paymen
t Program
Web
site:
http://myakh
ipp.com/
Phon
e: 1-
866
-
251
-4861 Email:
CustomerService@MyAKHI
PP.com
Medicaid Elig
ibility:
https://health.alaska.g
ov/dpa/Pages/default.a
spx
ARKANSAS
–
Medicaid
CALIFORNIA
–
Medicaid
Website:
http://myarh
ipp.com/
Phone: 1
-
855
-MyARHIPP (855-692
-7447)
Health Insuran
ce Premium Payment (HIPP) Pro
gram
Website:
http://dhcs.ca.g
ov/hipp
Phone: 91
6-
445
-8322 Fax: 916-
440
-
5676
Email:
hipp@dhcs.ca.
gov
COLORADO
–
Health First Colorado
(Colorado’s Medicaid Program) &
Child Health
Plan Plus (CHP+)
FLORIDA
–
Medicaid
Health First Colorado
Website:
https://www.healthfirs
tcolora
do
.com/
Health
First Colorado Member Contact
Center: 1
-
800
-
221
-3943/State Relay 711 CHP+:
http
s://hcpf.colorad
o
.gov/ch
ild-health-plan-plu
s
CHP+ Customer Service: 1
-
800
-
359
-1991/State Relay 711
Health Insurance
Buy-In Progr
am
(HIBI):
h
ttps://www.mycohibi.com/
HIBI Customer
Service:
1-855-6
92-6442
Website:
https://www.flmed
icaidtplrec
overy.com/flmedicaid
tp
lrecovery.com
/hipp/index.html
Pho
ne: 1-
877
-
357
-3268
GEORGIA
–
Medicaid
INDIANA
–
Medicaid
GA HIPP Website:
https://medicaid
.georgia.gov/health
-
insurance
-premium-paymen
t-program-hipp
Phone:
678-564-
1162, Press 1
GA CHIPRA Website:
http
s://medicaid.g
eorgia
.gov/progr
ams/third-party-
liability/childrens-hea
lth-insurance-
program-
reauthorization-
act
-200
9-chipra
Phone:
678-564-
1162, Press 2
Health Insuran
ce Premium Payment Program
All o
ther
Medicaid Website:
https://ww
w.in.gov/medicaid/
http://www.
in.gov/f
ssa/dfr/
Family and Social Serv
ices Administration
Phone: 1
-
800
-
403
-0864 Member Ser
vices Phone: 1
-800-
457
-
4584
IOWA
–
Medicaid and CHIP (Hawki)
KANSAS
–
Medicaid
Medicaid Website:
Iowa Medicaid
| Health & Human
Services
Medicaid
Phone: 1-800
-338-8366 Hawk
i Website:
Hawki - Health
y and Well Kids in
Iowa | Health & Hum
an
Services
Hawki Ph
one: 1-
800-
257
-8563 HIPP Website:
Health Insuran
ce Premium Payment (HIPP) | Health &
Human Serv
ices (iowa.gov)
HIPP Phone: 1
-888-
346
-9562
Website:
https://www.k
ancare.ks.go
v/
Phone: 1
-
800
-
792
-4884
HIPP Phone: 1
-800-967-4660
KENTUCKY
–
Medicaid
LOUISIANA
–
Medicaid
Kentucky
Integrated Health Insurance Pre
mium Payment
Program (
KI-HIPP) Website:
https://chfs.ky.g
ov/agencies
/dms/member
/Pages/kihipp.aspx
Phone: 1-855
-
459
-6328
Email:
KIHIPP.PROGR
AM@ky.g
ov
KCHIP Website:
http
s:
//
kynect.k
y.gov
Phone: 1-
877-
524
-4718 Kentucky Med
icaid
Website:
https://chf
s.ky.gov/agen
cies/dms
Website:
www.med
icaid.la.gov
or
www.ldh.la.g
ov/lahipp
Phone: 1
-
888
-
342
-6207 (Medicaid hotline) or
1-855-6
18-5488 (LaHIPP)
MAINE
–
Medicaid
MASSACHUSETTS
–
Medicaid and CHIP
Enrollment Web
site:
https://www.my
maineconnection.
gov
/benefits/s/?languag
e=en_US
Phone: 1-
800
-
442
-6003 TTY:
Maine relay 711
Private Hea
lth Insurance Premium Webp
age:
https://www.maine.g
ov/dhhs/ofi/applicatio
ns-
forms
Phone: 1
-
800
-
977
-6740
TTY: Maine relay 711
Website:
https://www.mas
s.gov/masshealth
/pa
Phone: 1-800-
862
-4840 TTY: 711
Email:
masspremassistance
@accenture
.com
MINNESOTA
–
Medicaid
MISSOURI
–
Medicaid
Website:
https://mn
.gov/dhs/health
-care-co
verage/
Phone: 1
-
800
-
657
-3672
Website:
http://www.d
ss.mo.gov/mh
d/participants/pages/
hipp.htm
Pho
ne: 573-
751
-2005
MONTANA
–
Medicaid
NEBRASKA
–
Medicaid
Website:
http://dphh
s.mt.gov/Montan
aHealthcare
Programs
/HIPP
Phone: 1
-
800
-694-3084Email:
HHSHIPP
Program
@mt.gov
Website:
http://www.AC
CESSNebraska.n
e.gov
Phone: 1-855-
632
-7633 Lincoln: 402-
473-7000
Omaha: 402-595-117
8
NEVADA
–
Medicaid
NEW HAMPSHIRE
–
Medicaid
Medicaid Website:
http://dhcfp.n
v.gov
Medicaid Phon
e: 1-800-992
-0900
Website:
https://www.d
hhs.nh.go
v/programs-
services/medi
caid/health-
insurance-prem
ium-program
Phone: 603
-271-5218
Toll free numb
er for the HIPP program: 1
-
800
-852-3345, ext.
15218 Em
ail:
DHHS.ThirdPartyL
iabi@dhhs.nh.gov
NEW JERSEY
–
Medicaid and CHIP
NEW YORK
–
Medicaid
Medicaid Website:
http://www.state.nj.u
s/humanservices/
dmahs/clients/medicaid
/
Phone: 1
-800-356-1561
CHIP
Premium Assistance Pho
ne: 609
-631-239
2
CHIP Website:
http://www.njfamily
care.org/index.h
tml
CHIP Phon
e: 1-800-
701
-0710 (TTY: 711)
Website:
https://www.h
ealth.ny.go
v/health_care/medicaid/
Phone: 1
-
800
-
541
-2831
NORTH CAROLINA
–
Medicaid
NORTH DAKOTA
–
Medicaid
Website:
https://med
icaid.ncdhhs.go
v/
Phone: 919
-855-4100
Website:
https://www.h
hs.nd.gov
/healthcare
Ph
one: 1-844-
854
-4825
OKLAHOMA
–
Medicaid and CHIP
OREGON
–
Medicaid and CHIP
Website:
http://www.
insureoklaho
ma.org
Phone: 1-888-365-
3742
Website:
http://healthcare.
oregon.
gov/Pages/index.aspx
Phone: 1
-
800
-
699
-9075
PENNSYLVANIA
–
Medicaid and CHIP
RHODE ISLAND
–
Medicaid and CHIP
Website:
https://www.p
a.gov/en/serv
ices/dhs/apply
-for-
medicaid-
health-insurance
-premium-payment
-program-
hipp.html
Phon
e: 1-800-692-
7462
CHIP Website:
Children
's
Health Insuran
ce Program (CHIP) (pa.gov
)
CHIP Phone: 1-
800
-
986
-KIDS (5437)
Website:
http://www.eo
hhs.ri.gov
/
Phone: 1
-
855
-
697
-4347, or
401
-
462
-0311 (Direct RIte Share Line)
SOUTH CAROLINA
–
Medicaid
SOUTH DAKOTA - Medicaid
Website:
https://www.scd
hhs.go
v
Phone: 1
-
888
-
549
-0820
Website:
http://dss.sd.g
ov
Phone: 1
-
888
-
828
-0059
TEXAS
–
Medicaid
UTAH
–
Medicaid and CHIP
Website:
Health I
nsurance Premium
Payment (HIPP)
Program | Tex
as Health and Human
Services
Phone: 1
-
800
-
440
-0493
Utah’s Premium
Partnership for Health
Insurance (UPP)
Website:
https://med
icaid.utah.gov/upp
/
Email:
u
pp@utah.gov
Phone: 1
-
888
-
222
-2542
Adult Expansion
Website:
https://
medicaid.utah
.gov/expansion/
Utah Medicaid Buyo
ut
Program
Website:
https://medicaid.u
tah.gov/buyout
-program/
CHIP Website:
https://ch
ip.utah.gov
/
VERMONT
–
Medicaid
VIRGINIA
–
Medicaid and CHIP
Website:
Health I
nsurance Premium Pay
ment (HIPP) Program
| Department of
Vermont Health Access
Phone: 1-
800-250-
8427
Website:
https://cov
erva.dmas.virginia.
gov/learn/premium
-
assistance/famis-select
h
ttps://coverv
a.dmas.virg
inia.
gov/
learn/prem
ium-assistance/health
-insurance
-premium-
payment
-hipp-programs
Medicaid
/CHIP Phone: 1
-800-
432
-
5924
WASHINGTON
–
Medicaid
WEST VIRGINIA
–
Medicaid and CHIP
Website:
https://www.h
ca.wa.gov/
Phone: 1
-
800
-
562
-3022
Website:
https://dh
hr.wv.gov/bms/
http://mywvhipp
.com/
Medicaid Phon
e:
304
-
558
-
1700
CHIP Toll
-free phone: 1
-
855
-MyWVHIPP (1-
855-
699
-8447)
WISCONSIN
–
Medicaid and CHIP
WYOMING
–
Medicaid
Website:
https://www.d
hs.wisconsin.g
ov/badgercareplus/p
-
10095.htm
Phone: 1-
800
-362-3002
Website:
https://health.
wyo.gov/healthcar
efin/medicaid/progra
ms
-and-eligibility/
Phone: 1-
800
-
251
-1269
To see if any othe
r states ha
ve added a pre
mium assis
tance program
since July 31, 2025, or for more
information on
special enrollment
rights, contact e
ither:
U.S. Department
of Labor
U.S. Department of H
ealth and Hum
an Services
Employee Bene
fits Security Admi
nistration
Centers for Med
icare & Me
dicaid Serv
ices
www.dol.gov/agenc
ies/ebs
a
www.cms.hhs.gov
1-866-444-EB
SA (3272)
1-877-267-2323, Menu
Option 4, Ex
t. 61565
Paperwork
Reduction
Act State
ment
According
to the Paperwork Reduction Act
of 1995 (Pub
.
L.
104
-13) (PRA), no persons are req
uired to respond to a collection o
f
information un
less such collection display
s a valid Office of Manag
ement and Budget (OMB) co
ntrol number
.
Th
e Department
notes that a Fed
eral agency cannot c
onduct or sponsor a co
llection of information unless it is app
roved by OMB und
er the PRA,
and
displays a curr
ently valid OMB control n
umber, and the public is not requ
ired to respond to a collection
of inf
ormation unless it
displays a cur
rently valid OMB control n
umber
. See 44 U.S.C
.
3507
.
Also, notwithstanding an
y other provisions of law, no
person
shall be subject to
penalty for failing to co
mply with a collection of
information if the collection of infor
mation does not
display
a
currently valid
OMB control number
. See 44
U.S.C
.
3512.
The public rep
orting burden for this collection
of information is estimated to av
erage approximately
seven m
inutes per respondent.
Interested par
ties are encouraged to send
comments regarding the burd
en estimate or any other aspect o
f this collection of
information, in
cluding suggestions for
reducing this burden, to the U.
S
.
Depar
tment of Labor, Employ
ee Benefits Security
Administration,
Office of Policy
and Research, Atten
tion: PRA Clearance Officer,
200 Constitution Aven
ue, N.W., Room N
-5
718,
Washington,
DC 20210 or email
ebsa.opr@do
l.gov
and ref
erence the OMB Control N
umber 1210
-
01
37
.
OMB Control Numb
er 1210
-0137 (expires 1/31/2026)
W
omen’s Health Cancer Rights Act
(WHCRA) Notice
Do
you
know
that
your
Pl
an,
as
required
by
the
Wom
en’s
Health
and
Cancer
Rights
Act
of
1998,
provides
benefits
for
mastectomy-
related
services
including
all
s
tages
of
r
econstruction and
surgery
to
a
chieve
sy
mmetry
between
the
breasts
,
prostheses, and compl
ications resulting from a mastectomy, including
lymphedema? Call your plan administrator at
801
-
349
-0436 for m
ore information.
Newborns’ And Mothers’
Health Protection Act (NMHPA)
Notice
G
roup hea
lth p
lans
and
health
insurance
issuers
gene
rally
may n
ot,
under
Federal
law,
restrict
benefits
for
any hosp
ital
length
of stay
in connection with
childbirth for
the mother
or newborn
child
to less
than 48
hours following
vag
inal
de
livery
,
or
less
t
han
9
6
hours
following
a
cesare
an
sect
ion.
Howev
er,
Federa
l
law
generally
does
not
proh
ibit
the
mother’s
or
newborn’s
attendin
g
provider,
after
consu
lting
with
the
mother,
from
disc
harging
the
mother
or
her
newborn
earlier
tha
n
48 hours
(or
96 hours
as
app
licable).
In any
case,
plans an
d iss
uers may
not,
under Fe
deral law,
require
that a
provider
obtain authorization fro
m the plan or the insurance issuer for presc
ribing a length of stay not in excess of 48 hours (or 96
hours).
USERRA Continuation
Your
right
to
c
ontinued
participa
tion
in
a
grou
p
health
plan
during
le
aves
of
abse
nce
for
act
ive
military
duty
is
protected
by the
Un
iformed
Services
Employment
and
Reempl
oyment
Rights
Act
(USERR
A).
Acc
ordingly,
if
you
are
absent
from
work
due
to
a
period
of
activ
e duty
in
the
m
ilitary
for
less
than
3
1 d
ays, y
our
plan
participat
ion w
ill
not
be
inter
rupted.
If
the absence is for more than 31
days and not more tha
n 12 weeks, you may continue to maintain your cover
age under a
group health plan by
paying prem
iums in the ma
nner specified by the
Plan Sponsor.
If
you
do
n
ot
elect
to
c
ontinue
to
part
icipate
in
a
group
hea
lth
plan
during
an
abse
nce
for
mi
litary
duty
that
is
more
t
han
31 days, or if you revoke a prior election to continue to
participate for up to 12 weeks
after your military leave began, you
and your
covered family
members wi
ll have th
e opport
unity to elect CO
BRA con
tinuation covera
ge under a
group health
plan for up t
o the 24
-month per
iod that begins
on the fi
rst day of your
leave of a
bsence.
You
must pay th
e premiums for
continuation coverage
with after
-tax funds, subject t
o the rules that are set ou
t in the applicable Pl
an features.
USERRA
continuation
coverage
is
cons
idered
alternative
coverage
for
purp
oses
of
COBRA.
Therefore,
if
y
ou
e
lect
USERRA continuati
on coverage, COBRA
coverage will general
ly not be available.
Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA)
Gina prohibits grou
p health plans from
discriminating on the basis
of genetic infor
mation. Genetic infor
mation is:
1.
Information about an in
dividual’s genet
ic tests;
2.
Genetic tests of an ind
ividual’s family mem
bers; and
3.
The manifestation of a d
isease or disorder o
f an individual’s family me
mbers.
The
gro
up
health
plan
ma
y
collect
genetic
informat
ion
aft
er
initial
enrollment,
it
may
not
do
s
o
in
con
nection
with
the
annual
renewal
process
.
The
group
hea
lth
p
lan
may
not
adjus
t
premiums
or
i
ncrease
contribut
ions
based
on
genetic
information, nor reque
st or r
equire genetic testing or u
se genetic informat
ion for underwriting pur
poses.
HIPAA Special Enrollment Rights Notice
If
you are
declin
ing
enr
ollment
in McGriff,
a Marsh
& McLennan
Agency
LLC Company
gr
oup
health
c
overage for
yourself
or
your
depen
dents
(including
your
spouse)
b
ecause
o
f
other
health
insurance
or
group
health
plan
c
overage,
y
ou
may
be
ab
le
to enroll yourself
and your de
pe
ndents in
this plan
if you
or your
d
ependents lose
eligibi
lity
fo
r that
othe
r coverage
(or
if
th
e
employer
stops
contributing
toward
your
or
your
dependents’
other
coverage).
However,
you
mus
t
request
enrollment
within
30
d
ays
after
your
or
your
depende
nts’
other
covera
ge
e
nds
(or
after
the
employer
stops
contributi
ng
toward the other c
overage).
In addition,
if
you
have a
new
dependent
as a
result
of
marriage,
birth,
adoption,
or
placement f
or
adoption,
you
may be
able
to
e
nroll
yours
elf
and
your
dependents.
However
,
you
must
reques
t
enrollm
ent
within
30
days
after
t
he
marr
iage,
birth, adoption, or
placement for adop
tion.
Finally,
you
and/or
your
dependents
may
have
s
pecial
e
nrollment
r
ights
if
coverage
is
lost
und
er
Med
icaid
or
a
State
health
insurance
(“CHIP”)
p
rogram,
or
w
hen
you
an
d/or
your
d
ependents ga
i
n
eligibility
f
or
state
pr
emium
assi
stance.
You
have 60 days from
the occurrence of one
of these events
to notify the company a
nd enroll in the plan
.
To
request
special
enrollm
ent
or
obtain
m
ore
inf
ormation,
cont
act
McGriff-hum
anresources@mcgr
iff.com
or
801
-3
49-
0436
.
Medicare Part D Creditable Coverage Notice
Important
Notice from McGr
i
ff, a Ma
r
sh & McLe
nnan Agency LLC Compa
ny
About Your
Prescript
i
on Drug
Coverage and Medicare
HDHP Plan | $2,00
0
Copay |
$750 Copay
Pl
an | Kaiser H
MO
Please
read
this
notice
carefully
and
keep
it
where
you
can
find
it.
This
noti
ce
has
information
about
your
current
prescription
drug
co
verage
with
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
A
gency
LLC
Company
and
about
your
options
under
Medicare’s
prescr
iption
drug
coverage.
This
information
can
help
you
decide
whether
or
not
you
want
to
join
a
Medicare
drug
plan.
If
you
are
considering
joining,
you
should
compare
your
current
coverage,
including
which
drugs
are
covered
at
wh
at
cost,
with
the
coverage
and
costs
of
the
p
lans
offering
Medicare
prescription
drug
coverage
in
y
our
area.
Inf
ormation
about
where
you
can
get
help
to
make
decisions
about
your
prescription
drug
coverage
is
at
the
end
of
this notice.
There
are
two
important
things
you
need
to
know
about
your
current
coverage
and Medicare
’
s prescr
i
ption dru
g
covera
g
e:
1.
Medicare
presc
r
iption
drug
coverage
became
avai
l
able
in
2006
to
e
veryone
with
Medicare.
You
can
get
this
coverage
if
you
join
a
M
edica
r
e
Prescriptio
n
Drug Pla
n or
joi
n a
M
edicare
Advantage P
l
an (
like an H
MO or
PPO) that
offers
prescription
drug
coverage.
All
Medicare
drug
plans
provide
at
least
a
standard level
of
coverage set
by
Medicare. Some
plans
may also
offer
more
coverage for a
higher monthly pre
mium.
2.
M
cGriff, a Marsh & McLen
n
an Agency LLC Company has determined that the
prescription
drug
co
verage
offered
by
the
HDHP
Plan
|
$2,000
Copay
|
$750
Copay
Plan
|
Kaiser HMO
is, o
n
average
for
all
plan participants,
expected to
pay
out
as
much
as
standard
Medicare
prescription
drug
coverage
pays
and
is
therefore
considered
Creditable
C
overage
.
Because
your
existing
coverage
is
Creditable
Coverage,
you
can
keep
this
coverage
and
not
p
ay
a
higher
premium (a
penalty) if y
ou later decide to jo
in
a Medic
ar
e drug p
lan.
When Can You Join A Medicare Drug Plan?
You
ca
n
joi
n
a
Medicare
drug
plan
whe
n
you
first
become
eligible
for
Medicare
and
each
year
from
Oc
tober
15 to
th
December 7
th
. However, if
you lose yo
ur current cred
itable presc
ription drug cove
rage, through no
fault of yo
ur own, you
will also be eligible for a t
wo (2) month
Special Enroll
ment Period (SEP) to
join a Medicare dr
ug plan.
What Happens To Your Current Coverage If You Decide to Join A Medicare Drug Plan?
If
you
dec
ide
to
joi
n
a
Medicare
dru
g
plan while
e
nrolled
in McGriff,
a
M
arsh
& McLennan
Age
ncy
LLC
Co
mpany
coverage
as an
active e
mployee, p
lease note
that
your
McGriff,
a Mars
h &
McLennan
Ag
ency
LLC Company
covera
ge wi
ll be
the
primary payer
for your
presc
ription
drug
be
nefits
and
M
edicare
w
ill
pay secondary. As
a
resul
t,
the
value of
you
r
Medicare
prescription
drug
b
enefits
may
be
significantly
reduc
ed.
Medicare
w
ill
usually
pay
primary
for
yo
ur
prescriptio
n
drug
benefits if you participa
te in Mc
Griff, a Marsh & McLen
nan Agenc
y LLC Company
coverage as a form
er employee.
You
may
also
choose
to
drop
your
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Agency
LL
C
C
ompany
coverage.
If
yo
u
d
o
decide
to
join
a
Medicare
drug
pla
n
a
nd
drop
yo
ur
current McGriff,
a
Mars
h
&
Mc
Lennan
Ag
ency
LLC
C
ompany
c
overage,
b
e
aware
that you and your dep
endents may not b
e able to get this coverag
e back.
When Will You Pay A Higher Premium (Penalty) To Join A Medicare Drug Plan?
You
should
also
know
that
if
you
drop
or
lose
your
current
coverage
w
ith
McGriff,
a
Mars
h
&
McLenn
an
Ag
ency
LLC
Company
a
nd don’t
join a
Medicare dru
g pla
n within 6
3 continuous
days
after your
current c
overage ends
, you
may pay
a higher premium (
a penalty) to join a Me
dicare drug p
lan later.
If
you
go
63
continuo
us
days
or
longer
without
credita
ble
prescription
drug
c
overage,
your
m
onthly
premium
may
go
up
by at
least 1% of the
M
edicare base beneficiary premium per month for every month that
y
ou did not
h
ave that coverage.
For
example,
if
you
go
nineteen
mo
nths
without
creditable
coverage,
your
prem
ium
may
c
onsistently
be
at
least
19%
higher than
the Medicare base beneficiary
pr
emium. You
m
ay have
to pay this
h
igher premium
(a
p
enalty) as l
on
g
as
y
ou
have Medicare presc
ription drug covera
ge. In
addition, you may
have to wait until the f
ollowing October to joi
n.
For More Information About This Notice Or Your Current Prescription Drug Coverage…
Contact the pers
on listed
below for
further informati
on
.
NOTE:
You’ll
get this
notice each y
ear. You will a
lso get
it before
the
next
p
eriod
you
can
join
a
Me
dicare
drug
plan,
an
d
if
th
is
coverage
throug
h
McGriff,
a
Marsh
&
McLennan
Ag
ency
LLC Company cha
nges. You also may re
quest a copy of th
is notice at any time.
For More Information About Your Options Under Medicare Prescription Drug Coverage…
More
detaile
d
informat
ion
about
Medicare
plans
that
offer
prescription
drug
c
overage
is
in
the
“Medicare
&
You”
handbook.
You’ll get a copy
of the han
dbook in the mai
l every year
from Medicare. Y
ou may also be co
ntacted direct
ly by Medicare
drug plans.
For more information
about Medicare pr
escription drug c
overage:
•
Visit www.medicare.
gov
•
Call your State Health Insurance Assistance Program (see the inside back cover of your copy
of the “Medicare &
You” handbook for their t
elephone number) for p
ersonalized help
•
Call 1-800-MEDIC
ARE (1-800-
633-4227). TTY us
ers should call 1
-
877
-
486
-
2048.
If
y
ou
have
limit
ed
income
and
reso
urces,
extra
he
lp
paying
for
Me
dicare
presc
ription
drug
coverag
e
is
availab
le.
For
information
about
th
is
extra
help,
visit
Social
Security
on
the
web
at
w
ww.socials
ecurity.gov,
or
call
them
at
1
-
800
-772-
1213 (TTY 1-800-
325-0778).
Date: January 1, 20
26
Name of Entity/Send
er
:
Camille
Martinez
Contact
--
Position/Office:
Human Reso
urces
Address: 8144 W
alnut Hill Lane, 16
th
Floor, Dallas TX
75231
Phone Number: 8
01-349-0436
Remember: Keep th
is Creditable Cover
age notice. If you d
ecide to join one of
the
Medicare drug plan
s, you may be requ
ired to provide
a copy of this notic
e when you
join to show wheth
er or not you h
ave maintained cr
editable cove
rage and, therefore,
whether
or not
you are required t
o pay a higher premium (
a penalty).
Availability of HIPAA Notice of Privacy Practices
The
Mc
Griff,
a
Marsh
&
Mc
Lennan
A
gency
LLC
C
ompany
’s
Group
He
alth
Plan
(Plan)
maintains
a
Notice
of
Privac
y
Practices that provi
des infor
mation to individuals w
hose protec
ted health
informati
on (PHI) will be
used or ma
intained by
the
Plan.
If
you
w
ould
like
a
co
py
of
the
P
lan’s
Notice
of
Privacy
Practices,
p
lease
contact
McGriff-
humanresources@mc
griff.com
or ca
ll
801
-
349
-
0436.
Wellness Program Notice
Notice Regarding Wellness Program Participation
Peak
Health's
Wellness
Programs
are
voluntary.
Our
programs
are
adm
inistered
accordi
ng
to
f
ederal
rules
permitting
employer-sponsore
d
welln
ess
programs
that
seek
to
improve
employ
ee
health
or
prev
ent
disease,
including
the
Am
ericans
with Disabilities Act of 1990, the Genetic Information Nond
iscrimination Act of 2008, and the Health Insurance Portability and
Accountability Act,
as applicable,
among others.
If
y
ou
choose to
participate in
y
our
employer’s Wellness
Progr
am,
dependi
ng
on its terms, you may b
e ask
ed to complete any of th
e following:
1.
a
vol
untary
health
risk
ass
essment
or
"
HRA"
that
as
ks
a
series
of
questions
about
your
health
-re
lated
activities
an
d
behaviors and wh
ether you have or
had certain medic
al conditions (e.g., cancer,
diabetes, or heart d
isease);
2.
a biometric screening t
hat includes blood pres
sure, heart rate,
body fat percentag
e, and fitness test
ing; and
3.
a
blo
od
t
est.
[P
lease
note
certain
health
issues
may
be
identif
ied
throug
h
the
blood
screening
tests,
incl
uding
t
hyroid
disease, diabetes, elevat
ed cholesterol leve
ls, kidney and liver func
tion abnormalities, ane
mia and infectious d
iseases.]
If you are
a wo
man, you
acknowledge
and consent
to t
he collection
of informati
on which
may contain
reprodu
ctive or s
exual
health information
as necessary
to participate in the program.
Employees
and,
if
applicable,
the
ir
medically
enro
lled
spouses/domest
ic
partners
who
choose
to
part
icipate
in
the
Welln
ess
Program
may
receive
an
incentive.
Y
ou
can
contact
your
Emp
loyer
to
determine
if
progra
m
incentives
are
available
to
you.
To the extent your employer utilizes an HRA as pa
rt of the wellness program offered to you,
yo
u are not required to
co
mplete
the HRA or partic
ipate in the
biometric screening; how
ever, only employees
who do so may r
eceive the incentive.
If
you
are
unab
le t
o
participate
in
any
of
the
hea
lth
-related
act
ivities
or
ach
ieve
any
of
the
health
outcomes
required
to
earn
an
incentive, yo
u may be e
ntitled to a reasona
ble acco
mmodation or a
n alternative stan
dard. You may req
uest a reasonable
accommodation or an alternative standard by contacting Peak Health at
1
-888-38
5-4583 or discussing with Peak
Hea
lth staff
during your appointme
nt.
In order to participat
e in the Wellness Progr
am and be c
onsidered for any available ince
ntives, you must:
1.
Complete the HRA, b
iometric scr
eening and blood test,
as described above or rec
ommended by Pe
ak Health;
2.
Make every effort to
keep any sc
heduled health evaluations;
3.
Reschedule any miss
ed appointment w
ithin 30 days;
4.
Make every effort to
meet any health goals
recommen
ded by Peak Hea
lth; and
5.
Read and sign the Waiver
a
nd Release of Liability and Limited Consent to
D
isclosure for Wellness Program Participants.
The
cost
of
th
e
heal
th
eval
uation
appoi
ntment
is
provided
by
McGriff
un
less
you
fail
to
show
up
for
the
appointment.
T
he
charge
for
failure
to
honor
the
health
evaluation
appointment
may
be
deducted
automatically
from
your
pay.
In
order
to
continue
rece
iving
any
Wellness
Program
benefits
you
must
reschedule
any
m
issed
health
evaluations
with
Peak
within
30
days of
a c
anceled ap
pointment.
If
yo
u f
ail to s
chedule
an a
ppointment
within 3
0 days,
then
you
will
be
terminated fr
om the
Wellness Program. Fa
ilure to me
et your health go
als will result in loss
or reduction
of Wellness Progra
m benefits.
If you have concerns
about employment
or insurance discr
imination, please cont
act
mcgriffbenefitsupp
ort@mcgriff.com
.
Protections from Disclosure of Medical Information
We
are
r
equired
by
law
t
o
maintain
the
privac
y
and
security
of
your
p
ersonally
identifiab
le
h
ealth
information.
Althoug
h
th
e
wellness
pr
ogram
a
nd
McGriff,
a
M
arsh
&
McLen
nan
Ag
ency
LLC
Company
may
use
aggregate
information
it
c
ollects
to
design
a
program
based
on
i
dentified
he
alth
risks
in
the
w
orkplace,
Healt
hee
De
stination
w
ill
never
disclose
any
of
your
personal
informa
tion
either publicly
or to
the employer,
except as
necessary to
respond to
a
reques
t
from
y
ou
for a
r
easonabl
e
accommodation
ne
eded
t
o
participate
in
t
he
wellness
progra
m,
or
as
expressly
permitted
by
law.
Me
dica
l
i
nformation
that
personally
identifies
you t
hat
is prov
ided
in co
nnection
with t
he w
ellness
program
will
not
be
pro
vided
to
your
supervisors
or
managers and may nev
er be used to m
ake decisions regard
ing your employme
nt.
Your health information will not be sold, exchanged, transferr
ed, or otherwise disclosed except to the extent permitted by la
w
to
carry
o
ut
s
pecific
activ
ities
related
to
the
w
ellness
program,
an
d
you
w
ill
not
b
e
asked
or
required
to
waive
the
confiden
ti
ality
of
your
health
information
as
a
condi
tion
o
f
p
articipating
in
the
wellness
program
or
rece
iving
an
ince
ntive.
A
nyone
who
receives
your
information
for
purposes
o
f
providi
ng
you
s
ervices
as
part
of
the
wellness
progr
am
will
a
bide
by
the
same
confidentiality
requirements.
The
only
individual(s)
who
will
receive
your
personally
identifiable
health
informa
tion
is
a
Nurse
Coach in order to
provide you w
ith services under the
wellness program.
In
addition,
all
medica
l
information
obtained
thr
ough
th
e
wellness
pro
gram
w
ill
be
mai
ntained
separat
e
from
y
our
personn
el
records,
inform
ation
stored
electronically
w
ill
be
encrypted,
a
nd
no
inform
ation
y
ou
provide
as
p
art
of
t
he
wellness
program
will be
us
ed in
mak
ing any
employment
decision.
Appropriat
e preca
utions
will
be t
aken to
avoid
any
data
breach,
and
in t
he
event
a
data
breach
occ
urs
involving
information
yo
u
provide
in
connectio
n
with
the
w
ellness
program,
we
wil
l
notify
yo
u
immediately.
You may not
be discriminat
ed against in e
mployment b
ecause of the m
edical infor
mation you provi
de as part
of participating
in the wellness program,
nor may you be subj
ected to retaliation if
you choose not to part
icipate.
If
y
ou
have
questions
or
concerns
regarding
this
noti
ce,
or
about
protections
against
d
iscrimination
and
ret
aliation,
please
contact
McGriff-hum
anresources@mcgriff
.com
or
801
-
349
-0436.
Family Medical Leave Act
The
Family
and
Medical
Leave
Act
(FMLA)
provides
c
ertain
employees
with
u
p
to
12
weeks
of
un
paid,
job
-protected
leave
per year. It also requires th
at their group health be
nefits be maintai
ned during the leave.
FMLA
is
des
igned
to
help
employ
ees
bala
nce
their
wor
k
and
fam
ily
respons
ibilities
by
allowing
them
to
take
re
asonable
unpaid
leave
for
certai
n
fam
ily
and
med
ical
reaso
ns.
It
also seeks
to accommodate
th
e l
eg
itimate i
nterests of
employer
s
and
promote
equal employment
opportunity for men
and women.
Covered employers must provide an eligible employee with up to 12 weeks of
u
npaid leave each year for an
y
of the following
reasons:
•
for the birth and care
of the newborn c
hild of an emplo
yee;
•
for placement with
the employee of a ch
ild for adoption or fos
ter care;
•
to care for an im
mediate family member (spo
use, child, or parent) wi
th a serious h
ealth condition; or
•
to take medical leave w
hen the employe
e is unable to work because
of a serious hea
lth condition.
Employees are eligible for leave if they
have worked for their employ
er at least 12 months, at least 1,250 hour
s over the pas
t
12
m
onths, and
work at a
loc
ation
wh
ere the
com
pany employs
50 or more
e
mployees within
7
5 miles.
Whet
her an
emp
loyee
has
worked
th
e
minim
um
1
,250
hours
of
service
is
determined
according
to
FLSA
principles
for
determining
compensa
ble
hours or work.
When
an employee
request
s
FMLA leave
due to
h
is
or her
own
s
erious he
alth
co
ndition or
a covered
family member’s
serious
health condition, the e
mployer may require certif
ication in support of th
e leave from a health care
provider. An employer
may
also
requ
ire
second
or
th
ird
me
dical
opinions
(at
the
employer’s
expens
e)
and
periodic
recertificatio
n
of
a
serious
h
ealth
condition.
Upon
return
fro
m
FMLA
leav
e,
an
employee
will
be
res
tored
to
his
or
her
original
j
ob
or
to
an
equivalent
job
with
equival
ent
pay,
benefits,
and
oth
er
terms
and
condit
ions
of
employment.
Gro
up
h
ealth
insur
ance
c
overage
for
an
emp
loyee
on
FMLA
leave is maintai
ned under the same terms
and conditions as if
the employee had
not taken leave.
For
add
itional
infor
mation
r
egarding
yo
ur
benef
its
und
er
FMLA,
please
contact
Human
Resources
at:
Huma
n
Resources
at
801
-349-0436
or McGriff-h
umanresources@mcgr
iff.com.
Health Insur
ance
Mark
etplace
Cover
age Options and
Y
our
Health
Cover
age
P
art A: Gener
al Information
Even if you are offered health coverage
through you
r
employment, you
may have other coverage op
tions
through the Health
Insurance Marketplace. To assist you
as you evaluate options for you and your family, this
notice provides some basic information about the
Health Insurance Marketplace and health co
verage
offered through your employment
.
What is the Health Insurance
Mark
etplace?
You may quali
fy to save money an
d lower your month
ly
premium and other out
-
of
-pocket costs, but only if your
employer does not offer coverage,
or offers coverage
that is not considered affordable for you and doesn’t
meet certain minimum
value standards (discussed
below). The savings that you're eligible for depends on
your household income. You may also be eligible for a
tax credit th
at lowers your costs.
Does Employment-Based Health Cover
age
Affect
Eligibi
lity for Premium Sa
vings through
the Mark
etplace?
Yes. If you have an offer of health coverage from your
employer that is considered affordable for you and
meets certain minimum
value standards, you will not be
eligible for a tax credit, or advance pay
ment of the tax
credit, for your Marketplace coverage
and may wish to
enroll in your employment-based
health plan. However,
you may be eligible for a tax credit, and advance
payments of the credit that l
owers your monthly
premium, or a reduction in
certain cost-sharing, if y
our
employer does not offer coverage
to you at all or does
not offer coverage that
is considered affordable for you
or meet minimum value stand
ards. If your share of the
premium cost of all plans offered to you through your
employment is more th
an 9.12%1
of your annual
household income, or if the coverage
through your
employment does not meet
the "minimum
value"
standard set by the Affordable Care Act, y
ou may be
eligible for a tax credit, and
advance payment of the
credit, if you do not enroll in the employment
-based
health coverage. For family members
of the employee,
coverage is considered
affordable if the employee’s cost
of premiums for the lowest-cost p
lan that would cover
all family mem
bers do
es not exceed 9.12%
of the
employee’s household income
.
Note: If you purchase a health plan
through the
Marketplace instead of accepting health
coverage
offered through your employment,
then you may lose
access to whatever th
e employer contrib
utes to the
employment-based coverage.
Also, this employer
contribution -as well as your e
mploy
ee contribution to
employment-based coverage-
is generally excluded
from
income for federal and state income ta
x p
urposes.
Notices and R
ef
erences
Please review
the following notices to learn more
about your rights.
Your payments for coverage
through t
he Marketplace
are made on an after-tax basis. In additi
on, note that if
the health coverage
offered through you
r employment
does not meet the
affordability or minimum value
standards, but you accept that
coverage anyway,
you
will not be eligible for a tax credit. You shou
ld consider
all of these factors in determining whether
to purchase
a health plan through the Marketplace.
When Can I Enroll
in Health Insu
rance
Cover
age through the Mark
etplace?
You can enroll in a Marketplace health insurance p
lan
during the ann
ual Marketplace Open Enrollment Period.
Open Enrollment varies but generally starts Novem
ber
1
and continues through
at least December 15.
Outside the an
nual Open Enrollment Period, you can
sign up for health insurance if you qualify for a Special
Enrollment Period. In general, you
qualify for
a Special
Enrollment Period if you’ve had certain qu
alifying life
events, such as getting married,
having a baby
, adopting
a child, or losing eligibility for other health coverage.
Depending on you
r Special Enrollment Period type, you
may have 60 day
s before or 60 days following the
qualifying life eve
nt to en
roll in a Marketplace plan.
There is also a Marketplace Special Enrollment Period
for individuals and their families who lose eligibility for
Medicaid or Children’s Health Insurance Pro
gram (CHIP)
coverage on or after March 31,
2023,
throu
gh July 31,
2024. Since th
e onset of the nationwide COVID-
19
public health emergency,
state Medicaid and CHIP
agencies generally h
ave not terminated the
enrollment
of any Medicaid or CHIP beneficiary who was enrolled
on or after March 18, 2020,
th
rough March 31,
2023.
As
state Medicaid and CHIP agencies resume
regular
eligibility and enrollment practices, many in
dividuals
may no longer be eligible for Medicaid or CHIP
coverage
starting as early as March 31, 2023.
The
U.S.
Department of Health and Human
Services is offering a
temporary Marketplace Special En
rollment period to
allow these individuals to enroll in Marketplace
coverage.
If you have questions about enrolling in your employer
plan, contact the Department of Labor at
www.askebsa.dol.gov or call 1-
866
-
444
-EBSA
(3272).
When Can I Enroll
in Health Insu
rance
Cover
age through the Mark
etplace?
Continued
To see if any other states have added a premium
assistance program since Januar
y 31, 2019,
or for more
information on special enrollment rights, conta
ct either:
U.S. Department of Labo
r
Employee Benefits Security
Administration
www.dol.gov/agencies/ebsa
1.866.444.
E
BSA (3272)
U.S Department
of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
www.cms.hhs.gov
1.877.267.2323,
menu Option 4, E
xt. 61565
Marketplace-eligible individuals who live in states
served by HealthCare.gov an
d either-
submit a new
application or update an existing app
lication on
HealthCare.gov between March 31,
2023
and July 31,
2024, an
d attest to a termination d
ate of Medicaid or
CHIP coverage within
the same time
period, are eligible
for a 60-day Special Enrollment Period. That means
that
if you lose Medicaid or CHIP coverage between
March
31, 2023,
and July 31,
2024,
you may be abl
e to enroll in
Marketplace coverage within
60 days of when you lost
Medicaid or CHIP coverage. In
addition, if you or your
family members
are enrolled in Medicaid or CHIP
coverage, it is important to make
sure that your contact
information is up to date to make sure you get
any
information about changes to you
r eligibility.
To learn more, visit HealthCare.gov o
r call the
Marketplace Call Center at 1
-
800
-
318
-2596.
TTY
users
can call 1-
855
-
889
-4325.
What about Alternativ
es
to Mark
etplace
Health Insurance Cov
erage?
If you or your family are eligible for coverage
in an
employment-based health
plan (such as an employer-
sponsored health plan), you or your family may also be
eligible for a Special Enrollment Period to enroll
in that
health plan in certain circumstances, in
cluding if you or
your dependents were enrol
led in Medicaid or CHIP
coverage and
lost that coverage. Generally, you have 60
days after the loss of Medicaid or CHIP coverage to
enroll in an employment-based health
plan, but if you
and your family lost eligibility for Medicaid or CHIP
coverage between
March 31,
2023
an
d July 10, 2023,
you can request this special enrollme
nt in the
employment-based health
plan through September
8,
2023. Con
firm the deadline with
your employer or your
employment-based health
plan.
Alternatively, you can enroll in Medicaid or CHIP
coverage at an
y time by filling out an application
through the Marketp
lace or applying directly through
your state Medicaid agency.
Visit https://www.healthcare.gov/medicaid-
chip/getting-medicaid-chip/
for more details.
How can I get more inf
ormation?
For more in
formation abo
ut your coverage
offered
through your employment, please check your health
plan’s summary plan description. The Marketplace can
help you evaluate your coverage op
tions, including your
eligibility for coverage through
the Marketplace and its
cost. Please visit HealthCare.gov for more information
,
including an online application for health insurance
coverage and
contact information for a Health Insurance
Marketplace in your area.
P
art B: Informa
ti
on About Health Covera
ge
Offere
d by
Y
our Employer
This section contains information about any health
coverage offered by
your employer. If you decide to
complete an
application for coverage
i
n the
Marketplace, you will be as
ked to provide this
information. This information is numbered to
correspond to the Marketp
lace application.
1.
Employer N
ame
:
JPS Health Network
2.
Employer Id
entification N
umb
er(EIN):
75
-
6000439
3.
Employer Ad
dress:
1500 S. Main
Street
4.
Employer Ph
one Num
ber:
(817)702
-
1030
5.
City:
Fort Worth
6.
State:
Texas
7.
ZIP Code
:
76104
8.
Who can
we contact about employee health
coverage at this
job?:
hrtotalreward
s@jpshealth.o
rg
P
art B: Information About Health Co
ver
age
Offere
d by
Y
our Employer Continued
Here is some basic information abou
t health coverage
offered by this employer:
• As your employer, we offer a health plan
to:
Some employees. Eligible
employees
are:
Full time and Part Time Benefit
Eligible
• With respect to
dependents:
We do offer coverage. Eligib
le dependents
are:
your legal spouse and natural,
adopted, or
stepchildren u
p to age 26
If checked, this coverage meets the
minimum value standard,
and the cost of
this coverage to you is intended to
be
affordable, based on employee wages.
Even if your employer intends your coverage
to be
affordable, you may still be eligible for a premium
discount through the Marketp
lace. The Marketplace will
use your household income, along with oth
er factors, to
determine whether
you may be eligible for a premium
discount. If, for example, your wages vary from week to
week (perhaps you are an hourly
em
ployee or yo
u work
on a commission basis), if you are newly employed mid-
year, or if you have other income losses, you may still
qualify for a premium discount.
If you decide to shop for cove
rage in the Marketplace,
HealthCare.gov will guide you
through the process.
Here's the
employer information you'll enter when
you
visit HealthCare.gov to find out if you can get a tax
credit to lower you
r monthly premiums
Medicare
Pa
rt D Creditable Cov
erage Notice
Important Notice from JPS Hea
lth Network,
Human Resources About y
ou
r Prescription
Drug Coverag
e and
Medicare
Please read this notice carefully and
kee
p it where
you
can find it. This notice has information about your
current prescription
drug coverage
offered by the HSA
and EPO plan through JPS
Health Network, Hu
man
Resources
and
about your options under Medicare’s
prescription drug coverage.
This information can help
you decide whether
or not y
ou want to join a Medicare
drug plan. If you are considering joining, you should
compare your current coverage,
includ
ing which drugs
are covered at what cost, with t
he coverage an
d costs of
the plans offering Medicare prescription dru
g coverage
in your area. Information about where you can get h
elp
to make decisions about your prescription dru
g
coverage is at the end
of this notice.
There are
two important things you need to
know about your current cov
era
ge
and
Medicare
’
s prescription drug cover
age:
Medicare prescription d
rug coverage b
ecame available
in 2006 to
eve
ryone
with Medicare. You can get this
coverage if you join a Medicare Prescription Drug Plan
or join a Medicare Advantage Plan (like an HMO or PPO)
that offers prescription drug coverage.
All Medicare
drug plans provide at least a standard level of coverage
set by Medicare. Some
plans may also offe
r more
coverage for a higher month
ly premium.
JPS Health Network, H
uman Resources has determined
that the prescription d
rug coverage
offered by the HSA
and EPO plan is, on average for all plan participants,
expected to
pay out as much as standard Medicare
prescription drug coverage
pays and is therefore
considered Creditable Coverage.
Because
your existing
coverage is Creditable
Coverage, you
can keep this
coverage and
not pay a higher premium (a penalty) if
you later decide to join a Medicare dru
g plan.
What Happens T
o Y
our Current Cov
era
ge If
Y
ou Decide to Join
A Medicare Drug Plan?
If you decide to join a Medicare drug plan,
your current
coverage throu
gh JPS H
ealth Network, Human
Resources will be affected. You can keep th
is coverage if
you elect Part D, and this plan will coordinate with Part
D coverage.
If you decide to join a Medicare drug plan and
drop your
current grou
p health coverage th
rough JPS H
ealth
Network, Human Resources, b
e aware that you and your
dependents will not be abl
e to get this coverage b
ack. If
you are able to get this coverage back, reentry into the
plan is subject to the und
erlying terms of the Plan.
When Will Y
ou
Pa
y A Higher Premium
(P
enalty) T
o Join A Medicare Drug Plan?
You should also know that if you drop or lose your
current grou
p health coverage th
rough
JPS Health
Network, Human Resources
and don’t join a Medicare
drug plan within 63 con
tinuous days after your current
coverage ends, you
may pay a higher premium (a
penalty) to join a Medicare drug plan later.
If you go 63 contin
uous days or longer without
creditable prescription drug co
verage, you
r monthly
premium may go up
by at least 1% of the Medicare base
beneficiary premium per month for every month that
you did not have that coverage.
For example, if you go
nineteen months witho
ut creditable coverage,
your
premium may consistently be a
t least 19% higher th
an
the Medicare base beneficiary premium.
You may have
to pay this higher premium (a penalt
y) as long as you
have Medicare prescription dru
g coverage. In
addition,
you may have to wait until the following October to j
oin.
For More In
formation About This Notice Or
Y
our Current Pre
scription
Drug Cover
age.
Contact the
Plan Administrator listed below for further
information.
NOTE:
You’ll get
this notice each year or if the creditable
coverage status of this plan through JPS Health
Network, Human Resources
changes. You may
request a
copy of this notice at any time.
For More Inf
or
mation About Y
our Option
s
Under Medicare Pre
scription
Drug Cover
age.
More detailed information about Medicare plan
s that
offer prescription drug coverage
is in the “Medicare &
You” handbook. Y
ou’ll get a copy of the handbook in the
mail every year from Medicare. You may also be
contacted directly b
y Medicare drug plan
s.
For more information abou
t Medicare prescription drug
coverage:
•
Vis
i
t www.medicare.gov
•
Call your State Health Insurance Assistance Program
(see the inside back cover of your copy of the
“Medicare & You” handb
ook for their tele
phone
number) for personalized help
•
Call 1-
800
-MEDICARE
(1-
800
-
633
-4227).
TTY
users
should call 1-
877
-
486
-2048.
If you have limited income and
resources, extra help
paying for Medicare prescription drug co
verage is
available. For information about this extra help, visit
Social Security on the web a
t www.socialsecurity.gov
, or
call them at 1-
800
-
772
-1213
(TTY 1-
800
-
325
-077
8).
Remember: Keep
this Creditable Coverage
notice. If you
decide to join one of the Medicare dru
g plans, you may
be required to provide a cop
y of this notice when you
join to show whether or not
you have maintained
creditable coverage, an
d therefore,
whether or
not you
are record to pay a higher p
remium (a penalty).
For purposes of this notice, the Plan
Administrator is:
JPS Health Network, H
uman Resources
817
-
702
-1030
W
ellness Program
Disclosure
Your health plan is committed to helpin
g you achieve
your best health. Rewards for participatin
g in a we
llness
program are availab
le to all e
mployees. If you think you
might be un
able to meet a standard for a reward under
this wellness program, you might q
ualify f
or an
opportunity
to earn the same reward by different
means. Contact us at 817-
702
-103
0
and
we will work
with you (and, if you wis
h, with your doctor) t
o find a
wellness program with the same
reward that is right for
you in light of your health status.
Newborns’
And Mothers’ Hea
l
th Protection
Act (NMHP
A) Notice
Group health plans and health insurance issuers
generally may not, under Federal
law, restrict benefits
for any hospital length of stay in connection with
childbirth for the mother
or newborn child to less than
48 hours following a vaginal delivery, or less than 96
hours following a cesarean section. However, Federal
law generally does not prohibit the mother’s
or
newborn’s attending p
rovider, after consulting with the
mother, from discharging th
e mother or her n
ewborn
earlier than 48 h
ours (or 96 hours as applicable). In any
case, plans and issuers may not, under Federal law,
require that a provider o
btain authorization from the
plan or the insurance iss
uer for prescribing a length of
stay not in excess of 48
hours (or 96 hours).
W
omen’
s
Health and Cancer Rights
Enrollment/
Annual Notice
If you have had or are going to have a mastectomy, y
ou
may be entitled to certain b
enefits under the Wo
men’s
Health and Cancer Righ
ts Act of 1998
(WHCRA). For
individuals receiv
ing
mastectomy-related
benefits,
coverage will be provided in a manner determined
in
consultation with the attend
ing physician and the
patient, for:
•
All
stages o
f reconstruction o
f the breast on which
the mastectomy
was performed;
•
Surge
ry an
d reconstruction of the other
breast to
produce a symmetrical ap
pearance;
•
Pros
th
eses; and
•
T
reatment of p
hysical complications of the
mastectomy, includin
g lymphedema.
These benefits will be provided subject to
the same
deductibles and coinsurance app
licable to other medical
and surgical benefits provided under this plan
. If you
would like more information on WHCRA benefits, call
your plan administrator as identified at the end of these
notices.
Do you know that your plan, as required by the
Women’s Health and Cancer Righ
ts Act of 1998,
provides benefits for mastectomy-related
services
including all stages of reconstruction and
surgery to
achieve symmetry between the breasts, prostheses, and
complications resulting from a mastectomy,
including
lymphedema? Call your plan
administrator at 817-
702
-
1030
for more information
.
For purposes of this notice, the p
lan administrator is:
JPS Health Network, H
uman Resources
817
-
702
-1030
USERRA Continuation
Your right to contin
ued participation in a group health
plan during leaves of absence for active military duty is
protected by
the Uniformed Services
Employment and
Reemployment Rights Act (USERRA). Accordingly,
if you
are absent from work due to a period of activ
e duty in
the military for less than 31 day
s, your plan participation
will not be interrupted. If the ab
sence is for more than
31 days and not more than
12 weeks, you may contin
ue
to maintain your coverage under a
group health plan
by
paying premiums in the mann
er specified by the Plan
Sponsor.
If you do not elect to continu
e to participate in a group
health plan during an absence for military duty that is
more than 31 d
ays, or if you revoke a prior election to
continue to participate for up t
o 12 weeks after you
r
military leave began, you and your covered family
members will have the op
portunity
to
elect COBRA
continuation
cove
rage u
nder a group health plan
for up
to the 24-month period that begins on the first day of
your leave of absence. You must pay the premiums
for
continuation
cove
rage with a
fter-tax funds, subject to
the rules that are set ou
t in the applicable Plan features.
USERRA continuation
cove
rage is considered alt
ernative
coverage for purp
oses of COBRA. Therefore, if you elect
USERRA continuation
cove
rage, COBRA
coverage will
generally not be available.
HIP
AA Pri
vacy
Notice
This notice describes ho
w medical information about you
may be used and disclosed and how you can access this
information.
Please review it c
arefully.
Date: October 19,
2015
Name of Entity: JPS Health N
etwork, Human Resources
Address: 1500
S. Main Street,
Fort Worth, TX
76104
Phone:
817
-
702
-1030
Special Enrollment Notice
If you are declining enrollment for yourself or your
dependents (includ
ing your spouse) because of other
health insurance or group health plan coverage
,
you may
be able to enroll yourself and your dependents in this plan
if you or your dependents lose eligibility for that other
coverage (or if the employer stop
s contributing to
ward
your or your dependents’ other coverage).
However, y
ou
must request enrol
lment within 31 day
s after your or your
dependents’ oth
er coverage ends (or after th
e employer
stops contributing toward th
e other coverage).
In addition, if you have a new dependent
as a result of
marriage, birth,
adoption, or placement for adoption, you
may be able to enroll yourself and your dependents.
However, you must request
enrollment within 30
days
after the marriage, birth
, adoption, or placement for
adoption.
Finally, if you or an eligible dependent has coverage u
nder
a state Medicaid or child health insurance program
and
that coverage is terminated
due to a loss of eligibility, or if
you or an eligible dependent b
ecome eligible for state
premium assistance under one of these p
rograms, you may
be able to enroll yourself and your eligible family members
in the Plan. However, you must request enro
llment no later
than 60 day
s after the date the state Medicaid o
r child
health insurance program coverage
is terminated
or the
date you or an eligible dependent is determined
to b
e
eligible for state premium assistance.
To request special enrollment o
r obtain more information,
contact the plan
administrator listed below:
JPS Health Network, Human Resources
817
-
702
-1030
Ment
al Health Parity Act
(1996
)
(MHP
A) and Mental Health
P
arity & Addiction Equity Act (2008)
(MHP
AEA):
JPS Health Network medical
plan complies with
the Mental Health Parity Act of 1996
(“MHPA”). Pursuant
to such compliance, the a
nnual and lifetime limits on
Mental Health Benefits, if any, will not be less than the
annual and lifetime plan limits on other types of medical
and surgical services (if any limits apply). T
he plan
does
utilize cost containment method
s, applicab
le f
or Mental
Health Benefits, including cost-sharing, limits on the
number of visits or days of coverage
,
and other terms
and
conditions that relate to the
amount, duration,
and scope
of Mental Health Benefits.
Medicaid
and the Children’
s Health Insurance
Progr
am (CHIP)
If you are eligible for health coverage from your
employer but are unab
le to afford the premiums, some
states have premium assistance pro
grams that can help
pay for coverage. These states u
se funds from
their Medicaid or CHIP programs
to help people who are
eligible for employer-sponsored health coverage,
but
need assistance in paying their health premiums.
If you or your dependents are already enrolled in
Medicaid or CHIP and you live in Texas, you can contact
your state Medicaid or CHIP office
to
find out if premium
assistance is available.
If you or your dependents are NOT
currently enrolled in
Medicaid or CHIP and you think you or any of your
dependents might
be eligible for
either of these
programs, you
can contact your state Medicaid or CHIP
office or dial 1-
877
-KIDS N
OW or visit insurekidsnow.gov
to find out how to apply. If you qualify, you can
ask the
state if it has a program that might h
elp you pay the
premiums for an employer-sponsored
plan.
Once it is determined that you or your dependents are
eligible for premium assistance under Medicaid
or CHIP,
your employer’s health plan is required to p
ermit you
and your dependents to
enroll in the plan as lon
g as you
and your dependents are eligible, b
ut not already
enrolled in the employer’s plan
. This is called a “special
enrollment” opportu
nity, and you must request coverage
within 60 days of being
determined eligible for p
remium assistance.
Texas
–
Medicaid Website: geth
ipptexas.com
Phone
:
1-
800
-
440
-0493
Genera
l Notice of COBRA Continuation
Cover
age Rights
You’re getting this notice because you
re
cently gained
coverage und
er a group health plan (the Plan). This
notice has important information abou
t your right to
COBRA continuat
ion coverage, which is a temporary
extension of coverage
under the Plan
. This notice
explains COBRA contin
uation coverage, when it may
become availab
le to you and your
family, and what you
need to do to protect
your right to get
it.
When you
become eligible for COBRA,
you may also become eligible
for other coverage op
tions that may cost less than
COBRA continuat
ion coverage.
The right to COBRA
continuat
ion coverage was created
by a federal law, the Consolidated Omnibus Budget
Reconciliation Act of 1985
(COBRA). COBRA contin
uation
coverage can b
ecome available to you and other
members
of your family whe
n group health coverage
would otherwise end. For more information
about your
rights and obligations under the Plan
and under federal
law, you should review the Plan’s Summary Plan
Description or contact th
e Plan Administrator.
You may have other option
s available
to you when you
lose group health coverage. For
example,
you may be
eligible to buy an individual plan through the Health
Insurance Marketplace. By enrollin
g in coverage throu
gh
the Marketplace, you may qualify for lower costs on your
monthly premiums and lower out
-
of
-pocket costs.
Additionally, you may qualify f
or a 30-day special
enrollment period for anoth
er group health plan
for
which you are eligible (such as a spouse’s plan), even if
that plan generally does not accept late enrollees
.
What is COBRA continuation cov
era
ge?
COBRA continuat
ion coverage is a continuati
on of
Plan
coverage when it woul
d otherwise end because of a
life event. This is also called a “qualifying e
vent.”
Specific qualifying events are listed later in this notice.
After a qualifying event, COBRA continu
ation coverage
must be offered to each person who is a
“qualified
beneficiary.” You, your spouse, and your dependent
children could become
qualified beneficiaries if
coverage under the Plan is lost because of the
qualifying event. Under the Plan
, qualified benefici
aries
who elect COBRA con
tinuation coverage must
pay for
COBRA continuat
ion coverage.
If you’re an employee, you’ll become a qualified
beneficiary if you lose your coverage under the Plan
because of the following qualifying events:
•
Your hours of employment are reduced,
or
•
Your employment ends for an
y reason other
than your gross misconduct.
If you’re the spouse of an employee, you’l
l become
a
qualified beneficiary if you lose
your coverage
under
the Plan because of the following qualifyin
g e
vents:
•
Your spouse dies;
•
Your spouse’s hours of employment are
reduced;
•
Your spouse’s employment ends
for any reason
other than his or her gross miscondu
ct;
•
Your spouse becomes entitled
to Medicare
benefits (under Part A, Part B, or bo
th); or
•
You become d
ivorced or legally separated from
your spouse.
What is COBRA continuation cov
era
ge?
Continued
Your dependent
children will become qualified
beneficiaries if they lose coverage un
der the Plan
because of the following qualifying
events:
•
The parent
-employee dies;
•
The parent
-
employee’s hours of employment
are reduced;
•
The parent
-
employee’s employment ends for
any reason other than his or her gross
misconduct;
•
The parent
-employee becomes entitled t
o
Medicare benefits (Part A, Part B, or b
oth);
•
The parents become
divorced or legally
separated; or
•
The child stops being eligible for coverage
under
the Plan as a “dependent child.”
If the Plan provides retiree health
coverage,
sometimes, filing a proceeding in ban
kruptcy under
title 11 of the United States Code can be a qualifying
event. If a proceeding in a ban
kruptcy is filed with
respect to JPS
Health Network,
Human Resources and
that bankruptcy
res
ults in the l
oss of coverage
of any
retired employee covered
und
er the Plan, the retired
employee will become a qu
alified beneficiary.
The retired employ
ee’s spouse, surviving spouse, and
dependent ch
ildren will also become qualified
beneficiaries if bankruptcy results in the loss of
coverage und
er the Plan.
When is COBRA continuation cover
age
av
ailabl
e?
The Plan will offer COBRA continuation coverage to
qualified beneficiaries
only after the
Plan Administrator has
been notified that a qualify
ing
event has occurred.
The
employer must notify the Plan Administrator of the
following qualifying ev
ents:
•
The end of employment or reduction of hours of
employment;
•
Death of the employee;
•
If the Plan provides retiree health
coverage,
commencement
of a proceeding i
n bankruptcy with
respect to the
employer; or
•
The employee’s becoming
entitled to
Medicare
benefits (under Part A, Part B, or bo
th).
For all qualifying events (divorce or legal separation of the
employee and spouse or a dependent
child’s losing
eligibility for coverage as a dependent child), you must
notify the Plan Administrator in writing within 30 day
s. You
must provide this written noti
ce to
JPS Health Network,
Human Resources at 1500
S. Main
Street Fort
Worth, TX
76104.
How is COBRA continuation covera
ge
provided?
Once the Plan
Administrator receive
s
notice that a
qualifying event has occurred, COBRA
continuat
ion
coverage will be offered to each of th
e qualified
beneficiaries. Each qualified beneficiary will have an
independent right to
elect COBRA
continuat
ion coverage.
Covered employees may elect
COBRA
continuation
coverage on behalf of their spouses, an
d parents may elect
COBRA continuat
ion coverage on behalf of their children.
COBRA continuat
ion coverage is a temporary continu
ation
of coverage that
generally lasts for 18 months due to
employment termination or reduction of hours of work.
Certain quali
fying
events, or a second quali
fying ev
ent
during the initia
l period of cove
rage, may
permit a
beneficiary to receive a maximum
of 36 months of
coverage. There
are also ways in which this 18-month
period of COBRA continuat
ion coverage can be extended
.
Disability ext
ensi
on of 18
-month period of
COBRA continuation cove
rag
e
If you or anyone in your family covere
d
under the Plan
is
determined b
y the Social Security Administration
(SSA) to
be disabled and you timely notify the Plan Administrator
in
writing
, you
and your covered dependents
may be entitled
to receive up to an add
itional 11 months of COBRA
continuation coverage
,
for a total maximum
of 29 months.
The disability would have to have started at some time
before the 60
th
day
of COBRA continuation coverage an
d
must last at least until the end of the 18
-month
period of
COBRA continuat
ion coverage.
In order for this disability extension to apply, you must
timely notify the Plan Administrator in writing of the SSA
disability determination before the end of the
18 months of
continuation
cove
rage an
d within 60 days after the later o
f
(i) the date of the initial qualifying event; (ii) the date on
which coverage would
be lost because of the initial
qualifying event; or (iii) the date of the SSA disability
determination.
This notice must be mailed to JPS
Health Network,
Human Resources at 1500
S. Main
Street Fort Worth
, TX
76104.
Oral notice, in
cluding notice by telephone, is not
acceptable. The written
notice must in
clude the name
and address of the employee covered
under the p
lan; the
name of the disabled qualified beneficiary; the date that
the qualified beneficiary became disabled; and the date
that the SSA made
its determination of disability. Your
notice must also include a copy of the SSA
disability
determination. If these pro
cedures are not followed or if
written notice is not provided to
the Plan Administrator
within the required
time period
, there will be no disability
extension of COBRA con
tinuation coverage. You must also
notify the Plan Adm
inistrator within 30 days of any
revocation of Social Security disability
benefits
.
Second qualifying event e
xtension of 18
-month
period of continuation covera
ge
If your family experie
nces
another qu
alifying eve
nt du
ring
the 18 months
of COBRA continuat
ion coverage, the
spouse and dependent ch
ildren in your family can get up
to 18 ad
ditional months of COBRA continuation coverage,
for a maximum of 36 months, if the
Plan is properly
notified about the second qu
alifying eve
nt. This extension
may be available to the spouse and any dependent
children getting
COBRA continu
ation coverage if the
employee or former employee
dies; becomes entitled
to
Medicare benefits (under Part A, Part B, or both); ge
ts
divorced or legally separated; or if the dependent
child
stops being eligible und
er the Plan as a dependent child.
This extension is only available if the second qualifying
event would have caused the spou
se or dependent ch
ild
to lose coverage und
er the Plan had the first qualifying
event not occurred.
Are there
other coverag
e options
besides
COBRA Continuation Cover
age?
Yes. Instead of enrolling in COBRA con
tinuation coverage,
there may be oth
er coverage optio
ns for you and your
family through the Health In
surance Marketplace,
Medicaid, Children’s Health Insurance Program (CHIP),
or
other group health plan coverage options (such as a
spouse’s plan) through what is called a “special
enrollment period.”
Some of these options may cost less
than COBRA continu
ation coverage. You can learn more
about many of these option
s at www.healthcare.gov.
Can I enroll in Medicare instead
of
COBRA
continuation cover
age a
fter m
y group
health
plan cover
age
ends?
In general, if you don’t enroll in Medicare Part A or B
when you are first eligible because yo
u are still employed,
after the Medicare initial
e
nrollment period
, you have an
8-month special enrollment period
to sign up for
Medicare Part A or B, beginning on the earlier of
•
T
he month a
fter your employment ends; or
•
T
he month a
fter group health plan coverage
based on
current employment
ends.
(see).
https://www.medicare.go
v/sign
-
up
-change-
plans/how-
do
-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-
up
-
periods
Certain services at
an in-network hospital or
ambulatory surgical center:
When you
get services
from an in-network hospital
or
ambulatory surgical
center, certain
providers there may b
e out
-
of
-network.
In these cases, the most tho
se providers can bill you is
your plan’s in
-network cost-sharing amount. This
applies to emergency
medicine, anesthesia, path
ology,
radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon,
hospitalist, or intensivist services
.
These providers can’t
balance bill you and may not ask you to give up your
protections not to
be balance billed
.
If you get other typ
es of serv
ices
at these in
-network
facilities, out-
of
-network providers
can’t balance
bill
you, unless you give written consent an
d give up your
protections.
You’re never required to
give up you
r protections from
balance billing. You also
aren’t
required to get out
-
of
-
network care. You can choo
se a provider or facility in
your plan’s network., coinsurance and/or deductible.
When balance billi
ng isn’t
allowed, you also
hav
e th
ese protections:
•
Y
ou’re only
res
ponsible for paying your share of the
cost (like the copayments, coinsurance, a
nd
deductible that you would pay if the provider or
facility was in-network). Your health plan will pay
any additional costs to out-
of
-network providers
and facilities directly.
Generally, your health plan must:
•
C
over emergency services withou
t requiring you to
get approval for services in advance (also known as
“prior authorizatio
n”).
•
Cov
er emergency
services b
y out-
of
-network
providers.
•
Bas
e what you
owe the provider or facility (cost-
sharing) on what it would pay an in-network
provider or facility and show that amount in your
explanation of benefits.
•
Count any amount you pay for eme
rgency
services
or out-
of
-network services
toward your in
-network
deductible and out
-
of
-pocket limit.
If you think you’ve been wrongly billed, contact th
e No
Surprises Helpdesk, operated by the U.S. Department
of Health and Human Services, at 1.800.985.3
059.
Hospital Indemnity Policy Det
ails:
This is a fixed indemnity policy, NOT health insurance
This fixed indemnity policy may pay you a limited dollar
amount if you're sick or hospitalized. You're still
responsible for paying the cost of your care.
•
T
he payment y
ou get isn't based on the size of y
our
medical bill.
•
T
here might b
e a limit on how much this policy will
pay each year.
•
T
his policy isn't a substitute for comprehensive
health insurance.
•
Since this policy isn't health insurance, it doesn't
have to include most Federal con
sumer protections
that apply to health insurance
If
you don’t enroll in Medicare and elect COBRA
continuation
cove
rage in
stead, you may have to pay a Part
B late enrollment penalty and you may have a gap
in
coverage if you decide you
want Part B later. If you elect
COBRA continuat
ion coverage and later enroll in Medicare
Part A or B before the COBRA
continu
ation coverage ends,
the Plan may terminate y
our continuation coverage.
However, if Medicare Part A or B is effective on o
r before
the date of the COBRA election,
COBRA coverage
may not
be discontinued on accoun
t of Medicare entitlement, even
if you enroll in the other part of Medicare after the
date of
the election of COBRA
coverage.
If you are enrolled in both COBRA contin
uation coverage
and Medicare, Medicare will generally pay first (primary
payer) and COBRA con
tinuation coverage will pay second.
Certain plan
s m
ay pay as if secondary to Medicare, even if
you are not enrolled in Medicare.
For more information visit
https://www.medicare.gov/me
dicare-and
-you.
Y
our Rights and Protections Ag
ainst Surprise
Medical Bills
When you get emergency
care o
r are treated by
an out
-
of
-
network provider at an in
-network hospital or ambulatory
surgical center, you
are protected
from balance billing. In
these cases, you shouldn’
t be charged more than your
plan’s copayments, coinsurance and
/or deductible.
What is “balance billing
”
(sometimes called
“surprise billing
”)?
When you see a doctor or other health care provider, you
may owe certain out-
of
-pocket costs, like a copayment,
coinsurance, or deductib
le. You may have additional costs
or have to pay
the entire bill if you se
e a provider or visit a
health care facility that isn’t in your health plan’s network.
“Out
-
of
-
network”
means providers
and facilities
that
haven’t
signed a contract with
your health
plan to
provide
services. Out
-
of
-network
providers
may be
allowed
to bill you for
the difference
between
what you
r
plan
pays
and the full
amount charged
for a service. This
is called “bal
ance
billing.”
This amount
is
likely more
than in
-network
costs for the same s
ervice and
might
not count
toward your
plan’s deductible
or annual o
ut
-
of
-pocket limit
.
“Surprise
billing”
is an un
expected
balance bill. This ca
n
happen when
you can’t cont
rol who is involved
in your
care
—
like
when you have
an emergency
or when you
schedule a vis
it at
an in- network
facility but
are
unexpectedly
treated by an
out-
of
-network
provider.
Surprise
medical
bills could
cost thousands of
dollars
depending
on the proc
edure
or service.
Y
ou’re
protected
from balance billing
for:
Emergency services: If y
ou have an emergency medical
condition and get emergency
services
from an out-
of
-
network provider or facility, the most they can
bill you is
your plan’s in
-network cost-sharing amount (such as
copayments, coinsurance, and deductibles). You can’t be
balance billed for these emergency
services. This includ
es
services you may get after yo
u’re in stable condition, unless
you give written consent an
d give up your protections
not
to be balanced billed for these post
-stabilization services
.
P
aper Reduction Act St
ate
ment
According to the Pap
erwork Reduction Act of 1995
(Pub.
L. 104-13)
(PRA), no persons are required to respond t
o a
collection of information unless such collection displays a
valid Office of Management and Budget
(OMB) control
number. The Department
notes th
at a Federal agency
cannot conduct or sponsor a collection of in
formation
unless it is approved by OMB under the PRA, and
displays
a currently valid OMB control number, and the public is
not required to respond to a
collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number.
See 44
U.S.C. 3507.
Also, notwithstand
ing any other
provisions of law, no person shall be subject to penalty
for failing to comply with a collection of information if the
collection of information does not display a currently
valid OMB control number. See
44 U.S.C.
3512.
The public reporting b
urden for this collection of
information is estimated to average app
roximately seven
minutes per respondent. In
terested par
ties are
encouraged to send
comments regardin
g the bu
rden
estimate or any other aspect
of this collection of
information, including suggestions for reducing th
is
burden, to the U.S. Department of Labor, Employee
Benefits Security Admini
stration, Office of Policy and
Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200
Constitution Avenue, N.W., Ro
om N-5718,
Washingto
n,
DC 20210
or email ebsa.opr@d
ol.gov and reference th
e
OMB Control Number
1210-0137.
Genetic Inf
ormation Nondiscrimination Act
(GINA)
Gina prohibits group health plans from discriminating
on
the basis of genetic information
. Genetic information is:
1.
Information
about an individual’s genetic tests;
2.
Genetic tests
of an individual’s family m
embers; an
d
3.
The man
ifestation of a disease
or disorder of an
individual’s f
amily mem
bers.
The group h
ealth plan may collect genetic information
after initial enrollment, it may not d
o so in connection
with the annual renewal process. The grou
p health plan
may not adjust premiums or increase con
tributions based
on genetic information
, nor request or require genetic
testing or use genetic
information for underwriting
purposes.
Health Insur
ance
Mark
etplace
Cover
age Options and
Y
our
Health
Cover
age
P
art A: Gener
al Information
Even if you are offered health coverage
through you
r
employment, you
may have other coverage op
tions
through the Health
Insurance Marketplace. To assist you
as you evaluate options for you and your family, this
notice provides some basic information about the
Health Insurance Marketplace and health co
verage
offered through your employment
.
What is the Health Insurance
Mark
etplace?
You may quali
fy to save money an
d lower your month
ly
premium and other out
-
of
-pocket costs, but only if your
employer does not offer coverage,
or offers coverage
that is not considered affordable for you and doesn’t
meet certain minimum
value standards (discussed
below). The savings that you're eligible for depends on
your household income. You may also be eligible for a
tax credit th
at lowers your costs.
Does Employment-Based Health Cover
age
Affect
Eligibi
lity for Premium Sa
vings through
the Mark
etplace?
Yes. If you have an offer of health coverage from your
employer that is considered affordable for you and
meets certain minimum
value standards, you will not be
eligible for a tax credit, or advance pay
ment of the tax
credit, for your Marketplace coverage
and may wish to
enroll in your employment-based
health plan. However,
you may be eligible for a tax credit, and advance
payments of the credit that l
owers your monthly
premium, or a reduction in
certain cost-sharing, if y
our
employer does not offer coverage
to you at all or does
not offer coverage that
is considered affordable for you
or meet minimum value stand
ards. If your share of the
premium cost of all plans offered to you through your
employment is more th
an 9.12%1
of your annual
household income, or if the coverage
through your
employment does not meet
the "minimum
value"
standard set by the Affordable Care Act, y
ou may be
eligible for a tax credit, and
advance payment of the
credit, if you do not enroll in the employment
-based
health coverage. For family members
of the employee,
coverage is considered
affordable if the employee’s cost
of premiums for the lowest-cost p
lan that would cover
all family mem
bers do
es not exceed 9.12%
of the
employee’s household income
.
Note: If you purchase a health plan
through the
Marketplace instead of accepting health
coverage
offered through your employment,
then you may lose
access to whatever th
e employer contrib
utes to the
employment-based coverage.
Also, this employer
contribution -as well as your e
mploy
ee contribution to
employment-based coverage-
is generally excluded
from
income for federal and state income ta
x p
urposes.
Notices and R
ef
erences
Please review
the following notices to learn more
about your rights.
Your payments for coverage
through t
he Marketplace
are made on an after-tax basis. In additi
on, note that if
the health coverage
offered through you
r employment
does not meet the
affordability or minimum value
standards, but you accept that
coverage anyway,
you
will not be eligible for a tax credit. You shou
ld consider
all of these factors in determining whether
to purchase
a health plan through the Marketplace.
When Can I Enroll
in Health Insu
rance
Cover
age through the Mark
etplace?
You can enroll in a Marketplace health insurance p
lan
during the ann
ual Marketplace Open Enrollment Period.
Open Enrollment varies but generally starts Novem
ber
1
and continues through
at least December 15.
Outside the an
nual Open Enrollment Period, you can
sign up for health insurance if you qualify for a Special
Enrollment Period. In general, you
qualify for
a Special
Enrollment Period if you’ve had certain qu
alifying life
events, such as getting married,
having a baby
, adopting
a child, or losing eligibility for other health coverage.
Depending on you
r Special Enrollment Period type, you
may have 60 day
s before or 60 days following the
qualifying life eve
nt to en
roll in a Marketplace plan.
There is also a Marketplace Special Enrollment Period
for individuals and their families who lose eligibility for
Medicaid or Children’s Health Insurance Pro
gram (CHIP)
coverage on or after March 31,
2023,
throu
gh July 31,
2024. Since th
e onset of the nationwide COVID-
19
public health emergency,
state Medicaid and CHIP
agencies generally h
ave not terminated the
enrollment
of any Medicaid or CHIP beneficiary who was enrolled
on or after March 18, 2020,
th
rough March 31,
2023.
As
state Medicaid and CHIP agencies resume
regular
eligibility and enrollment practices, many in
dividuals
may no longer be eligible for Medicaid or CHIP
coverage
starting as early as March 31, 2023.
The
U.S.
Department of Health and Human
Services is offering a
temporary Marketplace Special En
rollment period to
allow these individuals to enroll in Marketplace
coverage.
If you have questions about enrolling in your employer
plan, contact the Department of Labor at
www.askebsa.dol.gov or call 1-
866
-
444
-EBSA
(3272).
When Can I Enroll
in Health Insu
rance
Cover
age through the Mark
etplace?
Continued
To see if any other states have added a premium
assistance program since Januar
y 31, 2019,
or for more
information on special enrollment rights, conta
ct either:
U.S. Department of Labo
r
Employee Benefits Security
Administration
www.dol.gov/agencies/ebsa
1.866.444.
E
BSA (3272)
U.S Department
of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
www.cms.hhs.gov
1.877.267.2323,
menu Option 4, E
xt. 61565
Marketplace-eligible individuals who live in states
served by HealthCare.gov an
d either-
submit a new
application or update an existing app
lication on
HealthCare.gov between March 31,
2023
and July 31,
2024, an
d attest to a termination d
ate of Medicaid or
CHIP coverage within
the same time
period, are eligible
for a 60-day Special Enrollment Period. That means
that
if you lose Medicaid or CHIP coverage between
March
31, 2023,
and July 31,
2024,
you may be abl
e to enroll in
Marketplace coverage within
60 days of when you lost
Medicaid or CHIP coverage. In
addition, if you or your
family members
are enrolled in Medicaid or CHIP
coverage, it is important to make
sure that your contact
information is up to date to make sure you get
any
information about changes to you
r eligibility.
To learn more, visit HealthCare.gov o
r call the
Marketplace Call Center at 1
-
800
-
318
-2596.
TTY
users
can call 1-
855
-
889
-4325.
What about Alternativ
es
to Mark
etplace
Health Insurance Cov
erage?
If you or your family are eligible for coverage
in an
employment-based health
plan (such as an employer-
sponsored health plan), you or your family may also be
eligible for a Special Enrollment Period to enroll
in that
health plan in certain circumstances, in
cluding if you or
your dependents were enrol
led in Medicaid or CHIP
coverage and
lost that coverage. Generally, you have 60
days after the loss of Medicaid or CHIP coverage to
enroll in an employment-based health
plan, but if you
and your family lost eligibility for Medicaid or CHIP
coverage between
March 31,
2023
an
d July 10, 2023,
you can request this special enrollme
nt in the
employment-based health
plan through September
8,
2023. Con
firm the deadline with
your employer or your
employment-based health
plan.
Alternatively, you can enroll in Medicaid or CHIP
coverage at an
y time by filling out an application
through the Marketp
lace or applying directly through
your state Medicaid agency.
Visit https://www.healthcare.gov/medicaid-
chip/getting-medicaid-chip/
for more details.
How can I get more inf
ormation?
For more in
formation abo
ut your coverage
offered
through your employment, please check your health
plan’s summary plan description. The Marketplace can
help you evaluate your coverage op
tions, including your
eligibility for coverage through
the Marketplace and its
cost. Please visit HealthCare.gov for more information
,
including an online application for health insurance
coverage and
contact information for a Health Insurance
Marketplace in your area.
P
art B: Informa
ti
on About Health Covera
ge
Offere
d by
Y
our Employer
This section contains information about any health
coverage offered by
your employer. If you decide to
complete an
application for coverage
i
n the
Marketplace, you will be as
ked to provide this
information. This information is numbered to
correspond to the Marketp
lace application.
1.
Employer N
ame
:
JPS Health Network
2.
Employer Id
entification N
umb
er(EIN):
75
-
6000439
3.
Employer Ad
dress:
1500 S. Main
Street
4.
Employer Ph
one Num
ber:
(817)702
-
1030
5.
City:
Fort Worth
6.
State:
Texas
7.
ZIP Code
:
76104
8.
Who can
we contact about employee health
coverage at this
job?:
hrtotalreward
s@jpshealth.o
rg
P
art B: Information About Health Co
ver
age
Offere
d by
Y
our Employer Continued
Here is some basic information abou
t health coverage
offered by this employer:
• As your employer, we offer a health plan
to:
Some employees. Eligible
employees
are:
Full time and Part Time Benefit
Eligible
• With respect to
dependents:
We do offer coverage. Eligib
le dependents
are:
your legal spouse and natural,
adopted, or
stepchildren u
p to age 26
If checked, this coverage meets the
minimum value standard,
and the cost of
this coverage to you is intended to
be
affordable, based on employee wages.
Even if your employer intends your coverage
to be
affordable, you may still be eligible for a premium
discount through the Marketp
lace. The Marketplace will
use your household income, along with oth
er factors, to
determine whether
you may be eligible for a premium
discount. If, for example, your wages vary from week to
week (perhaps you are an hourly
em
ployee or yo
u work
on a commission basis), if you are newly employed mid-
year, or if you have other income losses, you may still
qualify for a premium discount.
If you decide to shop for cove
rage in the Marketplace,
HealthCare.gov will guide you
through the process.
Here's the
employer information you'll enter when
you
visit HealthCare.gov to find out if you can get a tax
credit to lower you
r monthly premiums
Medicare
Pa
rt D Creditable Cov
erage Notice
Important Notice from JPS Hea
lth Network,
Human Resources About y
ou
r Prescription
Drug Coverag
e and
Medicare
Please read this notice carefully and
kee
p it where
you
can find it. This notice has information about your
current prescription
drug coverage
offered by the HSA
and EPO plan through JPS
Health Network, Hu
man
Resources
and
about your options under Medicare’s
prescription drug coverage.
This information can help
you decide whether
or not y
ou want to join a Medicare
drug plan. If you are considering joining, you should
compare your current coverage,
includ
ing which drugs
are covered at what cost, with t
he coverage an
d costs of
the plans offering Medicare prescription dru
g coverage
in your area. Information about where you can get h
elp
to make decisions about your prescription dru
g
coverage is at the end
of this notice.
There are
two important things you need to
know about your current cov
era
ge
and
Medicare
’
s prescription drug cover
age:
Medicare prescription d
rug coverage b
ecame available
in 2006 to
eve
ryone
with Medicare. You can get this
coverage if you join a Medicare Prescription Drug Plan
or join a Medicare Advantage Plan (like an HMO or PPO)
that offers prescription drug coverage.
All Medicare
drug plans provide at least a standard level of coverage
set by Medicare. Some
plans may also offe
r more
coverage for a higher month
ly premium.
JPS Health Network, H
uman Resources has determined
that the prescription d
rug coverage
offered by the HSA
and EPO plan is, on average for all plan participants,
expected to
pay out as much as standard Medicare
prescription drug coverage
pays and is therefore
considered Creditable Coverage.
Because
your existing
coverage is Creditable
Coverage, you
can keep this
coverage and
not pay a higher premium (a penalty) if
you later decide to join a Medicare dru
g plan.
What Happens T
o Y
our Current Cov
era
ge If
Y
ou Decide to Join
A Medicare Drug Plan?
If you decide to join a Medicare drug plan,
your current
coverage throu
gh JPS H
ealth Network, Human
Resources will be affected. You can keep th
is coverage if
you elect Part D, and this plan will coordinate with Part
D coverage.
If you decide to join a Medicare drug plan and
drop your
current grou
p health coverage th
rough JPS H
ealth
Network, Human Resources, b
e aware that you and your
dependents will not be abl
e to get this coverage b
ack. If
you are able to get this coverage back, reentry into the
plan is subject to the und
erlying terms of the Plan.
When Will Y
ou
Pa
y A Higher Premium
(P
enalty) T
o Join A Medicare Drug Plan?
You should also know that if you drop or lose your
current grou
p health coverage th
rough
JPS Health
Network, Human Resources
and don’t join a Medicare
drug plan within 63 con
tinuous days after your current
coverage ends, you
may pay a higher premium (a
penalty) to join a Medicare drug plan later.
If you go 63 contin
uous days or longer without
creditable prescription drug co
verage, you
r monthly
premium may go up
by at least 1% of the Medicare base
beneficiary premium per month for every month that
you did not have that coverage.
For example, if you go
nineteen months witho
ut creditable coverage,
your
premium may consistently be a
t least 19% higher th
an
the Medicare base beneficiary premium.
You may have
to pay this higher premium (a penalt
y) as long as you
have Medicare prescription dru
g coverage. In
addition,
you may have to wait until the following October to j
oin.
For More In
formation About This Notice Or
Y
our Current Pre
scription
Drug Cover
age.
Contact the
Plan Administrator listed below for further
information.
NOTE:
You’ll get
this notice each year or if the creditable
coverage status of this plan through JPS Health
Network, Human Resources
changes. You may
request a
copy of this notice at any time.
For More Inf
or
mation About Y
our Option
s
Under Medicare Pre
scription
Drug Cover
age.
More detailed information about Medicare plan
s that
offer prescription drug coverage
is in the “Medicare &
You” handbook. Y
ou’ll get a copy of the handbook in the
mail every year from Medicare. You may also be
contacted directly b
y Medicare drug plan
s.
For more information abou
t Medicare prescription drug
coverage:
•
Vis
i
t www.medicare.gov
•
Call your State Health Insurance Assistance Program
(see the inside back cover of your copy of the
“Medicare & You” handb
ook for their tele
phone
number) for personalized help
•
Call 1-
800
-MEDICARE
(1-
800
-
633
-4227).
TTY
users
should call 1-
877
-
486
-2048.
If you have limited income and
resources, extra help
paying for Medicare prescription drug co
verage is
available. For information about this extra help, visit
Social Security on the web a
t www.socialsecurity.gov
, or
call them at 1-
800
-
772
-1213
(TTY 1-
800
-
325
-077
8).
Remember: Keep
this Creditable Coverage
notice. If you
decide to join one of the Medicare dru
g plans, you may
be required to provide a cop
y of this notice when you
join to show whether or not
you have maintained
creditable coverage, an
d therefore,
whether or
not you
are record to pay a higher p
remium (a penalty).
For purposes of this notice, the Plan
Administrator is:
JPS Health Network, H
uman Resources
817
-
702
-1030
W
ellness Program
Disclosure
Your health plan is committed to helpin
g you achieve
your best health. Rewards for participatin
g in a we
llness
program are availab
le to all e
mployees. If you think you
might be un
able to meet a standard for a reward under
this wellness program, you might q
ualify f
or an
opportunity
to earn the same reward by different
means. Contact us at 817-
702
-103
0
and
we will work
with you (and, if you wis
h, with your doctor) t
o find a
wellness program with the same
reward that is right for
you in light of your health status.
Newborns’
And Mothers’ Hea
l
th Protection
Act (NMHP
A) Notice
Group health plans and health insurance issuers
generally may not, under Federal
law, restrict benefits
for any hospital length of stay in connection with
childbirth for the mother
or newborn child to less than
48 hours following a vaginal delivery, or less than 96
hours following a cesarean section. However, Federal
law generally does not prohibit the mother’s
or
newborn’s attending p
rovider, after consulting with the
mother, from discharging th
e mother or her n
ewborn
earlier than 48 h
ours (or 96 hours as applicable). In any
case, plans and issuers may not, under Federal law,
require that a provider o
btain authorization from the
plan or the insurance iss
uer for prescribing a length of
stay not in excess of 48
hours (or 96 hours).
W
omen’
s
Health and Cancer Rights
Enrollment/
Annual Notice
If you have had or are going to have a mastectomy, y
ou
may be entitled to certain b
enefits under the Wo
men’s
Health and Cancer Righ
ts Act of 1998
(WHCRA). For
individuals receiv
ing
mastectomy-related
benefits,
coverage will be provided in a manner determined
in
consultation with the attend
ing physician and the
patient, for:
•
All
stages o
f reconstruction o
f the breast on which
the mastectomy
was performed;
•
Surge
ry an
d reconstruction of the other
breast to
produce a symmetrical ap
pearance;
•
Pros
th
eses; and
•
T
reatment of p
hysical complications of the
mastectomy, includin
g lymphedema.
These benefits will be provided subject to
the same
deductibles and coinsurance app
licable to other medical
and surgical benefits provided under this plan
. If you
would like more information on WHCRA benefits, call
your plan administrator as identified at the end of these
notices.
Do you know that your plan, as required by the
Women’s Health and Cancer Righ
ts Act of 1998,
provides benefits for mastectomy-related
services
including all stages of reconstruction and
surgery to
achieve symmetry between the breasts, prostheses, and
complications resulting from a mastectomy,
including
lymphedema? Call your plan
administrator at 817-
702
-
1030
for more information
.
For purposes of this notice, the p
lan administrator is:
JPS Health Network, H
uman Resources
817
-
702
-1030
USERRA Continuation
Your right to contin
ued participation in a group health
plan during leaves of absence for active military duty is
protected by
the Uniformed Services
Employment and
Reemployment Rights Act (USERRA). Accordingly,
if you
are absent from work due to a period of activ
e duty in
the military for less than 31 day
s, your plan participation
will not be interrupted. If the ab
sence is for more than
31 days and not more than
12 weeks, you may contin
ue
to maintain your coverage under a
group health plan
by
paying premiums in the mann
er specified by the Plan
Sponsor.
If you do not elect to continu
e to participate in a group
health plan during an absence for military duty that is
more than 31 d
ays, or if you revoke a prior election to
continue to participate for up t
o 12 weeks after you
r
military leave began, you and your covered family
members will have the op
portunity
to
elect COBRA
continuation
cove
rage u
nder a group health plan
for up
to the 24-month period that begins on the first day of
your leave of absence. You must pay the premiums
for
continuation
cove
rage with a
fter-tax funds, subject to
the rules that are set ou
t in the applicable Plan features.
USERRA continuation
cove
rage is considered alt
ernative
coverage for purp
oses of COBRA. Therefore, if you elect
USERRA continuation
cove
rage, COBRA
coverage will
generally not be available.
HIP
AA Pri
vacy
Notice
This notice describes ho
w medical information about you
may be used and disclosed and how you can access this
information.
Please review it c
arefully.
Date: October 19,
2015
Name of Entity: JPS Health N
etwork, Human Resources
Address: 1500
S. Main Street,
Fort Worth, TX
76104
Phone:
817
-
702
-1030
Special Enrollment Notice
If you are declining enrollment for yourself or your
dependents (includ
ing your spouse) because of other
health insurance or group health plan coverage
,
you may
be able to enroll yourself and your dependents in this plan
if you or your dependents lose eligibility for that other
coverage (or if the employer stop
s contributing to
ward
your or your dependents’ other coverage).
However, y
ou
must request enrol
lment within 31 day
s after your or your
dependents’ oth
er coverage ends (or after th
e employer
stops contributing toward th
e other coverage).
In addition, if you have a new dependent
as a result of
marriage, birth,
adoption, or placement for adoption, you
may be able to enroll yourself and your dependents.
However, you must request
enrollment within 30
days
after the marriage, birth
, adoption, or placement for
adoption.
Finally, if you or an eligible dependent has coverage u
nder
a state Medicaid or child health insurance program
and
that coverage is terminated
due to a loss of eligibility, or if
you or an eligible dependent b
ecome eligible for state
premium assistance under one of these p
rograms, you may
be able to enroll yourself and your eligible family members
in the Plan. However, you must request enro
llment no later
than 60 day
s after the date the state Medicaid o
r child
health insurance program coverage
is terminated
or the
date you or an eligible dependent is determined
to b
e
eligible for state premium assistance.
To request special enrollment o
r obtain more information,
contact the plan
administrator listed below:
JPS Health Network, Human Resources
817
-
702
-1030
Ment
al Health Parity Act
(1996
)
(MHP
A) and Mental Health
P
arity & Addiction Equity Act (2008)
(MHP
AEA):
JPS Health Network medical
plan complies with
the Mental Health Parity Act of 1996
(“MHPA”). Pursuant
to such compliance, the a
nnual and lifetime limits on
Mental Health Benefits, if any, will not be less than the
annual and lifetime plan limits on other types of medical
and surgical services (if any limits apply). T
he plan
does
utilize cost containment method
s, applicab
le f
or Mental
Health Benefits, including cost-sharing, limits on the
number of visits or days of coverage
,
and other terms
and
conditions that relate to the
amount, duration,
and scope
of Mental Health Benefits.
Medicaid
and the Children’
s Health Insurance
Progr
am (CHIP)
If you are eligible for health coverage from your
employer but are unab
le to afford the premiums, some
states have premium assistance pro
grams that can help
pay for coverage. These states u
se funds from
their Medicaid or CHIP programs
to help people who are
eligible for employer-sponsored health coverage,
but
need assistance in paying their health premiums.
If you or your dependents are already enrolled in
Medicaid or CHIP and you live in Texas, you can contact
your state Medicaid or CHIP office
to
find out if premium
assistance is available.
If you or your dependents are NOT
currently enrolled in
Medicaid or CHIP and you think you or any of your
dependents might
be eligible for
either of these
programs, you
can contact your state Medicaid or CHIP
office or dial 1-
877
-KIDS N
OW or visit insurekidsnow.gov
to find out how to apply. If you qualify, you can
ask the
state if it has a program that might h
elp you pay the
premiums for an employer-sponsored
plan.
Once it is determined that you or your dependents are
eligible for premium assistance under Medicaid
or CHIP,
your employer’s health plan is required to p
ermit you
and your dependents to
enroll in the plan as lon
g as you
and your dependents are eligible, b
ut not already
enrolled in the employer’s plan
. This is called a “special
enrollment” opportu
nity, and you must request coverage
within 60 days of being
determined eligible for p
remium assistance.
Texas
–
Medicaid Website: geth
ipptexas.com
Phone
:
1-
800
-
440
-0493
Genera
l Notice of COBRA Continuation
Cover
age Rights
You’re getting this notice because you
re
cently gained
coverage und
er a group health plan (the Plan). This
notice has important information abou
t your right to
COBRA continuat
ion coverage, which is a temporary
extension of coverage
under the Plan
. This notice
explains COBRA contin
uation coverage, when it may
become availab
le to you and your
family, and what you
need to do to protect
your right to get
it.
When you
become eligible for COBRA,
you may also become eligible
for other coverage op
tions that may cost less than
COBRA continuat
ion coverage.
The right to COBRA
continuat
ion coverage was created
by a federal law, the Consolidated Omnibus Budget
Reconciliation Act of 1985
(COBRA). COBRA contin
uation
coverage can b
ecome available to you and other
members
of your family whe
n group health coverage
would otherwise end. For more information
about your
rights and obligations under the Plan
and under federal
law, you should review the Plan’s Summary Plan
Description or contact th
e Plan Administrator.
You may have other option
s available
to you when you
lose group health coverage. For
example,
you may be
eligible to buy an individual plan through the Health
Insurance Marketplace. By enrollin
g in coverage throu
gh
the Marketplace, you may qualify for lower costs on your
monthly premiums and lower out
-
of
-pocket costs.
Additionally, you may qualify f
or a 30-day special
enrollment period for anoth
er group health plan
for
which you are eligible (such as a spouse’s plan), even if
that plan generally does not accept late enrollees
.
What is COBRA continuation cov
era
ge?
COBRA continuat
ion coverage is a continuati
on of
Plan
coverage when it woul
d otherwise end because of a
life event. This is also called a “qualifying e
vent.”
Specific qualifying events are listed later in this notice.
After a qualifying event, COBRA continu
ation coverage
must be offered to each person who is a
“qualified
beneficiary.” You, your spouse, and your dependent
children could become
qualified beneficiaries if
coverage under the Plan is lost because of the
qualifying event. Under the Plan
, qualified benefici
aries
who elect COBRA con
tinuation coverage must
pay for
COBRA continuat
ion coverage.
If you’re an employee, you’ll become a qualified
beneficiary if you lose your coverage under the Plan
because of the following qualifying events:
•
Your hours of employment are reduced,
or
•
Your employment ends for an
y reason other
than your gross misconduct.
If you’re the spouse of an employee, you’l
l become
a
qualified beneficiary if you lose
your coverage
under
the Plan because of the following qualifyin
g e
vents:
•
Your spouse dies;
•
Your spouse’s hours of employment are
reduced;
•
Your spouse’s employment ends
for any reason
other than his or her gross miscondu
ct;
•
Your spouse becomes entitled
to Medicare
benefits (under Part A, Part B, or bo
th); or
•
You become d
ivorced or legally separated from
your spouse.
What is COBRA continuation cov
era
ge?
Continued
Your dependent
children will become qualified
beneficiaries if they lose coverage un
der the Plan
because of the following qualifying
events:
•
The parent
-employee dies;
•
The parent
-
employee’s hours of employment
are reduced;
•
The parent
-
employee’s employment ends for
any reason other than his or her gross
misconduct;
•
The parent
-employee becomes entitled t
o
Medicare benefits (Part A, Part B, or b
oth);
•
The parents become
divorced or legally
separated; or
•
The child stops being eligible for coverage
under
the Plan as a “dependent child.”
If the Plan provides retiree health
coverage,
sometimes, filing a proceeding in ban
kruptcy under
title 11 of the United States Code can be a qualifying
event. If a proceeding in a ban
kruptcy is filed with
respect to JPS
Health Network,
Human Resources and
that bankruptcy
res
ults in the l
oss of coverage
of any
retired employee covered
und
er the Plan, the retired
employee will become a qu
alified beneficiary.
The retired employ
ee’s spouse, surviving spouse, and
dependent ch
ildren will also become qualified
beneficiaries if bankruptcy results in the loss of
coverage und
er the Plan.
When is COBRA continuation cover
age
av
ailabl
e?
The Plan will offer COBRA continuation coverage to
qualified beneficiaries
only after the
Plan Administrator has
been notified that a qualify
ing
event has occurred.
The
employer must notify the Plan Administrator of the
following qualifying ev
ents:
•
The end of employment or reduction of hours of
employment;
•
Death of the employee;
•
If the Plan provides retiree health
coverage,
commencement
of a proceeding i
n bankruptcy with
respect to the
employer; or
•
The employee’s becoming
entitled to
Medicare
benefits (under Part A, Part B, or bo
th).
For all qualifying events (divorce or legal separation of the
employee and spouse or a dependent
child’s losing
eligibility for coverage as a dependent child), you must
notify the Plan Administrator in writing within 30 day
s. You
must provide this written noti
ce to
JPS Health Network,
Human Resources at 1500
S. Main
Street Fort
Worth, TX
76104.
How is COBRA continuation covera
ge
provided?
Once the Plan
Administrator receive
s
notice that a
qualifying event has occurred, COBRA
continuat
ion
coverage will be offered to each of th
e qualified
beneficiaries. Each qualified beneficiary will have an
independent right to
elect COBRA
continuat
ion coverage.
Covered employees may elect
COBRA
continuation
coverage on behalf of their spouses, an
d parents may elect
COBRA continuat
ion coverage on behalf of their children.
COBRA continuat
ion coverage is a temporary continu
ation
of coverage that
generally lasts for 18 months due to
employment termination or reduction of hours of work.
Certain quali
fying
events, or a second quali
fying ev
ent
during the initia
l period of cove
rage, may
permit a
beneficiary to receive a maximum
of 36 months of
coverage. There
are also ways in which this 18-month
period of COBRA continuat
ion coverage can be extended
.
Disability ext
ensi
on of 18
-month period of
COBRA continuation cove
rag
e
If you or anyone in your family covere
d
under the Plan
is
determined b
y the Social Security Administration
(SSA) to
be disabled and you timely notify the Plan Administrator
in
writing
, you
and your covered dependents
may be entitled
to receive up to an add
itional 11 months of COBRA
continuation coverage
,
for a total maximum
of 29 months.
The disability would have to have started at some time
before the 60
th
day
of COBRA continuation coverage an
d
must last at least until the end of the 18
-month
period of
COBRA continuat
ion coverage.
In order for this disability extension to apply, you must
timely notify the Plan Administrator in writing of the SSA
disability determination before the end of the
18 months of
continuation
cove
rage an
d within 60 days after the later o
f
(i) the date of the initial qualifying event; (ii) the date on
which coverage would
be lost because of the initial
qualifying event; or (iii) the date of the SSA disability
determination.
This notice must be mailed to JPS
Health Network,
Human Resources at 1500
S. Main
Street Fort Worth
, TX
76104.
Oral notice, in
cluding notice by telephone, is not
acceptable. The written
notice must in
clude the name
and address of the employee covered
under the p
lan; the
name of the disabled qualified beneficiary; the date that
the qualified beneficiary became disabled; and the date
that the SSA made
its determination of disability. Your
notice must also include a copy of the SSA
disability
determination. If these pro
cedures are not followed or if
written notice is not provided to
the Plan Administrator
within the required
time period
, there will be no disability
extension of COBRA con
tinuation coverage. You must also
notify the Plan Adm
inistrator within 30 days of any
revocation of Social Security disability
benefits
.
Second qualifying event e
xtension of 18
-month
period of continuation covera
ge
If your family experie
nces
another qu
alifying eve
nt du
ring
the 18 months
of COBRA continuat
ion coverage, the
spouse and dependent ch
ildren in your family can get up
to 18 ad
ditional months of COBRA continuation coverage,
for a maximum of 36 months, if the
Plan is properly
notified about the second qu
alifying eve
nt. This extension
may be available to the spouse and any dependent
children getting
COBRA continu
ation coverage if the
employee or former employee
dies; becomes entitled
to
Medicare benefits (under Part A, Part B, or both); ge
ts
divorced or legally separated; or if the dependent
child
stops being eligible und
er the Plan as a dependent child.
This extension is only available if the second qualifying
event would have caused the spou
se or dependent ch
ild
to lose coverage und
er the Plan had the first qualifying
event not occurred.
Are there
other coverag
e options
besides
COBRA Continuation Cover
age?
Yes. Instead of enrolling in COBRA con
tinuation coverage,
there may be oth
er coverage optio
ns for you and your
family through the Health In
surance Marketplace,
Medicaid, Children’s Health Insurance Program (CHIP),
or
other group health plan coverage options (such as a
spouse’s plan) through what is called a “special
enrollment period.”
Some of these options may cost less
than COBRA continu
ation coverage. You can learn more
about many of these option
s at www.healthcare.gov.
Can I enroll in Medicare instead
of
COBRA
continuation cover
age a
fter m
y group
health
plan cover
age
ends?
In general, if you don’t enroll in Medicare Part A or B
when you are first eligible because yo
u are still employed,
after the Medicare initial
e
nrollment period
, you have an
8-month special enrollment period
to sign up for
Medicare Part A or B, beginning on the earlier of
•
T
he month a
fter your employment ends; or
•
T
he month a
fter group health plan coverage
based on
current employment
ends.
(see).
https://www.medicare.go
v/sign
-
up
-change-
plans/how-
do
-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-
up
-
periods
Certain services at
an in-network hospital or
ambulatory surgical center:
When you
get services
from an in-network hospital
or
ambulatory surgical
center, certain
providers there may b
e out
-
of
-network.
In these cases, the most tho
se providers can bill you is
your plan’s in
-network cost-sharing amount. This
applies to emergency
medicine, anesthesia, path
ology,
radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon,
hospitalist, or intensivist services
.
These providers can’t
balance bill you and may not ask you to give up your
protections not to
be balance billed
.
If you get other typ
es of serv
ices
at these in
-network
facilities, out-
of
-network providers
can’t balance
bill
you, unless you give written consent an
d give up your
protections.
You’re never required to
give up you
r protections from
balance billing. You also
aren’t
required to get out
-
of
-
network care. You can choo
se a provider or facility in
your plan’s network., coinsurance and/or deductible.
When balance billi
ng isn’t
allowed, you also
hav
e th
ese protections:
•
Y
ou’re only
res
ponsible for paying your share of the
cost (like the copayments, coinsurance, a
nd
deductible that you would pay if the provider or
facility was in-network). Your health plan will pay
any additional costs to out-
of
-network providers
and facilities directly.
Generally, your health plan must:
•
C
over emergency services withou
t requiring you to
get approval for services in advance (also known as
“prior authorizatio
n”).
•
Cov
er emergency
services b
y out-
of
-network
providers.
•
Bas
e what you
owe the provider or facility (cost-
sharing) on what it would pay an in-network
provider or facility and show that amount in your
explanation of benefits.
•
Count any amount you pay for eme
rgency
services
or out-
of
-network services
toward your in
-network
deductible and out
-
of
-pocket limit.
If you think you’ve been wrongly billed, contact th
e No
Surprises Helpdesk, operated by the U.S. Department
of Health and Human Services, at 1.800.985.3
059.
Hospital Indemnity Policy Det
ails:
This is a fixed indemnity policy, NOT health insurance
This fixed indemnity policy may pay you a limited dollar
amount if you're sick or hospitalized. You're still
responsible for paying the cost of your care.
•
T
he payment y
ou get isn't based on the size of y
our
medical bill.
•
T
here might b
e a limit on how much this policy will
pay each year.
•
T
his policy isn't a substitute for comprehensive
health insurance.
•
Since this policy isn't health insurance, it doesn't
have to include most Federal con
sumer protections
that apply to health insurance
If
you don’t enroll in Medicare and elect COBRA
continuation
cove
rage in
stead, you may have to pay a Part
B late enrollment penalty and you may have a gap
in
coverage if you decide you
want Part B later. If you elect
COBRA continuat
ion coverage and later enroll in Medicare
Part A or B before the COBRA
continu
ation coverage ends,
the Plan may terminate y
our continuation coverage.
However, if Medicare Part A or B is effective on o
r before
the date of the COBRA election,
COBRA coverage
may not
be discontinued on accoun
t of Medicare entitlement, even
if you enroll in the other part of Medicare after the
date of
the election of COBRA
coverage.
If you are enrolled in both COBRA contin
uation coverage
and Medicare, Medicare will generally pay first (primary
payer) and COBRA con
tinuation coverage will pay second.
Certain plan
s m
ay pay as if secondary to Medicare, even if
you are not enrolled in Medicare.
For more information visit
https://www.medicare.gov/me
dicare-and
-you.
Y
our Rights and Protections Ag
ainst Surprise
Medical Bills
When you get emergency
care o
r are treated by
an out
-
of
-
network provider at an in
-network hospital or ambulatory
surgical center, you
are protected
from balance billing. In
these cases, you shouldn’
t be charged more than your
plan’s copayments, coinsurance and
/or deductible.
What is “balance billing
”
(sometimes called
“surprise billing
”)?
When you see a doctor or other health care provider, you
may owe certain out-
of
-pocket costs, like a copayment,
coinsurance, or deductib
le. You may have additional costs
or have to pay
the entire bill if you se
e a provider or visit a
health care facility that isn’t in your health plan’s network.
“Out
-
of
-
network”
means providers
and facilities
that
haven’t
signed a contract with
your health
plan to
provide
services. Out
-
of
-network
providers
may be
allowed
to bill you for
the difference
between
what you
r
plan
pays
and the full
amount charged
for a service. This
is called “bal
ance
billing.”
This amount
is
likely more
than in
-network
costs for the same s
ervice and
might
not count
toward your
plan’s deductible
or annual o
ut
-
of
-pocket limit
.
“Surprise
billing”
is an un
expected
balance bill. This ca
n
happen when
you can’t cont
rol who is involved
in your
care
—
like
when you have
an emergency
or when you
schedule a vis
it at
an in- network
facility but
are
unexpectedly
treated by an
out-
of
-network
provider.
Surprise
medical
bills could
cost thousands of
dollars
depending
on the proc
edure
or service.
Y
ou’re
protected
from balance billing
for:
Emergency services: If y
ou have an emergency medical
condition and get emergency
services
from an out-
of
-
network provider or facility, the most they can
bill you is
your plan’s in
-network cost-sharing amount (such as
copayments, coinsurance, and deductibles). You can’t be
balance billed for these emergency
services. This includ
es
services you may get after yo
u’re in stable condition, unless
you give written consent an
d give up your protections
not
to be balanced billed for these post
-stabilization services
.
P
aper Reduction Act St
ate
ment
According to the Pap
erwork Reduction Act of 1995
(Pub.
L. 104-13)
(PRA), no persons are required to respond t
o a
collection of information unless such collection displays a
valid Office of Management and Budget
(OMB) control
number. The Department
notes th
at a Federal agency
cannot conduct or sponsor a collection of in
formation
unless it is approved by OMB under the PRA, and
displays
a currently valid OMB control number, and the public is
not required to respond to a
collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number.
See 44
U.S.C. 3507.
Also, notwithstand
ing any other
provisions of law, no person shall be subject to penalty
for failing to comply with a collection of information if the
collection of information does not display a currently
valid OMB control number. See
44 U.S.C.
3512.
The public reporting b
urden for this collection of
information is estimated to average app
roximately seven
minutes per respondent. In
terested par
ties are
encouraged to send
comments regardin
g the bu
rden
estimate or any other aspect
of this collection of
information, including suggestions for reducing th
is
burden, to the U.S. Department of Labor, Employee
Benefits Security Admini
stration, Office of Policy and
Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200
Constitution Avenue, N.W., Ro
om N-5718,
Washingto
n,
DC 20210
or email ebsa.opr@d
ol.gov and reference th
e
OMB Control Number
1210-0137.
Genetic Inf
ormation Nondiscrimination Act
(GINA)
Gina prohibits group health plans from discriminating
on
the basis of genetic information
. Genetic information is:
1.
Information
about an individual’s genetic tests;
2.
Genetic tests
of an individual’s family m
embers; an
d
3.
The man
ifestation of a disease
or disorder of an
individual’s f
amily mem
bers.
The group h
ealth plan may collect genetic information
after initial enrollment, it may not d
o so in connection
with the annual renewal process. The grou
p health plan
may not adjust premiums or increase con
tributions based
on genetic information
, nor request or require genetic
testing or use genetic
information for underwriting
purposes.
